Veel gestelde vragen
- 1. Hoe registreer/codeer ik de dubbeldiagnose astma/COPD, als ICPC R96 of R95?
- 2. Wat zijn de meest geschikte lijsten voor klachten en beperking om bij controles van astma en COPD te gebruiken?
- 3. Welke vragenlijst is goed bruikbaar voor casefinding (bij hoestende rokers) in de dagelijkse praktijk?
- 4. Vraag over de vragenlijst case-finding COPD: Hoe komt het dat vraag 8: 'Hoest u gewoonlijk slijm (sputum) op zodra u 's morgens wakker wordt?' niet telt? En hoe komt het dat vraag 10: 'Hebt u last (gehad) van een of meer allergien? ook niet telt?
- 5. Welke spirometer wordt aanbevolen voor gebruik in de huisartspraktijk?
- 6. Hoe zit het met de spirometrische referentiewaarden voor Aziaten en Afrikanen?
- 7. Waar vind ik goede spirometrie cursussen?
- 8. Hoe word ik lid van de CAHAG?
- 9. Hoe voer je een controle spirometrie uit bij COPD patienten en astma patienten? Registreer je een pre- en een posttest na stoppen (indien mogelijk) van de kort- en langwerkende luchtverwijders of is het registreren van alleen een pre-test onder gebruikers van luchtwegverwijders voldoende?
- 10. In de nieuwe NHG-Standaard COPD staat dat het percentage reversibiliteit astma nu vastgesteld is op een toename FEV1 > 12% bij spirometrie. Is dit in plaats van 9%? Is dit percentage ook gewijzigd bij piekstroommeting?
- 11. Ik zie dat een bepaalde spirometer niet in het overzicht is genoemd. Hoe kan dat?
- 12. Heeft een flow/volume curve meerwaarde voor mij als huisarts op een spirometer?
- 13. Waarom is in de nieuwe standaard Astma gekozen voor nieuwe criteria voor reversibiliteit?
- 14. Wat zijn de consequenties van de nieuwe criteria voor reversibiliteit voor de dagelijkse praktijk?
- 15. Hoe ga je om met mensen boven de 60 jaar die een Tiff hebben van 70% of net iets lager.
- 16. Bij de NHG/LHV/CAHAG COPD-indicatoren wordt uitgegaan van FEV1/FVC ratio post BD. Is het noodzakelijk om bij elke spirometrie (bij COPD) reversibiliteit te meten?
Hoe registreer/codeer ik de dubbeldiagnose astma/COPD, als ICPC R96 of R95?
Bij patiënten ouder dan 40 jaar met kenmerken van astma en COPD is het in de praktijk de vraag welke ICPC codering je toekent. In het onderstaande stukje wordt een voorstel gedaan wanneer gekozen wordt voor astma en wanneer voor COPD en hoe de episode genoemd kan worden.
Uitgangspunt is een patiënt:
- ouder dan 40 jaar met hoesten,dyspnoe en/of piepen, én
- met reversibiliteit (toename FEV1 ten opzichte van de waarde voor bronchusverwijding met > 12% (of bij een kleiner longvolume > 200 ml)*, én
- met een herhaalde postbronchodilatoire obstructieve longfunctie (FEV1/FVC < 0.7)
Uitgaande van een patiënt die voldoet aan de bovenstaande criteria zijn er twee mogelijkheden:
1. Toekennen van ICPC R96 (Astma) en het aanmaken van een episode 'astma en COPD(component)' bij:
- astma of allergische rhinitis in de voorgeschiedenis of bij een positieve test op inhalatieallergenen, of
- het ontbreken van relevante rookhistorie (> 20 jaar roken of > 15 pakjaren).
Overwegingen. De irreversibele obstructie wordt mogelijk verklaard door onderrapportage of non-compliance van de patiënt of onderdiagnostiek of onderbehandeling door de arts. De kern van de persisterende obstructie is echter de inflammatie welke voortschrijdt en onvoldoende behandeld is. Opgemerkt dient te worden dat bij sommige patiënten met ernstig astma ook bij maximale behandeling irreversibele obstructie kan optreden.
