U bent nu hier:
M04

NHG-Standaard Enkeldistorsie

Goudswaard AN, Thomas S, Van den Bosch WJHM, Van Weert HCPM, Geijer RMM. Huisarts Wet 2000;43(1).

De standaard en de wetenschappelijke verantwoording zijn geactualiseerd ten opzichte van de vorige versie (Huisarts Wet 1989;32:182-5).

Belangrijkste wijzigingen

  • De richtlijnen zijn in essentie ongewijzigd.
  • Een aantal aanbevelingen is scherper geformuleerd en beter onderbouwd. Dit betreft vooral de waarde van het lichamelijk onderzoek voor het vaststellen van een fractuur en van een ruptuur.
  • Deze gegevens stellen de huisarts in staat om beter onderbouwd dan voorheen te bepalen wie in aanmerking komt voor een röntgenfoto en welke patiënten behandeld moeten worden met een tapebandage. Omdat het in dit laatste geval slechts gaat om ongeveer tien tot twintig procent van de patiënten met een inversietrauma kan hiermee overbehandeling van patiënten met een distorsie worden voorkomen.

INLEIDINGNHG Samenvattingskaart

De NHG-Standaard Enkeldistorsie geeft richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van laterale bandletsels van de enkel die het gevolg zijn van een inversietrauma.1) Het kapselbandapparaat aan de buitenzijde van het enkelgewricht komt bij een dergelijk trauma onder spanning te staan. Afhankelijk van de inwerkende kracht treedt een letsel op dat varieert van een distorsie tot een ruptuur van een of meerdere delen van de enkelband. Soms gaat dit gepaard met een fractuur van een van de aangrenzende botstukken. De standaard geeft aan bij welke verschijnselen de huisarts een fractuur dient te overwegen en een röntgenfoto moet aanvragen. Voorts is de diagnostiek gericht op het maken van een onderscheid tussen een distorsie en een ruptuur.2) Dit onderscheid is van belang omdat voor een distorsie een specifieke behandeling niet noodzakelijk is, terwijl bij een ruptuur een zogenaamde functionele behandeling met een tapebandage de voorkeur verdient. De huisarts is door toepassing van de richtlijnen in deze standaard in staat het overgrote deel van de patiënten met een inversietrauma zelfstandig te behandelen.

AchtergrondenNHG Samenvattingskaart

Het acute trauma van de enkel is het meest frequente trauma van het bewegingsapparaat. Jaarlijks bezoeken naar schatting 300.000 patiënten na een acuut enkeltrauma de huisarts of de eerste-hulpafdeling van een ziekenhuis. Ruim de helft van deze trauma's vindt plaats op het sportveld. De incidentie van het inversietrauma in de huisartspraktijk is 12 per 1000 patiënten per jaar.3)

De kans op een fractuur loopt uiteen van ongeveer 5% in de huisartspraktijk tot 20% bij patiënten die de eerste-hulpafdeling van een ziekenhuis bezoeken. Het betreft meestal een fractuur van de malleolus lateralis of het os metatarsale V en soms van de malleolus medialis of het os naviculare. Een aantal van deze fracturen behoeft geen specifieke fractuurbehandeling.4) Door de lage kans op een fractuur is het van belang selectief gebruik te maken van röntgendiagnostiek. Op basis van een eenvoudig klinisch onderzoek is het mogelijk het aantal röntgenfoto's te beperken, zonder dat fracturen worden gemist.5)

Uit studies uitgevoerd op Nederlandse eerste-hulpafdelingen blijkt dat de incidentie van rupturen tussen 10 en 20% ligt.6) De incidentie van rupturen bij patiënten die primair de huisarts bezoeken is niet precies bekend, maar zal vermoedelijk eerder in de buurt van de 10 dan van de 20% liggen. Bij een ruptuur is vrijwel altijd het ligamentum fibulotalare anterius aangedaan, al of niet in combinatie met een ruptuur van een van de andere ligamenten.7) Het maken van een onderscheid tussen een ruptuur van een of meer ligamenten is overigens niet van belang, omdat dit geen consequenties heeft voor de prognose en het beleid.8)

Direct of in de eerste dagen na het trauma is met lichamelijk onderzoek doorgaans een ruptuur niet van een distorsie te onderscheiden. Dit komt omdat pijn, zwelling en spierspanning de interpretatie van het lichamelijk onderzoek bemoeilijken. Bovendien hebben in de acute fase zowel zwelling als pijn een beperkte positief voorspellende waarde voor een ernstig letsel. Een herhaling van het lichamelijk onderzoek enkele dagen later, als door rust pijn en zwelling zijn afgenomen, blijkt meer valide voor de vaststelling van een ruptuur.9) De behandeling van de enkelbandruptuur is de afgelopen decennia frequent onderwerp van discussie geweest. Uit voldoende vergelijkend onderzoek is inmiddels gebleken dat behandeling met een tapebandage niet onderdoet voor immobilisatie met gips of een operatie. Deze zogenaamde functionele behandeling is simpel toepasbaar en goedkoop, heeft nauwelijks complicaties terwijl werk- en sporthervatting twee- tot viermaal eerder plaatsvindt dan bij gipsbehandeling of operatie.10)

De prognose van een inversietrauma is goed, maar de duur van het herstel is afhankelijk van de ernst van het letsel. Patiënten met een distorsie zijn doorgaans binnen een tot twee weken in staat de normale activiteiten te hervatten.11) Het gemiddelde werkverzuim bij patiënten met een functioneel behandelde ruptuur is tweeënhalve week; na 6 weken heeft 90% het werk hervat. Van de patiënten die sporten heeft 60 tot 90% binnen 12 weken het sporten hervat op hetzelfde niveau als voor het trauma. Hoewel restklachten, zoals pijn, stijfheid, zwelling en een onzeker gevoel of recidiverend zwikken ('functionele instabiliteit')12) in 20 tot 40% van de patiënten met een ruptuur voorkomen, lijken deze het functioneren niet in belangrijke mate te beïnvloeden.13)

RICHTLIJNEN DIAGNOSTIEKNHG Samenvattingskaart

In het eerste consult na het trauma beoordeelt de huisarts eerst of er een indicatie bestaat voor het aanvragen van een röntgenfoto.5 Als een fractuur niet waarschijnlijk dan wel uitgesloten is, wordt vervolgens met lichamelijk onderzoek een onderscheid gemaakt tussen een distorsie en een ruptuur. Bij veel pijn en zwelling is het onderscheid tussen een distorsie of een ruptuur in het eerste consult niet goed te maken. Maak in dat geval een nieuwe afspraak voor vier tot zeven dagen later. Een eventuele hematoomverkleuring zal doorgaans ook pas ná deze periode zichtbaar worden. Geef voor de periode tot het volgende consult het advies om bewegingen die de pijn duidelijk verergeren te vermijden. Desgewenst kan de patiënt elleboogkrukken gebruiken.

