NHGdoc!
NHG-Standpunt over medische check ups bij mensen zonder klachten
maart 2006 (paragraaf 'methode' aangepast 10 oktober 2008)
Aanleiding
Er zijn recente initiatieven waarbij ongericht medische check ups worden aangeboden aan mensen zonder klachten. Hierbij gaat het meestal om de introductie van een gezondheidstest door zorgverzekeraars. Doel van de test is om kanker, diabetes, hart-en vaatziekten, stress en depressie op te sporen voordat klachten optreden.
Medisch-inhoudelijk
Het NHG heeft een aantal inhoudelijke bezwaren tegen het ongericht screenen van grote groepen mensen zonder klachten. In de eerste plaats zijn Nederlandse artsen en adviesorganen, zoals de Gezondheidsraad, het erover eens dat screening in de open bevolking, dus onder mensen zonder klachten, niet zinvol is. De kans is zeer klein dat je hiermee iets opspoort dat medisch ingrijpen vereist. Daarbij komt dat invoering van een preventieprogramma moet voldoen aan bepaalde eisen, zoals geformuleerd door Wilson en Jungner (zie bijlage I).
Daarnaast hebben de testuitslagen vaak onbedoelde effecten bij deelnemers. Voor personen met een ongezonde leefstijl kan een goede testuitslag een reden zijn om op dezelfde voet door te gaan. En mensen die horen dat er iets niet helemaal goed is, kunnen zich opeens patiënt gaan voelen. Zo bleken personen bij wie een licht verhoogde bloeddruk werd vastgesteld, een hoger ziekteverzuim te krijgen.
Een ander bezwaar is het grote aantal vals-positieve uitslagen, waartoe screenen in de open bevolking leidt. Voor de betreffende personen betekent dat onnodige ongerustheid over de uitslag en extra ongemak door het vervolgonderzoek. Het onnodige vervolgonderzoek dat aantoont dat de eerste testuitslag onjuist was, zorgt voor extra kosten en inzet van personeel wat ten laste komt van de reguliere gezondheidszorg.
Kortom, preventief onderzoek bij mensen zonder klachten levert geen gezondheidswinst op. Er zijn twee uitzonderingen: de bevolkingsonderzoeken naar kanker waarvan wetenschappelijk is aangetoond dat ze effect hebben: de screening op borstkanker en baarmoederhalskanker. Voor deze onderzoeken worden vrouwen binnen een bepaalde leeftijdscategorie opgeroepen. Of het effectief is om ook op dikke darmkanker te screenen, wordt momenteel onderzocht.
Om al deze redenen adviseert het NHG om mensen zonder klachten niet te screenen, maar uitsluitend bepaalde geselecteerde groepen patiënten. Als het gaat om de risicofactoren voor hart-en vaatziekten, adviseert het NHG om een risicoprofiel op te stellen bij patiënten, bekend met hart-en vaatziekten of diabetes mellitus type 2, een verhoogde bloeddruk, verhoogd cholesterolgehalte en rokende ouderen. Op basis van diverse factoren, zoals familie-anamnese, roken, voeding, alcoholgebruik en lichamelijke activiteit, stelt de huisarts dit risicoprofiel op en geeft advies over de behandeling. Dit staat uitgebreid beschreven in de NHG-Standaard ‘Cardiovasculair risicomanagement’.
Methode
Vaak beweren de aanbieders van ongerichte medische check-ups dat hun onderzoeksmethoden aansluiten op bestaande richtlijnen. Of dat zo is, is niet altijd duidelijk. Veel checklists blijken ongevalideerde vragen te bevatten die in het geheel niet overeenkomen met de aanbevolen methoden in de richtlijnen. Of het advies dan gebaseerd is op wetenschappelijke richtlijnen kan het NHG niet beoordelen, omdat niet duidelijk is wat de afkappunten zijn in de vragenlijsten.
Organisatie
Bij mensen met klachten of vragen over hun gezondheid is de huisarts de aangewezen deskundige om op basis van actuele wetenschappelijke inzichten te bepalen of het aanvragen van onderzoek noodzakelijk is. In de praktijk handelt de huisarts 96 procent van de consulten zelf af, maar dit is inclusief het aanvragen van lab-en röntgenonderzoek. In de overige vier procent is het inschakelen van een andere discipline in de eerste lijn, of verwijzing naar de tweede lijn noodzakelijk.