2. Toekennen van ICPC R95 (COPD) en aanmaken van een episode 'COPD en astma(component)' bij:
- relevante rookhistorie (> 20 jaar roken of > 15 pakjaren).
De astma component wordt eventueel ondersteund door de aanwezigheid van astma en allergische rhinitis in de voorgeschiedenis en/of door een positieve test op inhalatieallergenen.
Overwegingen. De irreversibel persisterende obstructie wordt vooral verklaard door de relevante rookhistorie (waarvoor een arbitrair afkappunt is gekozen van > 20 jaar roken of > 15 pakjaren) hetgeen het meest aansluit bij het pathofysiologisch profiel van COPD. Het beleid dient dan gericht te zijn op de aanpak van dit ziektebeeld. Daarnaast is behandeling met ICS bij een rokende astmapatiënt minder effectief en dient de behandeling zich primair te richten op stoppen met roken.
Het verdient aanbeveling boven omschreven patiënten met ICPC code COPD en de episode 'COPD en astmacomponent' die gestopt zijn met roken, de ICPC code en de episode aan te passen in respectievelijk ICPC code Astma en episode 'astma met COPD component' omdat bij hen de focus verschuift van stoppen met roken naar behandeling met ICS.
*Een toename van de FEV1 > 12 % van uitgangswaarde (of > 200 ml) kan bij een beperkt aantal patiënten met meer ernstig COPD ook voorkomen als gevolg van een vermindering van de hyperinflatie. Dit dient onderscheiden te worden van een astma-component.
Terug naar boven
Wat zijn de meest geschikte lijsten voor klachten en beperking om bij controles van astma en COPD te gebruiken?
De MRC, de CCQ en de MON-RIQ. Deze vindt u op de pagina "Voor de prakijk" van deze website. De daar genoemde lijsten zullen waarschijnlijk ook in de NHG-Standaard worden opgenomen.
Welke vragenlijst is goed bruikbaar voor casefinding (bij hoestende rokers) in de dagelijkse praktijk?
Een vragenlijst die goed bruikbaar is voor casefinding vindt u op de pagina "Voor de prakijk" van deze website.
Vraag over de vragenlijst case-finding COPD: Hoe komt het dat vraag 8: 'Hoest u gewoonlijk slijm (sputum) op zodra u 's morgens wakker wordt?' niet telt? En hoe komt het dat vraag 10: 'Hebt u last (gehad) van een of meer allergien? ook niet telt?
In het onderzoek dat in Aberdeen en Denver gedaan is, is de feitelijke obstructie bij mogelijke COPD patienten gecorreleerd aan verschillende vragen. De mate van associatie kun je berekenen in statistische modellen. Deze mate van associatie bepaalt het aantal punten wat iemand krijgt wanneer een bepaalde vraag met 'ja' of 'nee' beantwoord wordt. De meeste vragen die associeren met obstructie liggen voor de hand. Er zijn twee vragen en antwoorden die wel associeren met de mate van obstructie, maar op het eerste gezicht iets minder voor de hand lijken te liggen. Dat zijn de afwezigheid van atopie en de afwezigheid van slijm ophoesten in de ochtend. De aanwezigheid van atopie duidt eerder op astma dan op COPD, wat de verklaring kan zijn voor deze negatieve associatie. Het is onduidelijk wat de oorzaak is van de negatieve associatie met slijm ophoesten.
Welke spirometer wordt aanbevolen voor gebruik in de huisartspraktijk?
Zie hiervoor de pagina "Voor de prakijk - Spirometrie" van deze website.
Hoe zit het met de spirometrische referentiewaarden voor Aziaten en Afrikanen?