AnamneseNHG Samenvattingskaart

Vraag naar:

  • tijdstip en aard van het trauma (verzwikking, val, geweld van buitenaf);
  • belastbaarheid direct na het trauma (staan, lopen);
  • pijn (ernst, lokalisatie, verloop na het trauma);
  • eerder enkelklachten of -trauma (beloop en behandeling).

Lichamelijk onderzoekNHG Samenvattingskaart

Vergelijk altijd met de andere zijde. Inspecteer:

  • stand van de voet ten opzichte van het onderbeen;
  • zwelling: plaats en omvang;
  • hematoomverkleuring (meestal pas na enkele dagen zichtbaar);9
  • in welke mate de voet kan worden belast: vraag de patiënt enkele stappen zonder hulpmiddelen te lopen.

Palpeer en beoordeel de drukpijnlijkheid van:

  • de achterzijde van de onderste zes cm van laterale en mediale malleolus, de basis van het os metatarsale V en het os naviculare;5
  • de voorzijde van de laterale malleolus (de insertie van het ligamentum fibulotalare anterius).9 Voer de voorste voorste schuifladetest uit (uitvoering: zie 14)).

Aanvullend onderzoekNHG Samenvattingskaart

Vraag een röntgenfoto aan bij één van de volgende bevindingen:

  • standsafwijking van de voet ten opzichte van het onderbeen;
  • onvermogen om direct na het trauma én bij het onderzoek de enkel te belasten (enkele stappen lopen);
  • pijn bij palpatie van de:
    • achterzijde van de onderste zes cm van de laterale of mediale malleolus;
    • de basis van het os metatarsale V;
    • het os naviculare.

EvaluatieNHG Samenvattingskaart

  • Stel in het eerste consult de diagnose distorsie bij patiënten met geringe verschijnselen. Dit betekent dat er sprake is van een redelijk goede belastbaarheid (lopen), geringe zwelling en pijn, afwezigheid van hematoomverkleuring en een negatieve voorste schuifladetest.
  • Stel bij patiënten die na vier tot zeven dagen voor herbeoordeling terug worden gezien de diagnose ruptuur indien er sprake is van de volgende bevindingen:
    • pijn bij palpatie van de voorzijde van de laterale malleolus; én
    • hematoomverkleuring of een positieve voorste schuifladetest.

In alle andere gevallen is er eveneens sprake van een distorsie.

RICHTLIJNEN BELEIDNHG Samenvattingskaart

De onderstaande richtlijnen zijn van toepassing nadat een fractuur is uitgesloten en de huisarts in het eerste of vervolg consult de diagnose distorsie of ruptuur heeft gesteld.

Voorlichting, adviezen en niet-medicamenteuze behandelingNHG Samenvattingskaart

  • Leg bij een distorsie uit dat de enkelband is uitgerekt en dat een tapebandage niet nodig is. Het hervatten van de normale activiteiten is in de regel binnen een tot twee weken mogelijk. Desgewenst kan voor enkele dagen een steunende elastische zwachtel worden aangelegd. De patiënt mag de enkel op geleide van de pijn belasten. Geef instructie over het recht naar voren plaatsen en goed afwikkelen van de voet tijdens het lopen.
  • Geef bij een ruptuur de volgende voorlichting:
    • de enkelband is zodanig uitgerekt dat deze (gedeeltelijk) is gescheurd;
    • het herstel zal in de regel enkele weken (werkhervatting) tot maanden (sporten) in beslag nemen, maar de prognose ten aanzien van het hervatten van de gebruikelijke activiteiten is goed;
    • hoewel de enkel nog geruime tijd (bijvoorbeeld na inspanning) klachten kan geven (pijn, zwelling en een onzeker gevoel) hoeft de enkel niet te worden ontzien;
    • een behandeling met een tapebandage (zie onder) ondersteunt het herstel.

Voor zowel distorsies als rupturen geldt dat het gebruik van ijs (cryotherapie), compressie (drukverband), het hoog leggen van het been (elevatie) of specifieke oefentherapeutische programma's (al of niet onder leiding van een therapeut), onvoldoende goed zijn onderzocht. Daarom kunnen deze worden geadviseerd noch ontraden.15) Fysiotechnische applicaties (ultrageluid, UKG, diadynamische stroom en laser) zijn wel goed onderzocht maar bleken niet effectief, zodat deze interventies worden ontraden.15

TapebandageNHG Samenvattingskaart

Het principe van de behandeling met een tapebandage is het voorkomen van inversie, waardoor de laterale band wordt beschermd. Tegelijkertijd dienen dorsaal- en plantairflexie in voldoende mate mogelijk te blijven, zodat de voet tijdens het lopen normaal kan worden afgewikkeld. De duur van de behandeling bedraagt zes weken.16)

De tapebandage wordt aangebracht met de voet in negentig graden ten opzichte van het onderbeen en in lichte eversie. Verwissel de bandage iedere twee weken, of zo nodig eerder als deze te strak of te los zit. Adviseer de bandage droog te houden ter voorkoming van verweking en infectie van de huid. Geef voorts de volgende instructies:

  • beweeg tijdens zitten of liggen regelmatig de enkel door het uitvoeren van plantair- en dorsaalflexie;
  • oefen het lopen dagelijks; zet daarbij de voet recht naar voren en wikkel deze zo normaal mogelijk af;
  • gebruik bij veel pijn desgewenst enkele dagen elleboogskrukken;
  • neemt de pijn ten gevolge van het lopen toe, stop dan en begin de volgende dag opnieuw;
  • voer de belasting geleidelijk op door de paslengte en de duur van het lopen te verlengen.

Patiënten die sporten, kunnen doorgaans na zes weken de training geleidelijk hervatten. Adviseer te starten met fietsen, zwemmen of (hard)lopen op een egale onderlaag. Adviseer het hervatten van wedstrijdsport pas indien normale trainingen goed worden volbracht.

