Ga direct naar
CMR-alert: foutieve herhaling van cytostaticum
CMR is een onafhankelijke landelijke databank voor medicatiegerelateerde incidenten die toegankelijk is voor ziekenhuizen, openbare apotheken en GGZ-instellingen. CMR verspreid alertberichten. Bij deze berichten is de kans op schade van het incident groot, heeft het incident een grote kans op herhaling en een grote educatieve waarde.
Foutieve herhaling van cytostaticum
De meest recente alertmelding betreft het door het verzorgingshuis abusievelijk aanvragen van een herhaalrecept van het cytostaticum capecitabine (Xeloda®). De praktijkassistente herhaalt een aflevering van een aantal maanden geleden (het meest recente voorschrift ontbrak in het medicatiedossier van de huisarts, net als de stopdatum) en verzendt het recept alvast naar de apotheek. De arts autoriseert het recept achteraf niet, echter dit wordt niet teruggekoppeld aan de apotheek en het recept wordt afgeleverd.
Leerpunten
Deze casus is een voorbeeld van wat mis kan gaan door een incompleet medicatiedossier, gebrekkige kennis van medicatie (dit cytostaticum wordt niet chronisch maar in kuren voorgeschreven) en geen goede afspraken en procedures over herhaalreceptuur.
Leerpunten: maak afspraken met de assistente over herhaalmedicatie en leg deze vast en verstuur geen ongeautoriseerde recepten.
Volledige tekst
In de volledige tekst van deze alert zijn ook aanbevelingen voor preventieve maatregelen opgenomen om het risico op een dergelijk incident in uw eigen setting te voorkómen.