In het algemeen wordt bij mensen van Afrikaans ras een 13% lagere voorspelde waarde voor FEV1 en FVC aangehouden dan bij blanken. Bij Aziatische afkomst een 10% lagere waarde. Is er sprake van gemengd ras, dan ligt de voorspelde waarde tussen die van de twee etnische groepen in. Dit geldt echter niet voor ratio FEV1/FVC (of FER). Deze is daarvan min of meer onafhankelijk.
Waar vind ik goede spirometrie cursussen?
Zie hiervoor de pagina "Scholing" van deze website.
Hoe word ik lid van de CAHAG?
Aan het lidmaatschap van de CAHAG stellen wij drie voorwaarden:
1. U heeft bijzondere belangstelling voor het onderwerp Astma & COPD én
2. U heeft betrokkenheid bij aktiviteiten rond Astma & COPD in de huisartsgeneeskunde/eerste lijn én
3. U bent huisarts en/of wetenschappelijk onderzoeker
Aan geinteresseerden in het lidmaatschap vragen wij om eerste een CAHAG netwerkdag te bezoeken zodat u een indruk krijgt van de aktiviteiten van de CAHAG. Belangstellenden kunnen een lidmaatschap aanvragen via het CAHAG secretariaat (cahagsecretariaat@nhg.org)Graag daarbij kort vermelden welke betrokkenheid er is met het onderwerp Astma/COPD. De coordinator van de CAHAG en het dagelijks bestuur bespreken het lidmaatschapsverzoek.
Voor uw lidmaatschap krijgt u:
- twee tot drie keer per jaar het CAHAG Bulletin en het Primary Care Respiratory Journal maandelijks toegestuurd
- een uitnodiging voor de CAHAG netwerkdag (gratis toegang)
- korting op deelname aan de jaarlijkse CAHAG Conferentie
- vermelding op mailinglist van activiteiten
- deelname mogelijkheid aan onderzoek en implementatie
- vacatiegeld-regeling
Wat vraagt de CAHAG van de leden:
- deelname aan minimaal 2 sponsoroverleggen per jaar
- aanwezigheid op netwerkdagen (2x per jaar)
- bereidheid tot deelname aan projecten en onderzoek
Hoe voer je een controle spirometrie uit bij COPD patienten en astma patienten? Registreer je een pre- en een posttest na stoppen (indien mogelijk) van de kort- en langwerkende luchtverwijderaars of is het registreren van alleen een pre-test onder gebruikers van luchtwegverwijderaars voldoende?
Bij astma wordt geadviseerd om zowel een pre- als een posttest te verrichten. De waarde voor bronchusverwijding, de mate van reversibiliteit en het terugkomen naar normaal, zijn indicatoren voor de mate van 'instelling' van de astma en het bereiken van de behandeldoelen.
Kortwerkende bronchusverwijders minimaal 6 uur van te voren staken, langwerkende B-mimetica 12 uur. Steroiden hoeven niet gestaakt te worden.
Bij COPD volstaat, conform de internationale richtlijnen een post-bronchodilatoire meting. De patient kan in die gevallen thuis zijn (eigen) medicatie nemen.
In de nieuwe NHG-Standaard COPD staat dat het percentage reversibiliteit astma nu vastgesteld is op een toename FEV1 > 12% bij spirometrie. Is dit in plaats van 9%? Is dit percentage ook gewijzigd bij piekstroommeting?
In de NHG-Standaard Astma die in september zal verschijnen zal het volgende staan: "Een toename van de FEV1 ten opzichte van prebronchodilatoire waarde met ≥ 12% (of ≥ 200 ml) wijst op astma. Indien spirometrie niet beschikbaar is, volg dezelfde procedure met piekstroommeter; toename PEF > 60 L/min (of > 20%) ten opzichte van de prebronchodilatoire waarde wijst op astma".