Medicamenteuze behandelingNHG Samenvattingskaart

Schrijf desgewenst voor enkele dagen paracetamol voor (4 dd, maximaal 4000 mg per dag). Het voorschrijven van NSAID's wordt ontraden in verband met de kans op bijwerkingen en omdat uit onderzoek is gebleken dat deze het beloop na een inversietrauma niet in positieve zin beïnvloeden.17)

Controles en preventieNHG Samenvattingskaart

Controles bij patiënten met een distorsie zijn niet nodig. Instrueer de patiënt terug te komen indien na een tot twee weken geen verbetering is opgetreden. Herhaal in dat geval het lichamelijk onderzoek.

Patiënten met een ruptuur die worden behandeld met een tapebandage worden gedurende zes weken tweewekelijks gecontroleerd. Informeer naar klachten, inspecteer het looppatroon en verwissel de bandage. Een gunstig beloop wordt gekenmerkt door een spoedige afname van pijn en zwelling, herstel van het normale looppatroon en een volledig herstel van het dagelijks functioneren (waar onder werk en sport).

Adviseer na de tapebandage beoefenaren van een sport met een hoog risico op inversietrauma's (zoals voetbal, basketbal, veldhockey) ter secundaire preventie het gebruik van een enkelbrace.18)

VerwijzingNHG Samenvattingskaart

Verwijs bij een fractuur naar een (orthopedisch) chirurg. Overweeg verwijzing van patiënten die na een adequate behandeling en ondanks preventieve maatregelen forse beperkingen ondervinden door een onzeker gevoel, recidiverend zwikken of spierzwakte naar een fysiotherapeut voor coördinatie- en spierkrachttraining.19) Bij onvoldoende effect kan overleg met of verwijzing naar een orthopedisch chirurg worden overwogen ter bespreking van de mogelijkheid van een secundaire reconstructie van het kapselbandapparaat.20)

Noot 1 Terug 

Recent zijn in Nederland twee andere richtlijnen over diagnostiek en behandeling van het acute enkelletsel verschenen.1 2 De CBO-Consensus is opgesteld door een werkgroep van orthopedisch chirurgen, chirurgen, radiologen, sportartsen, epidemiologen, fysiotherapeuten en huisartsen. Door onderlinge afstemming zijn er thans voor alle beroepsgroepen drie op hoofdpunten gelijkluidende richtlijnen beschikbaar.

  1. Anonymus. Consensus Diagnostiek en behandeling van het acute enkelletsel. CBO: Utrecht, 1998.
  2. De Bie RA, Hendriks HJM, Lenssen AF, et al. KNGF-Richtlijn Acuut enkelletsel. Supplement bij Ned Tijdschr Fysiotherapie 1998;108 (1).

Noot 2 Terug 

In de eerste versie van de standaard werd bij een gering bandletsel gesproken van 'een verzwikking' en bij een ernstig(er) bandletsel van 'een duidelijk bandletsel'.1 In deze geactualiseerde versie is gekozen voor de begrippen 'distorsie' respectievelijk 'ruptuur' om aan te sluiten bij de literatuur en vanwege de afstemming met de in de voorgaande noot genoemde CBO-Consensus. Het onderscheid is van belang vanwege de consequenties voor de behandeling en de prognose. In de eerste versie van de standaard werd ook het eversietrauma vermeld. Vanwege het geringe voorkomen hiervan en het ontbreken van de noodzaak van een specifieke behandeling wordt dit niet verder besproken.

  1. Van den Bosch WJHM, Coumans RHM, Verkerk S, Van Weert H, Sips AJBI. NHG-Standaard enkeldistorsie. In: Rutten GEHM, Thomas S (red). NHG-Standaarden voor de huisarts deel I. Bunge, Utrecht 1993.

Noot 3 Terug 

In Nederland lopen naar schatting jaarlijks ruim 600.000 mensen letsel van de enkel op. Ongeveer de helft hiervan bezoekt de huisarts of op eigen initiatief de eerste-hulpafdeling van een ziekenhuis.1 Ruim de helft van de trauma's vindt plaats op het sportveld.2 In ruim driekwart van de gevallen van enkelletsel is er sprake van een inversietrauma.

In de registratieprojecten in de Nederlandse huisartspraktijk wordt 'enkeldistorsie' apart gecodeerd. Het Transitieproject vermeldt een incidentie van 11,1 per 1000 patiënten per jaar.3 Het project geeft geen goed inzicht in de ernst van het letsel noch in het percentage patiënten dat behandeld wordt met een tapebandage. Het merendeel (85%) van de episodes eindigt echter met vier weken of eerder, hetgeen wijst op een in het algemeen gunstig beloop. De Continue Morbiditeitsregistratie komt over de jaren 1993 tot 1997 tot een incidentie van 12,8 per 1000 patiënten per jaar.4 Deze getallen geven aan dat jaarlijks ongeveer 200.000 patiënten met een inversietrauma de huisarts raadplegen. Voor een 'gemiddelde' praktijk van 2350 patiënten betekent dit eens per twee weken één nieuwe patiënt met deze aandoening.

Het aantal patiënten dat met enkelletsel de eerste hulp van een ziekenhuis bezoekt, kan worden bepaald aan de hand van het Privé Ongevallen Registratie Systeem (PORS) van de Stichting Consument en Veiligheid. Dit systeem registreert sinds 1983 alle ongevallen in de privé-sfeer die binnenkomen op de eerste-hulpafdelingen van 14 representatieve ziekenhuizen en berekent op basis hiervan de aantallen voor alle ziekenhuizen in Nederland. 'Ongevallen in de privé-sfeer' zijn alle ongevallen met uitzondering van verkeers- en bedrijfsongevallen en beslaan 85% van alle ongevallen. In de periode 1990 tot en met 1994 werden gemiddeld per jaar 70.000 patiënten met een inversietrauma behandeld.5 Meer dan de helft van de patiënten werd voor nadere diagnostiek en behandeling doorverwezen naar een specialist. De overige patiënten kregen een eenmalige behandeling en/of werden terugverwezen naar de huisarts.

  1. Mulder S, Bloemhoff A, Harris S, et al. Ongevallen in Nederland, opnieuw gemeten. Stichting Consument en Veiligheid, Amsterdam 1995.
  2. Schmikli SL, Backx FJG, Bol E. Sportblessures nader uitgediept. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Diegem 1995.
  3. Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose (boek met cd-rom). Coutinho, Bussum 1998.
  4. CMR Nijmegen, diskette 1993-1997. Katholieke Universiteit Nijmegen, 1997.
  5. Anonymus. PORS registratie 1990 - 1994. Stichting Consument en Veiligheid, Amsterdam 1995.

