Actueel dossier
NHGdoc!
Symposium:De meerwaarde van de generalist
In een goedbezocht symposium, voorafgaand aan de ALV, werd het thema van de meerwaarde van de huisarts als generalist vanuit diverse invalshoeken belicht. Het perspectief van de patiënt, de zorgverzekeraar en het ziekenhuis kwam uitgebreid aan bod. Ook zijn de contouren geschetst van een NHG-Standpunt in het kader van de Toekomstvisie 2012 dat momenteel wordt ontwikkeld over dit onderwerp.
Opening
NHG-bestuursvoorzitter Arno Timmermans opent de bijeenkomst en spreekt zijn vreugde uit over de hoge opkomst. ‘Dit wordt blijkbaar een belangrijk onderwerp gevonden. De financiering van de gezondheidszorg gebeurt steeds meer ziektegeoriënteerd, daarom is het essentieel dat wij goed formuleren wat het belang is van de generalistische zorg van de huisarts.’ De discussie van deze middag vormt tevens de opmaat voor de nieuw te formuleren Toekomstvisie Huisartsenzorg, waarin de blik wordt gericht op de periode tot circa 2022.
Van gevoel naar indicatoren
Prof.dr. D.H. de Bakker van het NIVEL, is vorig jaar in zijn oratie uitgebreid ingegaan op de meerwaarde van de huisarts als generalist. Hij stelt dat de Nederlandse huisartsen de laatste jaren hun consulten versoberen; deze worden telefonisch of per e-mail gehouden, of gedelegeerd aan de praktijkondersteuner. Taken verschuiven naar bijvoorbeeld huisartsenposten, direct toegankelijke fysiotherapeuten en psychologen, en er is sprake van outsourcing naar zorggroepen.
In zijn voordracht belicht hij het perspectief van de patiënt, de tweede lijn en de zorgverzekeraars:
- De patiënt heeft grote waardering voor de huisarts en de praktijkondersteuner, maar passeert de huisarts op zijn weg naar de fysiotherapeut. Ook wil de patiënt bij ziekte graag naar de specialist, die hij evenzeer waardeert.
- Voor de tweede lijn is de huisarts de ‘belangrijkste toeleverancier’ en zorgt hij voor een ‘gesorteerd patiëntenaanbod’. De samenwerking tussen huisarts en specialist laat echter nog steeds te wensen over.
- Voor de zorgverzekeraar is de huisarts degene die 95% van de klachten afhandelt tegen 5% van de kosten.
De meerwaarde van de generalistische zorg is gevoelsmatig en theoretisch wel aanwezig, maar is moeilijk in cijfers hard te maken, stelt De Bakker. ‘Wat gaat er mis bij een tekort aan generalistische zorg?’ Daartoe moeten dus indicatoren worden ontwikkeld, bijvoorbeeld over het pluis/niet-pluisgevoel, verwijscijfers en patiëntentevredenheid. Maar voor dat kan gebeuren, zal eerst een goede definitie moeten worden geformuleerd van wat generalistische zorg in onze ogen eigenlijk inhoudt.
De generalist en de patiënt
De meerwaarde van de huisarts als generalist vanuit het perspectief van de patiënt wordt belicht door H.W. van Uden van de Vereniging Spierziekten Nederland. ‘Spierziekten? Daar moet een huisarts met zijn vingers vanaf blijven!’, aldus citeert hij de uitspraak van een neuroloog toen de VSN aangaf meer met huisartsen te willen gaan samenwerking. Van Uden is het nadrukkelijk oneens met deze neuroloog. ‘Er zijn heel veel zeldzame aandoeningen; wel 6000, waarvan 600 spierziekten. Zo’n 10 tot 15% van je patiënten lijdt aan een zeldzame, vaak ernstige aandoening. Voor hen moet er goede zorg zijn, dicht bij huis!’ Enerzijds is er een ontwikkeling naar superspecialisatie (kenniscentra in UMC’s), maar volgens Van Uden heeft de patiënt daarnaast zorg van de huisarts nodig. Anderzijds wordt steeds meer aangestuurd op zelfmanagement door de patiënt: ‘Prima, maar niet zonder goede coaches!’
Van Uden schetst aan de hand van een drietal casussen wat er misgaat als er geen huisarts is die kennis heeft van de situatie van de patiënt en diens mantelzorgers. Dus: ‘Spierziekten? Daar moet een huisarts vaak bovenop gaan zitten!’, aldus zijn conclusie. Dan moeten er wel goede afspraken worden gemaakt wie de hoofdbehandelaar is. En de patiënt is bij uitstek de ‘probleemeigenaar. ‘Die heeft de grootste drive om oplossingen te zoeken, dus betrek de patiënt bij de zorg en laat hem veel zelf doen.’ Van Uden besluit: ‘Je moet als huisarts niet doen wat je niet kunt, dan moet je verwijzen naar de specialist, maar je moet vooral wel doen wat je wel kunt!’
Kostenbeheersing van zorgverzekeraars
Mw.drs. A.H. Poll, geeft namens Agis de visie op het onderwerp vanuit de kant van de zorgverzekeraars. ‘Als financier van de zorg ontwikkelen die zich tot vertegenwoordiger van de patiënt.’ Je kunt de premie laag houden – en dus populair blijven – door aan de kostenkant te bezuinigen. Maar de zorgverlener zal dan proberen om zijn kosten op een andere manier vergoed te krijgen. ‘Je krijgt zo met elkaar een vechthouding, en dat is niet leuk!’ En ook: ‘De gesprekken gaan nu over kosten en volumes, maar niet meer over de zorg.’