Een wezenlijke verandering is dus dat in aansluiting op internationale richtlijnen er uitgegaan wordt van de prebronchodilatoire waarde of uitgangswaarde. Dat betekent niet dat de diagnostiek van al deze patienten nu opnieuw gedaan moet worden. In de praktijk zal deze andere berekeningswijze niet tot grote veranderingen in de diagnosestelling aanleiding geven.
Ik zie dat een bepaalde spirometer niet in het overzicht is genoemd. Hoe kan dat?
De informatie in dit overzicht is afkomstig van de aan ons verstrekte informatie over aan huisartsen geleverde spirometers door fabrikanten, groothandels en importeurs in Nederland. Daarnaast is de informatie van de
inmiddels verouderde "Bouwsteen spirometrie" gebruikt. We zijn uit gegaan van nieuw te kopen apparaten in 2007 in Nederland.
Het kan zijn dat de lijst niet helemaal compleet is, of dat er toch weer een nieuwe spirometer op de markt is gekomen in het laatste kwartaal van 2007. Halfjaarlijks vragen we de fabrikanten, distributeurs en groothandels ons te voorzien van hun huidige productaanbod spirometers t.b.v. huisartsen. Eventuele wijzigingen zullen dan worden opgenomen in dit overzicht. Eerste update wordt verwacht april 2008.
Heeft een flow/volume curve meerwaarde voor mij als huisarts op een spirometer?
De Flow-volume curve heeft in de NHG-Standaard bij diagnostische spirometrie een meer prominente plaats gekregen net als dat internationaal het geval is (ATS/ERS standaard 2005 Miller et al.). De grafische weergave van de Flow-volume curve leidt tot een kwaliteitsverbetering van de uitvoering van de spirometrietest.
Referentie:
Feedback information from flow volume curves to the practice assistant improves spirometry test quality in general practice. Schermer T, Hartman J, Lauwers C et al. Prim Care Respir J 2001:10(1):4-7.
Waarom is in de nieuwe standaard Astma gekozen voor nieuwe criteria voor reversibiliteit?
In de loop van de tijd zijn verschillende criteria voor reversibiliteit gehanteerd: een toename van de FEV1 ten opzichte van de prebronchodilatatoire waarde met 9 tot 12% van de voorspelde waarde of met 12 tot 15% van de waarde in liters. Om aan te sluiten bij wat internationaal gebruikelijk is, is het ‘oude’ criterium voor reversibiliteit van de European Respiratory Society (ERS) (FEV1-toename ≥ 9% van de voorspelde waarde) vervangen door de criteria van de internationale Global Intitiative for Asthma (GINA) richtlijn (FEV1-toename ≥ 12% of bij een kleiner longvolume ≥ 200 ml ten opzichte van de prebronchodilatatoire waarde in liters) [GINA 2006]. De keuze voor deze criteria is gebaseerd op een advies van een werkgroep van de American Thoracic Society (ATS) en de ERS uit 2005 [Pellegrino 2005]. In de in deze ATS/ERS consensus besproken onderzoeken lag de bovengrens (95ste percentiel) van een respons op bronchusverwijding bij gezonde volwassenen tussen de 7% en 10% toename van de FEV1 ten opzichte van de uitgangswaarde in liters. De auteurs merken hierbij echter op dat ‘There is no clear consensus about what constitutes reversibility in subjects with airflow obstruction’.
Wat zijn de consequenties van de nieuwe criteria voor reversibiliteit voor de dagelijkse praktijk?