Noot 4 Terug 

Het percentage fracturen bij patiënten die na een inversietrauma de huisarts bezoeken is niet precies bekend. Het Transitieproject vermeldt weliswaar bij de contactreden 'enkelklachten' in 2% van de gevallen een fractuur van de tibia of fibula, maar het is niet duidelijk of het hier uitsluitend inversietrauma's betreft. Ook het aandeel van de voetfracturen (met name het os metatarsale V) ontbreekt.1 Het percentage fracturen bij patiënten die de eerste-hulpafdeling van een ziekenhuis bezoeken ligt tussen de 15 en 20%. Zeegers vond bij 3129 patiënten met een inversietrauma 472 fracturen (15%), het merendeel van de laterale malleolus of het os metatarsale V.2 Hieronder waren 54 fracturen van de laterale malleolus onder het niveau van de tibiofibulaire syndesmose (Weber type A) en 129 fracturen van de schacht van het os metatarsale V ('Jones fractuur') of van de basis van het os metatarsale V. Bij deze fracturen volstaat doorgaans een functionele behandeling met een tapebandage. In een onderzoek van Stiell et al. bij patiënten die met een enkeltrauma de eerste hulp bezochten (n = 2342) werden 472 fracturen gevonden (20%).3 Ook hier betrof het in ruim driekwart van de gevallen een fractuur van de laterale malleolus of het os metatarsale V. Van de patiënten met een fractuur had 18% een avulsiefractuur, waarvoor eveneens een functionele behandeling volstaat.

  1. Lamberts H. Huisartsgeneeskundig handelen bij enkelklachten. Huisarts Wet 1991;34:35-9.
  2. Zeegers AVCM. Het supinatieletsel van de enkel [dissertatie]. Universiteit Utrecht, Utrecht 1995.
  3. Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH, et al. Implementation of the Ottawa ankle rules. JAMA 1994;271:827-32.

Noot 5 Terug 

Onderzoek in de Nederlandse huisartspraktijk (dat plaatsvond ná publicatie van de eerste versie van deze standaard) toonde aan dat huisartsen met 11 tot 17% röntgenfoto's redelijk zuinige aanvragers zijn.1 2 Dit gegeven past bij een lage a priori kans op een fractuur in de huisartspraktijk. Uit een descriptief onderzoek op vier eerste-hulpafdelingen bleek dat het percentage röntgenfoto's bij inversietrauma's aldaar varieerde van 46 tot 88%.3

Stiell et al. onderzochten in een gecontroleerd klinisch onderzoek (n = 6489) een set eenvoudig toe te passen regels met als doel om enerzijds het aantal röntgenfoto's te beperken en anderzijds de kans op het 'missen' van een fractuur zo klein mogelijk te houden.4 Deze zogenaamde 'Ottawa ankle rules' houden in dat uitsluitend een röntgenfoto van de enkel of middenvoet wordt gemaakt bij de volgende bevindingen:5

  • onvermogen van de patiënt om direct na het trauma én in de onderzoekkamer de enkel te belasten door het maken van 4 stappen zonder hulp óf
  • pijn bij palpatie van de achterzijde van de onderste 6 cm van de laterale malleolus óf
  • pijn bij palpatie van de achterzijde van de onderste 6 cm van de mediale malleolus óf
  • pijn bij palpatie van de basis van het os metatarsale V óf
  • pijn bij palpatie van het os naviculare.

Het gebruik van deze regel door artsen met zeer uiteenlopende klinische ervaring leidde op de 8 eerste-hulpafdelingen waar het onderzoek plaatsvond tot een significante afname van het aantal röntgenfoto's, zonder dat fracturen werden gemist (sensitiviteit 100%, specificiteit 45%).4 De inter-onderzoekers betrouwbaarheid van de verschillende regels was goed (kappa's 0,66 - 0,83).6

Omdat de Ottawa enkelregels tot nu toe niet in de huisartspraktijk zijn onderzocht, is niet bekend welk effect toepassing door huisartsen zal hebben op het aantal röntgenfoto's. Vermoedelijk is vooral 'winst' te behalen op poliklinieken waar (te) veel röntgenfoto's worden gemaakt en waar de wens bestaat dit aantal te beperken.3

Conclusie: de Ottawa enkelregels ondersteunen het op basis van ervaring geformuleerde beleid uit de eerste versie van de standaard. Omdat het de enige goed gevalideerde richtlijn is die thans bestaat, zijn de Ottawa enkelregels in deze herziene standaard opgenomen.

  1. Lamberts H. Huisartsgeneeskundig handelen bij enkelklachten. Huisarts Wet 1991;34:35-9.
  2. Grol R, Claessens A, Van der Velden J, Heerdink H. Kwaliteit van zorg bij enkeldistorsie: invoering van een standaard. Huisarts Wet 1991;34:30-4.
  3. Peters P, Wijkel D, Van der Meulen M, Adèr H. Diagnostiek en behandeling van enkelletsel. Medisch Contact 1998;53:1098-101.
  4. Stiel IG, Wells G, Laupacis A, et al. Multicentre trial to introduce the Ottawa ankle rules for use of radiography in acute ankle injuries. BMJ 1995;311:594-7.
  5. Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, et al. Decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. JAMA 1993;269:1127-32.
  6. Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH, Nair RC, McDowell I, Wallace GJ. Interobserver agreement in the examination of acute ankle injury patients. Am J Emerg Med 1992;10:14-7.

Noot 6 Terug 

In een drietal studies, uitgevoerd op eerste-hulpafdelingen van Nederlandse ziekenhuizen, was het percentage rupturen bij patiënten met een inversietrauma respectievelijk 8,1 162 en 18%3. In alle gevallen werd de diagnose gesteld met behulp van röntgen-contrast-onderzoek van het bovenste spronggewricht (artrografie) binnen vijf dagen na het trauma, nadat op klinische gronden (met name pijn, zwelling en functiebeperking) een voorselectie van patiënten had plaatsgevonden. Een positief artrogram heeft een hoge voorspellende waarde voor de aanwezigheid van een ruptuur.4

  1. Zeegers AVCM. Het supinatieletsel van de enkel [dissertatie]. Universiteit Utrecht, Utrecht 1995.
  2. Van Moppes FI, Van den Hoogenband CR. Diagnostic and therapeutic aspects of inversion trauma of the ankle joint [dissertatie]. Universiteit Maastricht, Maastricht 1982.
  3. Van Dijk CN. On diagnostic strategies in patients with severe ankle sprain [dissertatie]. Universiteit van Amsterdam, Amsterdam 1994.
  4. Van den Hoogenband, Van Moppes FI, Stapert JWJL, Greep JM. Clinical diagnosis, arthrography, stress examination and surgical findings after inversion trauma of the ankle. Arch Orthop Trauma Surg 1984;103:115-9.