Tijdens de behandelfase vindt het NHG een structurele begeleiding een voorwaarde voor het slagen van de behandeling. De huisarts is in staat om op basis van wetenschappelijke richtlijnen de juiste behandeling te bepalen en de voortgang regelmatig met de patiënt te bespreken. Als bovengenoemde check-ups leiden tot een toenemende druk op de huisartsenzorg, zijn bepaalde financiële en organisatorische randvoorwaarden noodzakelijk.
Kosten
Ongerichte screening van mensen zonder klachten levert veel vals-positieve uitslagen op. Voor personen met een positieve uitslag is vervolgonderzoek noodzakelijk. Veel van hen krijgen onnodig onderzoek, waarvan de kosten ten laste komen van het reguliere budget en de reguliere capaciteit.
Slechts een enkeling met een afwijking die om medische behandeling vraagt, wordt op deze manier opgespoord en kan vroeg met de behandeling beginnen. Naast deze ene persoon staan echter talloze anderen, die onnodig getest zijn en die toch met vragen bij de huisarts terechtkomen. Het mogelijk voordeel van eerder behandelen om erger te voorkomen weegt niet op tegen het nadeel van de vele mensen die onnodig getest worden.
Juridisch
Het geven van algemene informatie waardoor iemand zonder klachten een onderzoek laat doen, is aanbod volgens de Wet op het bevolkingsonderzoek (Wbo).
Deze wet is ingesteld om personen te beschermen tegen risico’s die deelnemers lopen. Het onderzoek kan risicovol zijn voor de fysieke gezondheid. Krachtens deze wet is een vergunning verplicht voor het verrichten van onderzoek met behulp van röntgenstraling naar kanker of naar ziekten of aandoeningen waarvoor geen behandeling mogelijk is. De organisatie die dit onderzoek wil beginnen moet een vergunning aanvragen bij het ministerie van VWS.
Ethisch
Ten slotte roept ongerichte screening enkele ethische vragen op. Kun je mensen een test aanbieden, waarbij de kans erg groot is dat het hen niets oplevert? Het NHG vindt dat alleen legitiem als wetenschappelijk is vastgesteld dat er gezondheidswinst te verwachten is. Een tweede aspect is de keuzevrijheid van de verzekerde. Als iemand hoort dat zijn bloeddruk te hoog is, maar hij kiest ervoor om zich niet te laten behandelen en vervolgens na twee jaar een hartinfarct krijgt, is dat dan verwijtbaar handelen? Kan zijn verzekeraar hem dan zelf voor de behandelingskosten laten opdraaien? Het NHG vindt het onwenselijk dat patiënten hiermee mogelijk geconfronteerd worden.
Conclusie
Het NHG onderstreept het belang van preventie, maar vindt dat initiatieven op dit gebied aan de volgende voorwaarden moeten voldoen:
- ze moeten inhoudelijk gebaseerd zijn op wetenschappelijke inzichten en voldoen aan geaccepteerde criteria. Daarbij moet de gezondheidswinst aangetoond zijn. (zie bijlage I, criteria 1,2,4,5,6,7,8,9)
- ze moeten in samenwerking met de eerste lijn worden ontwikkeld en uitgevoerd. De huisarts beschikt niet alleen over actuele wetenschappelijke preventie- en behandelrichtlijnen, maar ook over kennis van de ziektegeschiedenis van zijn patiënten. Hij is de aangewezen persoon om met de praktijkondersteuners en praktijkassistenten invulling te geven aan preventie en aan behandeling.
Bijlage I. ‘criteria Wilson en Jungner’
- Belangrijk probleem
- Aanvaarde behandelingswijze
- Voorzieningen beschikbaar
- Herkenbaar latent stadium
- Geschikte tests of onderzoekmethode
- Test aanvaardbaar
- Bekend natuurlijk beloop
- Wie is de patiënt
- Kosten/baten
- Continu proces