De zorgverzekeraars focussen zich op: kostenmanagement, procesmanagement en risicomanagement. Dan is informatie nodig over de geleverde zorg, en zo ontstaan allerlei indicatoren. ‘Die informatieverzameling gaat over het zorgaanbod. Maar bij Agis vinden we dat je ook moet kijken naar de gezondheidswinst voor de patiënt. Je kunt bijvoorbeeld aan de patiënt vragen wat voor behandeling die heeft gehad en hoe hij de zorg heeft ervaren. Dat levert zinnige informatie op.’
Poll geeft een voorbeeld aan de hand van een vergelijking tussen Amsterdam en Utrecht. In Utrecht komen heel veel meer psychische aandoeningen voor en ook wat meer COPD. In Amsterdam is er juist weer meer diabetes en een hoog cholesterol. ‘We zagen dat er in die steden echte probleemwijken zijn. Waar wil je dan met elkaar iets doen? We gaan daarvoor in gesprek met huisartsen en bekijken vervolgens hoe we de zorg kunnen verbeteren.’
De lijnen voorbij
Mw.dr. M.J.A. Tasche, lid Raad van Bestuur Haga Ziekenhuis, licht de werkwijze toe die in dit ziekenhuis wordt gehanteerd. ‘Zodra een patiënt bij ons binnenkomt, vragen we ons af wanneer hij er weer uit kan.’ In dit ziekenhuis wordt de gemiddelde opnameduur van 6,5 naar 5 dagen gereduceerd. ‘Maar we presteren goed tegen lage kosten.’ De uitdagingen waarvoor het ziekenhuis staat zijn: minder handen aan het bed, meer kwaliteitseisen en een toenemende zorgvraag. Daarom wordt gekozen voor specialisatie, concurrentie, samenwerking, outsourcing, et cetera.
Tasche schetst enkele scenario’s rond:
- acute zorg (generalist en specialist geïntegreerd); de huisarts is hierbij ‘dokter’, casemanager en liefst ‘hap-huisarts’;
- ‘electieve’ zorg (kwaliteit van het aanbod leidt tot concentratie van de vraag); de huisarts is hierbij ‘dokter’, casemanager en gids in de zorg;
- chronische zorg (ketens op zorgprofielen); de huisarts is hier ‘dokter’, casemanager binnen de ketens en expert.
Tasche ziet derhalve als meerwaarde van de generalist vooral diens belangrijke rol als casemanager.
Naar een NHG-Standpunt Generalistische zorg
Prof.dr. F. Schellevis, voorzitter van de NHG-werkgroep Generalistische zorg, schetst de contouren van dit Standpunt. Het beschrijft niet alleen de waarde van de generalistische zorg in de huisartsenvoorziening, maar zal ook de verbinding vormen tussen de negen Standpunten die tot dusver zijn geformuleerd in het kader van de Toekomstvisie 2002-2012. ‘Generalistische zorg is onmisbaar in de gezondheidszorg en is bij de huisarts in goede handen’, zo luidt de kernboodschap. Bovendien is generalistische zorg vraaggestuurd, doelmatig en effectief, én het heeft de toekomst! Schellevis onderscheidt drie dimensies van de generalistische zorg:
- probleemgericht: het gaat om álle klachten en problemen, er is sprake van een uniek diagnostisch proces (de patiënt is gezond tot het tegendeel is bewezen) en de zorg is verankerd in standaarden/kwaliteitsbeleid;
- persoonsgericht: het gaat om de gehele mens, inclusief diens geschiedenis, draagkracht et cetera;
- contextgericht: sociaal, fysiek, maar ook het gezondheidszorgsysteem (gidsfunctie).
Het initiatief tot zorgverlening kan volgens het Standpunt soms ook door de huisarts worden genomen!
Input van de aanwezigen voor het Standpunt is welkom: ‘Wat moeten we meenemen, waar liggen de grenzen, kansen, sterke punten?’ Een greep uit de opmerkingen uit de zaal:
‘Benadruk de kwaliteit van de generalistische zorg in plaats van het afvalputje…’
‘Dat initiatief van de huisarts is veel te voorzichtig geformuleerd. De huisarts móét er soms op uit, bijvoorbeeld bij psychiatrische patiënten omdat er anders niemand naar ze omkijkt, of bij kindermishandeling en palliatieve zorg.’
‘Durf te individualiseren; de ene patiënt heeft behoefte aan meer zorg dan de ander. Zeg bijvoorbeeld: “U kunt die katheter best zelf inbrengen.”’
‘Arbeidsgerelateerde zorg is heel belangrijk. Ik ben bang dat arboartsen ons verantwoordelijkheidsgevoel op dit gebied verstoren.’
Tot slot
Het symposium wordt afgesloten met de discussie in kleine groepjes aan de hand van een tweetal stellingen, onder meer over het parttime werken van de huisarts. De meningen hierover lopen als altijd uiteen, maar interessant is nog de opmerking: ‘Als alle parttime werkende huisartsen in ons gezondheidscentrum op maandag, woensdag en vrijdag gaan werken, hebben we wel een probleem!’
Timmermans sluit onder dankzegging de bijeenkomst en nodigt de aanwezigen uit om ook de aansluitende Algemene Ledenvergadering bij te wonen. (AS)
Arno Timmermans voorziet de revers van prof.dr. André Knottnerus van het speldje behorend bij het erelidmaatschap van het NHG. De ledenvergadering benoemde Knottnerus tot Lid van Verdienste vanwege diens uitzonderlijke bijdrage aan de (wetenschappelijke) profilering van de huisartsgeneeskunde en het NHG.