Noot 7 Terug 

Uit een experimenteel onderzoek bleek dat bij een inversietrauma het ligamentum fibulotalare anterius als eerste laedeert en pas in tweede instantie (bij een grotere krachtinwerking) het ligamentum fibulocalcaneare en/of het ligamentum fibulotalare posterius.1 Deze waarneming werd bevestigd in klinisch onderzoek. Zowel Prins als Van der Ent vonden in een groep patiënten met een artrografisch aangetoonde ruptuur tijdens operatie bij de helft een geïsoleerde ruptuur van het ligamentum fibulotalare anterius en bij de andere helft een gecombineerde ruptuur van het ligamentum fibulotalare anterius en het ligamentum fibulocalcaneare of het ligamentum fibulotalare posterius.2 3 Overigens bleek uit een enkel-kadaver studie van Van Moppes en Van den Hoogenband dat de drie voornoemde ligamenten geen 'zelfstandige' anatomische structuren zijn, maar veeleer gezien moeten worden als een continuüm dat zij capsulaire versterkingselementen noemen.4

  1. Rasmussen O, Kromann-Andersen C. Experimental ankle injuries. Analysis of the traumatology of the ankle ligaments. Acta Orthop Scand 1983;54:356-62.
  2. Prins JG. Diagnosis and treatment of injury to the lateral ligament of the ankle. Acta Chir Scand 1978 (suppl.);486:3-149.
  3. Van der Ent FWC. Lateral ankle ligament injury [dissertatie]. Erasmus Universiteit Rotterdam, Rotterdam 1984.
  4. Van Moppes FI, Van den Hoogenband CR. Diagnostic and therapeutic aspects of inversion trauma of the ankle joint [dissertatie]. Universiteit Maastricht, Maastricht 1982.

Noot 8 Terug 

Kannus en Renström bestudeerden twaalf gerandomiseerde onderzoeken naar het effect van verschillende behandelingen van patiënten met een ruptuur van een of meer ligamenten.1 Zij concludeerden op basis van negen uitkomstvariabelen dat er geen verschil was in resultaat bij patiënten met een geïsoleerde of een gecombineerde ruptuur en dat de resultaten bij het merendeel van de patiënten ongeacht de behandeling (operatie, gips of tapebandage) goed tot uitstekend was.

  1. Kannus P, Renström P. Treatment for acute tears of the lateral ligament of the ankle. J Bone J Surg 1991;73:305-12.

Noot 9 Terug 

Van Dijk et al. onderzochten de validiteit van het zogenaamde uitgestelde onderzoek voor het vaststellen van een ruptuur in een groep van 650 patiënten, die na een enkeltrauma zonder verwijzing van de huisarts de eerste hulp van een academisch ziekenhuis bezochten.1 De bevindingen bij operatie of het klinisch beloop bij de niet geopereerde patiënten dienden als gouden standaard. Na uitsluiting van patiënten met fracturen, kneuzingen en geringe verschijnselen kwamen 160 patiënten in aanmerking voor artrografie (binnen 48 uur na het trauma) en voor herbeoordeling na 4 tot 7 dagen (gemiddeld 5). Het uitgestelde onderzoek bestond uit de volgende drie onderdelen:

  • palpatie van de voorzijde van de onderste twee centimeter van de laterale malleolus (de insertie van het ligamentum fibulotalare anterius);
  • beoordeling van de aanwezigheid van hematoomverkleuring van de huid aan de laterale zijde van de enkel;
  • de voorste schuifladetest.

Het lichamelijk onderzoek werd als positief voor een ruptuur beschouwd bij palpatiepijn in combinatie met hematoomverkleuring of een positieve voorste schuifladetest. Zowel de patiënt als de arts waren op het moment van het uitgestelde onderzoek niet op de hoogte van de uitslag van het artrogram. Honderdvijfendertig patiënten hadden een positief artrogram en/of een positief uitgesteld onderzoek en werden geopereerd. Bij operatie werd bij 122 patiënten de diagnose ruptuur bevestigd, waarmee het percentage rupturen in de totale onderzoeksgroep uitkwam op 1

De diagnose ruptuur was bij 117 (95%) patiënten correct voorspeld op basis van het uitgestelde onderzoek. De sensitiviteit was 95% en de specificiteit 77%. Een ruptuur was niet waarschijnlijk bij afwezige palpatiepijn of bij een negatieve schuifladetest in combinatie met de afwezigheid van hematoomverkleuring. De inter-onderzoekers betrouwbaarheid van de verschillende onderdelen van het uitgestelde onderzoek bleek redelijk tot zeer goed (kappa's van 0,5 tot 1,0). Bij dit onderzoek kan worden aangetekend dat het is uitgevoerd in een klinische setting bij een geselecteerde populatie. De voorspellende waarde van een positief uitgesteld onderzoek zal in een huisartspopulatie lager zijn vanwege de vrijwel zekere lagere incidentie van ernstige letsels c.q. rupturen. Hiermee stijgt de kans op 'overbehandeling' van patiënten met slechts een distorsie. Gezien de aard van de behandeling (tapebandage) en het feit dat de patiënt bij controle waarschijnlijk een vlot herstel zal laten zien, is dit bezwaar relatief. Daarbij komt dat, gezien het huidige conservatieve beleid bij álle inversietrauma's, patiënten wellicht in toenemende mate primair de huisarts zullen raadplegen.

Conclusie: dit in de kliniek ontwikkelde beleid betekent een aanscherping van de richtlijnen uit de eerste versie van de standaard. Daarom is het principe van het uitgestelde onderzoek in deze herziening opgenomen. Vertaald naar de dagelijkse praktijk van de huisarts betekent dit dat na het eerste onderzoek uitsluitend patiënten met veel pijn, zwelling en functiebeperking na 4 tot 7 dagen terug hoeven te komen voor een herbeoordeling. De diagnose ruptuur is dan vervolgens waarschijnlijk bij de volgende bevindingen:

  • pijn bij palpatie van de voorzijde van de onderste 2 cm van de laterale malleolus en
  • hematoomverkleuring of een positieve voorste schuifladetest.

In alle andere gevallen luidt de diagnose distorsie.

  1. Van Dijk CN, Lim LSL, Bossuyt PMM, Marti RK. Physical examination is sufficient for the diagnosis of sprained ankles. J Bone Joint Surg 1996;78:958-62.