Dit is het best te illustreren aan een voorbeeld. Bij een man van 40 jaar met een lengte van 1,75 meter (FEV1 referentiewaarde 3,7 l, FVC referentie waarde 4,5 l) was met toepassing van het oude criterium sprake van reversibiliteit bij een toename van 9% of meer van voorspeld oftewel 336 ml of meer, ongeacht de uitgangswaarde. Bij een lichte obstructie (FEV1/FVC ratio 0,65, FEV1 2,93 l) dient er bij toepassing van het nieuwe criterium (≥ 12 % van de uitgangswaarde in liters) 351 ml toename te zijn om te spreken van reversibiliteit. Bij een meer ernstige obstructie (FEV1/FVC 0,55, FEV1 2,47 l) is er volgens het nieuwe criterium al bij een toename van 296 ml sprake van reversibiliteit. In vergelijking met het oude criterium zal dus bij toepassing van de nu in de NHG-Standaard opgenomen GINA criteria eerder sprake zijn van reversibiliteit in geval van ernstige obstructie en minder snel in geval van geringere obstructie. Hierbij is het van belang te beseffen dat de diagnose astma niet alleen gesteld wordt op basis van longfunctieonderzoek maar juist ook op grond van het klachtenpatroon en de aanwezigheid van risicofactoren.
Hoe dienen turbine spirometers onderhouden, schoongemaakt en gecontroleerd te worden?
De turbine spirometer is de meest gebruikte spirometer in de huisartspraktijk, en te herkennen aan de sensor met daarin een vaantje dat ronddraait bij blazen. Over schoonmaken, onderhoud en controle bestaat onduidelijkheid. Waar is op basis van literatuur en meningen van deskundigen consensus over en waarover niet? Uitgangspunt daarbij is het gebruik van de spirometrie van tussen de vijf tot tien metingen per week. Bij vaker meten dient controle naar rato vaker te geschieden.
Periodieke controle nauwkeurigheid
Geadviseerd wordt om één keer per week een biologische ijking te doen. Dit kan heel praktisch door de POH zelf, bijvoorbeeld bij een eerste patiënt die week bij het voordoen. Biologische ijking: het gemiddelde van de FEV1 en FVC berekenen van bijvoorbeeld de tien beste metingen. Daar een range van 5% van nemen en daar binnen moeten de waarden vallen; zo niet, dan turbine controleren met de ijkspuit.
Het voordeel van een biologische ijk is dat hierbij ook de flow wordt gecontroleerd,. Dat gebeurt niet met een ijkspuit. Controle met een 3 liter ijkspuit dient minimaal één maal per zes maanden te geschieden, mits de biologische ijk stabiel is. Een afwijking tot 3% voor de (F)VC is acceptabel. De 3 liter spuit heeft de voorkeur omdat deze meer in het volumegebied zit van de patiënten in de huisartspraktijk dan de 1 liter spuit. Een 3 liter spuit kan goed in hagro-verband worden aangeschaft.
Kalibratie, het opnieuw instellen van het nulpunt, kan met de turbine spirometers niet goed door de gebruiker zelf worden gedaan. Hier is alleen aanleiding voor bij afwijkingen bij de ijking.
De turbine spirometers blijken in de praktijk gelukkig zeer stabiel. Onderhoud bij de leverancier, mits ijking normaal, kan op pragmatische gronden gedaan worden na de eerste twee jaar en dan bijvoorbeeld jaarlijks.
Bijhouden van een logboek.
De resultaten van onderhoud, ijkcontroles en kalibraties worden - met datumvermelding - vastgelegd in een logboek. Indien, naar aanleiding van concrete metingen bij patiënten, twijfels rijzen over de betrouwbaarheid van de meter, wordt dit eveneens in het logboek genoteerd. Zo is achteraf altijd te reconstrueren in welke periode sprake geweest kan zijn van onbetrouwbare testuitslagen. Een tip is om een “ijkpatient” aan te maken, het apparaat slaat dan zelf deze gegevens op onder “ijkpatient”.
