Ongevallen met methotrexaat voorkomen
Methotrexaat (MTX) is een eerste keus geneesmiddel bij patiënten met reumatoïde artritis, het heeft bij correct gebruik ook op lange termijn een zeer gunstig effectiviteits- en veiligheidsprofiel. Helaas zijn er de laatste twee jaar dertien meldingen van fouten met MTX geweest waarvan 6 met dodelijke afloop, veelal door onjuiste dosering. In overleg met de KNMP en andere koepels van zorgverleners zijn adviezen opgesteld om nieuwe ongevallen te voorkomen.
Gebrek aan kennis
De meeste problemen zijn ontstaan door de abusievelijke verandering van een weekdosering MTX in een dagdosering, een fout die de hele zorgketen doorliep. Een van de oorzaken van deze verwisseling lijkt het gebrek aan kennis over doseringsregimes en toxiciteit van MTX te zijn. Niet alleen apothekers- en artsassistenten maar ook artsen en apothekers bleken zich niet altijd voldoende bewust van de gebruikelijke dosering en toxiciteit van MTX.
Dosering en reden van voorschrijven moet bekend zijn
Voor iedereen in de zorgketen geldt dat de noodzakelijke medicatiecontrole alleen goed kan worden uitgevoerd als de dosering en reden van voorschrijven bekend is. Een MTX-recept met daarop ‘gebruik bekend’ of ‘gebruik volgens schema patiënt’ is om die reden niet acceptabel.
Adviezen aan de huisarts
- Controleer elk methotrexaatrecept.
- Let er vooral op dat MTX voor reumatoïde artritis en psoriasis eenmaal per week wordt gedoseerd.
Aanbevelingen aan de apotheker
Op de site van de KNMP zijn aanbevelingen aan apothekers terug te vinden.
http://www.knmp.nl/vakinhoud/medicatieveiligheid/methotrexaat
Tevens zijn daar de conclusies en maatregelen van het multidisciplinair overleg te vinden:http://www.knmp.nl/vakinhoud/medicatieveiligheid/methotrexaat/uitkomsten-multidisciplinair-overleg
Tevens heeft de KNMP een persbericht uitgebracht.
Fouten onderzocht
Om te kunnen achterhalen waar de fouten met MTX zijn ontstaan, heeft de IGZ negen gevallen weergegeven met de PRISMA-methode. Een weergave met de PRISMA-methode geeft inzicht in hoe en waar de fout is ontstaan en hoe een fout heeft doorgewerkt in de zorgketen. Deze methode geeft goed het multidisciplinaire karakter van de fouten met MTX weer.
Per casus is de PRISMA-analyse uitgewerkt. Met deze link kunt u naar het desbetreffende PRISMA-analyse gaan (alleen toegankelijk voor NHG-leden).
Hier kunt u het overzicht van de classificatie van de primaire fouten en oorzaken terug vinden.