Noot 10 Terug 

Richtinggevend voor Nederland was het onderzoek van Van Moppes en Van den Hoogenband.1 Zij vergeleken in een gerandomiseerde studie drie interventies bij patiënten met een ruptuur: 6 weken tapebandage volgens Coumans, operatie gevolgd door 5 weken gips en 6 weken gips. Werkhervatting vond plaats na respectievelijk 2,5, 9,7 en 6,8 weken. Na twaalf weken had 80% van de sporters in de tapegroep het sporten hervat, terwijl dit in de andere behandelgroepen bij slechts 40% het geval was. Na één jaar waren er geen klinisch relevante verschillen tussen de drie groepen aantoonbaar. Kannus et al. kwamen na bestudering van 12 gerandomiseerde studies (waaronder de bovengenoemde) tot de volgende uitspraak: 'It is not difficult to select functional treatment as the treatment of choice fore acute complete tears of the lateral ligament of the ankle'.2 Ogilvie-Harris kwam na bestudering van 37 onderzoeken waarin operatie, gips en/of functionele behandeling werden vergeleken tot een gelijkluidende conclusie.3 Ook de recent verschenen CBO-Consensus sloot zich hierbij aan op basis van een zelf uitgevoerde meta-analyse van de uitkomsten van de kwalitatief beste studies.4

  1. Van Moppes FI, Van den Hoogenband CR. Diagnostic and therapeutic aspects of inversion trauma of the ankle joint [dissertatie]. Universiteit Maastricht, Maastricht 1982.
  2. Kannus P, Renström P. Treatment for acute tears of the lateral ligament of the ankle. J Bone J Surg 1991;73:305-12.
  3. Ogilvie-Harris DJ, Gilbart M. Treatment modalities for soft tissue injuries of the ankle: a critical review. Clin J Sport Med 1995;5:175-86.
  4. Anonymus. Consensus Diagnostiek en behandeling van het acute enkelletsel. CBO, Utrecht 1998.

Noot 11 Terug 

Onderzoek naar het beloop van en restklachten bij distorsies is schaars, waarschijnlijk omdat het beleid bij deze patiënten nooit in belangrijke mate ter discussie heeft gestaan. Jackson et al. onderzocht het beloop van distorsies bij militairen en zag binnen 1 tot 2 weken een volledig herstel van de dagelijkse activiteiten.1 Zeegers enquêteerde na vijf jaar iedere tiende patiënt uit een groep van 2728 bij wie op klinische gronden de diagnose distorsie was gesteld.2 De respons van deze steekproef bedroeg 52% (n = 164). Hoewel pijn, stijfheid, onstabiel gevoel en omzwikken door 10 tot 40% van ondervraagden werd gemeld, leverden deze klachten weinig tot geen beperkingen op in het dagelijks leven. Van de sporters (n = 113) zei slechts 8% dat sportbeoefening was gestaakt vanwege enkelklachten.

  1. Jackson DW. Ashley RL, Powell JW. Ankle sprains in young athletes. Relation of severity and disability. Clin Orthop 1974;101:201-15.
  2. Zeegers AVCM. Het supinatieletsel van de enkel [dissertatie]. Universiteit Utrecht, Utrecht 1995.

Noot 12 Terug 

Het begrip 'functionele instabiliteit' wordt in de literatuur veelvuldig beschreven. In effectstudies wordt het frequent als uitkomstvariabele gehanteerd, maar de gehanteerde definities zijn niet altijd gelijkluidend. Het is een subjectieve klacht waarmee de patiënt desgevraagd aangeeft niet altijd op de enkel te kunnen vertrouwen en zegt bang te zijn (opnieuw) door de enkel te zwikken ('fear of giving way'). Dit onzekere gevoel kan aanwezig zijn zonder dat dit laatste ook daadwerkelijk plaatsvindt of dat de patiënt zich in doen en laten beperkt voelt. Freeman ontwikkelde als eerste de hypothese dat het verschijnsel veroorzaakt wordt doordat bij het trauma proprioceptieve receptoren in de (omgeving van de) enkelband beschadigen of verloren gaan.1 Uit meerdere studies is gebleken dat er geen samenhang is tussen functionele instabiliteit en een objectief vastgestelde mechanische instabiliteit.2 3 Verondersteld wordt dat bij het ontstaan van functionele instabiliteit stoornissen in de proprioceptie en spierkrachtsverlies een rol spelen.4

  1. Freeman MAR, Dean MRE, Hanham IWF. The etiology and prevention of functional instability of the foot. J Bone Joint Surg 1965;47:678-85.
  2. Prins JG. Diagnosis and treatment of injury to the lateral ligament of the ankle. Acta Chir Scand 1978 (suppl.);486:3-149.
  3. Van der Ent FWC. Lateral ankle ligament injury [dissertatie]. Erasmus Universiteit Rotterdam, Rotterdam 1984.
  4. Tropp H, Askling C, Gillquis J. Prevention of ankle sprains. Am J Sports Med 1985;13:259-62.

Noot 13 Terug 

De prognose van patiënten met een (behandelde) ruptuur is goed, hetgeen onder andere blijkt uit de studies van Van Moppes en Van den Hoogenband (zie noot 10) en van Zeegers. Zeegers vergeleek bij patiënten met een artrografisch aangetoonde ruptuur vier vormen van functionele behandeling, te weten een tapebandage volgens Coumans, een enkelbrace, een stabiliserende schoen en een elastische kous.1 Hieruit bleek dat de elastische kous (de meest 'minimale' behandeling) een wat langer arbeidsverzuim gaf (23 dagen versus 16 dagen in de tapegroep), maar dat op de overige gebruikelijke eindpunten de vier behandelingen niet voor elkaar onderdeden. Na één jaar was in alle groepen ruim 80% van de patiënten klachtenvrij.

  1. Zeegers AVCM. Het supinatieletsel van de enkel [dissertatie]. Universiteit Utrecht, Utrecht 1995.

Noot 14 Terug 

Uitvoering van de voorste schuifladetest:1

  • positie van de patiënt: in rugligging met het bovenbeen op de onderzoeksbank en het onderbeen afhangend of zittend met afhangend been;
  • omvat de hiel en ondersteun de voetzool met de onderarm; breng de voet vanuit de nulstand (voet in 90o ten opzichte van het onderbeen) in 10 tot 15o plantairflexie;
  • omvat met de andere hand de voorzijde van het onderbeen ca. 10 cm boven de enkel;
  • vraag de patiënt te ontspannen;
  • beweeg de voet naar ventraal bij gefixeerd onderbeen.

Interpretatie: de test is positief als de voet ten opzichte van het onderbeen circa 1 cm of meer naar ventraal beweegt in vergelijking met de gezonde zijde.

