E-Mail adres *
Voornaam
Voorletters *
Voorvoegsel
Achternaam *
Geslacht * Man Vrouw
Straatnaam *
Huisnummer *
Postcode *
Telefoonnummer *
Woonplaats *
Land
Specificeer adres * Praktijk Privé
Geboortedatum (dd-MM-yyyy)
Nummer huisartsenregistratie (BIG nummer) *
Mobiel nummer
Giro-/banknummer
Huidige functie
Instelling/organisatie
Aangesloten bij SBOH Ja Nee
Praktiserend huisarts-lid: klasse inkomen (= winst uit onderneming) Cat. A: t/m € 9.075,-Cat. B: € 9.076,- tot € 19.149,-Cat. C: € 19.150,- tot € 33.897,-Cat. D: € 33.898,- tot € 48.872,-Cat. E: € 48.873,- en hoger Cat. A: € 235,- Cat. B: € 305,- Cat. C: € 445,- Cat. D: € 580,- Cat. E: € 715,-
Contributie per jaar: Huisarts-partner-lid Hierbij geldt dat het inkomen van het huisarts-partner-lid lager is dan het inkomen van het huisarts-lid. Contributie per jaar: € 140,-
Aios-lid (huisartsen in opleiding) Ja Nee
Opleiding gestart per
aan de Universiteit van
Verwachte einddatum
1e jaar Contributie per jaar: € 80,-
2e jaar Contributie per jaar € 80,-
3e jaar Contributie per jaar € 80,-
Voor huisartsen in opleiding die lid zijn van het NHG heeft het NHG een starterspakket samengesteld, meer informatie en een bestelformulier vindt u hier.
Eventuele opmerkingen
Naar agenda