Hygiëne/schoonmaken
In ieder geval bij elke patiënt handen wassen en een schoon disposable mondstuk gebruiken. Over het gebruik van een bacteriefilter zijn de meningen verdeeld. Tegen filters pleit dat uit een studie (1) blijkt dat vijf minuten na blazen geen pathogene micro-organisme meer konden worden gekweekt uit de sensor. Echter, dat betreft een andere sensor verder weg van de mond van de patiënt. Meer literatuur is niet beschikbaar. De mening van de longfunctie analisten is, dat bij iedere patiënt een bacterie filter gebruikt dient te worden. Deze kost € 1,25 per stuk. Omdat eigenlijk nooit melding gemaakt wordt van besmetting via het mondstuk, adviseren huisarts richtlijnen na iedere patiënt minimaal vijf minuten tijd te laten zitten (2). Bij twijfel (een nieuwe patiënt met onbekende diagnose en zeer purulente hoest) is het aan te bevelen om de sensor te desinfecteren volgens de aanwijzingen van de fabrikant of om een filter te gebruiken. Alhoewel menigeen bang is voor verspreiding van TBC via de spirometer leert de ervaring dat dit in de praktijk nooit voorkomt.
Schoonmaken dient minimaal één maal per week volgens de aanwijzingen van de fabrikant te geschieden. Dit bestaat uit:
- verwijder de sensor uit de meetunit en desinfecteer de turbine gedurende 10 minuten in een hiervoor geschikte vloeistof (perasafe, descogen o.i.d.)
- naspoelen met gedemineraliseerd water, om te voorkomen dat kalkresten na droging achterblijven.
- laten drogen aan de lucht
- desinfecteren overige delen met 70% alcohol (gaasje)
Conclusie voor de praktijk
• Biologische ijk één maal per week, controle met ijkspuit (3 l) minimaal één maal per zes maanden.
• Logboek bijhouden over onderhoud, ijkcontroles en kalibraties.
• Altijd schoon mondstuk en minimaal één maal per week schoonmaken.
• Gebruik bacteriefilters is onderwerp van discussie.
Hoe ga je om met mensen boven de 60 jaar die een Tiff hebben van 70% of net iets lager.
De diagnose COPD wordt alleen gesteld bij patiënten ouder dan 40 jaar met klachten (dyspnoe en/of hoesten, al of niet met slijm opgeven) in combinatie met een relevante rookhistorie (> 20 jaar roken of > 15 pakjaren), én altijd een spirometrie met een FEV1/FVC-ratio na bronchusverwijding van < 0,7. In de NHG-standaard wordt aangetekend dat de referentiewaarden van de FEV1/FVC-ratio dalen met de leeftijd, waardoor het gebruik van een vast afkappunt van de FEV1/FVC-ratio tot een toenemende kans op overdiagnostiek van COPD leidt naarmate de leeftijd stijgt (dit geldt vooral bij patiënten ouder dan 60 jaar). De standaard adviseert daarom bij licht verlaagde postbronchodilatatoire waarden van de FEV1/FVC-ratio of van de FEV1 om de spirometrie te herhalen na drie tot zes weken. Het is duidelijk dat de noodzaak om bij ouderen met licht verlaagde waarden van de FEV1/FVC-ratio en van de FEV1 de spirometrie te herhalen afneemt met de leeftijd. In twijfelgevallen kan de in de noot van de NHG-standaard beschreven statistisch afgeleide ondergrens als afkappunt worden gebruikt, waarbij een FEV1/FVC-ratio kleiner dan de voorspelde waarde (< 88% mannen, < 89% vrouwen) het meest praktisch is.
Bij de NHG/LHV/CAHAG COPD-indicatoren wordt uitgegaan van FEV1/FVC ratio post BD. Is het noodzakelijk om bij elke spirometrie (bij COPD) reversibiliteit te meten?
Bij de follow up van COPD wordt uitgegaan van de post-waarde, evenals bij de stadiering naar GOLD. Vandaar dat de indicator de post-waarde bevat. In principe wordt de diagnose ook gesteld op een blijvende obstructie na bronchusverwijding. In principe zou bij COPD controles met 1x per jaar spirometrie alleen een post meting gedaan kunnen worden. Praktisch is om de patiënt dan zijn medicatie zelf al te laten inhaleren.
POH cursussen 2012
Protecollaire COPD-zorg