  1. Van Dijk CN, Mol BWJ, Lim LSL, Marti RK, Bossuyt PMM. Diagnosis of ligament rupture of the ankle joint. Acta Orthop Scand 1996;67:566-70.

Noot 15 Terug 

Kwalitatief goed onderzoek naar het effect van rust, ijs, compressie en elevatie (bekend als het zogenaamde 'RICE'-advies) is schaars. Toch worden deze maatregelen in de praktijk en in de literatuur voor de (sub)acute fase frequent geadviseerd. In het algemeen zijn de studies hierover van een matig tot slechte methodologische kwaliteit en de conclusies tegenstrijdig. De beide in noot 1 genoemde richtlijnen alsmede de review van Ogilvie-Harris1 bevatten overzichten van deze studies. De conclusie is dat er voor het RICE-advies tot nu toe onvoldoende wetenschappelijk bewijs bestaat.

Van studies naar het effect van fysiotechnische applicaties is recent een aantal overzichten gepubliceerd. Van der Windt et al. vonden bewijs voor de ineffectiviteit van ultrageluid.2 Ook De Bie et al. kwamen na bestudering van onderzoeken naar het effect van ultrageluid, diadynamische stroom, laser en UKG tot de conclusie dat deze interventies niet effectief zijn. Zij adviseren deze niet toe te passen.3

Gerandomiseerde onderzoeken naar het effect van specifieke huiswerkoefeningen of oefentherapie onder leiding van een therapeut zijn schaars en voor zover na te gaan nog niet uitgevoerd bij patiënten met rupturen. Oostendorp onderzocht in een gerandomiseerde studie het effect van een oefenprogramma (huiswerkoefeningen en driemaal per week oefenen onder leiding van een therapeut gedurende 6 weken) bij sporters met een distorsie (n = 24).4 Patiënten met rupturen werden uitgesloten. Effectmeting vond geblindeerd plaats na 6, 12 en 24 weken. Uitkomstvariabelen waren pijn, functionele instabiliteit (gedefinieerd als 'angst om door de enkel te zwikken') en functieherstel (werk- en sporthervatting). Gegevens over recidieven werden niet vermeld. Resultaten: met uitzondering van functionele instabiliteit (p = 0,05) waren er bij 24 weken geen significante verschillen aantoonbaar. Wester et al. onderzochten het effect van een dagelijks uit te voeren trainingsprogramma gedurende 12 weken op een zogenaamd balansbord ('wobble board') bij sporters met een inversietrauma en een negatieve schuifladetest op dag 4 tot 7 na het trauma (n = 61).5 Na een gemiddelde follow-up van 230 dagen werd gevraagd naar: pijn bij sporten, recidief inversietrauma en functionele instabiliteit. Resultaten: 13 patiënten (21%) vielen uit om verschillende redenen. Er was geen verschil ten aanzien van de mate van pijn bij sporten. Wel was er een significant verschil ten gunste van de interventiegroep ten aanzien van het aantal recidieven (6 vs. 13) en functionele instabiliteit (0 vs. 6). Gegevens over tijdstip van sporthervatting, het moeten staken van sport vanwege enkelklachten of ervaren beperkingen werden niet vermeld. Conclusie: deze laatste twee studies laten zien dat er mogelijk een gunstig effect te verwachten is van een specifiek trainingsprogramma bij beoefenaren van hoog-risicosporten ten aanzien van functionele instabiliteit en/of het optreden van recidieven. Nader onderzoek van betere kwaliteit en met meer patiënten (inclusief die met rupturen) zal moeten plaatsvinden alvorens het mogelijk is duidelijke richtlijnen te formuleren.

  1. Ogilvie-Harris DJ, Gilbart M. Treatment modalities for soft tissue injuries of the ankle: a critical review. Clin J Sport Med 1995;5:175-86.
  2. Van der Windt DAWM, Van der Heijden GJMG, Van den Berg SGM, Ter Riet G, De Winter AF, Bouter LM. Effectiviteit van ultrageluidbehandeling voor aandoeningen van het bewegingsapparaat: een systematische review. Ned Tijdschr Fysiother 1999;109:14-23.
  3. De Bie RA, Hendriks HJM, Lenssen AF, et al. KNGF-Richtlijn Acuut enkelletsel. Supplement bij Ned Tijdschr Fysiotherapie 1998;108 (1).
  4. Oostendorp RAB. Functionele instabiliteit na het inversietrauma van enkel en voet: een effectonderzoek pleisterbandage versus pleisterbandage gecombineerd met fysiotherapie. Geneeskunde en Sport 1987;20:45-54.
  5. Wester JU, Jespersen SM, Nielsen KD, Neumann L. Wobble board training after partial sprains of the lateral ligaments of the ankle: a prospective randomised study. J Orthop Sports Phys Ther 1996;23:332-6.

Noot 16 Terug 

Het doel van een tapebandage is steun te geven aan het enkelgewricht. Hiervoor komen verschillende materialen in aanmerking die al of niet in combinatie worden toegepast. Een kenmerk van dit materiaal is dat het is voorzien van een lijmlaag, waardoor het hecht aan de huid en aan zichzelf. Omdat het direct stabiliserende effect van een bandage niet langer blijkt te duren dan ongeveer een half uur, is de veronderstelling dat het positieve effect vooral wordt bewerkstelligd door tractie aan de huid waardoor een stimulatie van musculaire activiteit plaatsvindt.1

Er bestaan diverse bandage technieken, zoals die van Coumans, Snellenberg of Van Wingerden. De technische uitvoering van het bandageren is bij deze 'scholen' niet zo verschillend. Met de Coumansbandage is in Nederland vergelijkend onderzoek verricht.1 2 Deze techniek vergt echter nogal wat oefening en is vrij arbeidsintensief.2 Het is niet bekend of, en op welke schaal, deze techniek momenteel (nog) wordt toegepast. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat het wellicht simpeler kan. Zeegers vergeleek in een gerandomiseerde studie bij patiënten met een artrografisch aangetoonde ruptuur (n = 243) vier vormen van functionele behandeling, te weten een tapebandage volgens Coumans, een enkelbrace, een stabiliserende schoen en een elastische kous.1 Hieruit bleek dat de elastische kous (de meest 'minimale' behandeling) een wat langer arbeidsverzuim gaf (23 dagen versus 16 dagen in de tapegroep), maar dat op de overige gebruikelijke uitkomstvariabelen de vier behandelingen niet voor elkaar onderdeden. Na één jaar was in alle groepen ruim 80% van de patiënten klachtenvrij. Hoewel door het geringe aantal patiënten per behandelgroep een definitieve conclusie niet mogelijk is, is het opmerkelijk dat de simpele elastische kous in dit onderzoek vrijwel gelijkwaardig was aan de andere materialen. Verder onderzoek (in de huisartspraktijk!) zal moeten uitwijzen welk (bij voorkeur huisarts- en patiëntvriendelijk) materiaal uiteindelijk de voorkeur verdient.

  1. Zeegers AVCM. Het supinatieletsel van de enkel [dissertatie]. Universiteit Utrecht, Utrecht 1995.
  2. Van Moppes FI, Van den Hoogenband CR. Diagnostic and therapeutic aspects of inversion trauma of the ankle joint [dissertatie]. Universiteit Maastricht, Maastricht 1982.

Noot 17 Terug 

Overzichten van randomized controlled trials naar het effect van analgetica op het beloop van enkelbandletsels (zowel distorsies als rupturen) zijn te vinden in de review van Ogilvie-Harris en in de CBO Consensus.1 2 In de meeste studies werden NSAID's vergeleken met placebo of met elkaar. Studies waarin paracetamol werd vergeleken met een NSAID of met placebo waren niet gevonden. Uitkomstvariabelen waren: pijn, zwelling, functie- en activiteitenherstel en bijwerkingen.

Resultaten: hoewel er over het algemeen in de interventiegroepen een iets snellere afname van pijn was in vergelijking met de placebogroepen, waren er wat betreft het uiteindelijke herstel geen verschillen aantoonbaar.

Conclusie: NSAID's hebben geen klinisch relevant effect op het herstel van enkelbandletsels. Indien pijnstilling gewenst is, gaat ook om redenen van bijwerkingen de voorkeur uit naar paracetamol in adequate dosering.

  1. Ogilvie-Harris DJ, Gilbart M. Treatment modalities for soft tissue injuries of the ankle: a critical review. Clin J Sport Med 1995;5:175-86.
  2. Anonymus.Consensus Diagnostiek en behandeling van het acute enkelletsel. CBO, Utrecht 1998.

Noot 18 Terug 

Quinn et al. verrichtten een systematische review van randomized controlled trials naar het effect van primaire en secundaire preventie van inversietrauma's van de enkel.1 Vijf van de elf gevonden studies voldeden aan de inclusiecriteria van de review. De onderzoeken vonden plaats bij jonge, actieve (meest mannelijke) beoefenaren van hoog-risico sporten, zoals voetbal, basketbal en parachutespringen. De onderzochte interventies waren: een hoge basketbalschoen, een buiten de schoen aan te brengen enkelbrace, een semi-rigide enkelbrace en een training op een speciaal balansbord. Resultaat: er was een significante afname van het aantal bandletsels ten gevolgen van het dragen van preventief materiaal bij sporters met een bandletsel in de voorgeschiedenis (odds ratio (OR) 0,31; 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,19 - 0,49). De afname van het risico bij sporters zónder bandletsel in de voorgeschiedenis (primaire preventie) was niet significant (OR 0,70; 95% BI 0,47 - 1,03). De balansbord training was alleen onderzocht in het kader van secundaire preventie en leidde weliswaar tot een significante afname van enkelbandletsels (OR 0,30; 95% BI 0,15 - 0,60), maar de auteurs vinden (gezien de opzet van de studie) meer onderzoek noodzakelijk alvorens algemene invoering te propageren.2

Conclusie: het gebruik van preventieve braces in het kader van secundaire preventie is zinvol bij beoefenaren van sporten met een hoog uitgangsrisico op enkelbandletsels.

  1. Quinn K, Parker P, De Bie RA, Rowe B, Handoll H. The prevention of ankle ligament injuries (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 1999. Oxford: Update software.
  2. Tropp H, Askling C, Gillquist J. Prevention of ankle sprains. Am J Sports Med 1985;13:259-62.

Noot 19 Terug 

De overwegingen bij dit (pragmatische) advies zijn als volgt. Uit talrijke effectstudies is gebleken dat de prognose van het enkelbandletsel goed tot uitstekend is en dat bij rupturen een functionele aanpak, inhoudende behandeling met een tapebandage in combinatie met een aantal eenvoudige adviezen, de eerste keus behandeling is. Daarnaast kan in het kader van secundaire preventie een subgroep patiënten, namelijk beoefenaren van sporten met een hoog risico op enkelblessures, baat hebben van het advies om een preventieve brace te gaan dragen. Het overgrote deel van de patiënten zal met deze aanpak een goed resultaat bereiken.

Goed effectonderzoek bij patiënten die ondanks deze maatregelen klachten houden die leiden tot beperkingen in het dagelijks leven (inclusief sport) is niet beschikbaar. Gezien de resultaten van onderzoeken naar het effect van een speciale training, zoals onder andere beschreven door Wester et al. (zie noot 15) en Tropp et al. (zie noot 18), valt een verwijzing van deze specifieke patiëntengroep te overwegen. Nader onderzoek zal moeten uitwijzen welke interventies bij welk soort klacht effectief zijn.

Noot 20 Terug 

In 1980 introduceerden Duquennoy et al. een operatiemethode waarbij gebruik wordt gemaakt van ter plaatse aanwezig weefsel.1 Hiermee wordt getracht het ligamentum fibulotalare anterius te reconstrueren. Deze techniek is (al of niet gemodificeerd) thans een van de meest gangbare voor het secundaire herstel van de stabiliteit van de enkel. Castelein et al. beschreven een serie van 32 patiënten met ernstige instabiliteitsklachten (recidiverend zwikken met pijn en zwelling) bij wie conservatieve maatregelen hadden gefaald.2 De interventie bestond uit de operatie volgens de methode Duquennoy, gevolgd door 6 weken gips en oefentherapie onder leiding van een fysiotherapeut. Een follow-up periode werd niet genoemd. Resultaten: 22 patiënten (69%) waren volledig klachtenvrij. De met stressfoto's geobjectiveerde instabiliteit nam (gemiddeld) af met 63% (talar tilt) en 40% (schuiflade). Gegevens over complicaties ontbreken.

  1. Duquennoy A, Létendard J, Loock Ph. Remise en tension ligamentaire externe dans les instabilités chroniques de la cheville. A propos de 22 casus. Rev Chir Orthop 1980; 66: 311-6.
  2. Castelein RM, Fiévez AWFM, Tissink J. Een eenvoudige operatiemethode ter behandeling van het chronisch instabiele enkelgewricht. Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130: 494-7.