NHG-Standaard Otitis media met effusie (Tweede herziening )

Noot 1  

De diagnostiek van otitis media met effusie is niet eenduidig. In deze standaard is daarom gekozen voor de definitie van de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en heelkunde van het hoofd-halsgebied, die geen diagnostische criteria bevat maar uitsluitend het pathologisch-anatomisch beeld omschrijft: otitis media met effusie is een conditie van het middenoor, gekarakteriseerd door ophoping van vloeistof in het middenoor achter een gesloten trommelvlies, zonder duidelijke tekenen van infectie [Grote 1988]. Deze definitie wordt ook internationaal gehanteerd [Rosenfeld 2003].

Andere termen voor deze aandoening, zoals otitis media serosa, secretoire otitis media of ‘glue ear’, worden in deze standaard niet gehanteerd.

Noot 2  

In het Nijmeegse prospectieve KNOOP-onderzoek werden 1328 kinderen van hun tweede tot vierde verjaardag gevolgd, waarbij elke drie maanden een tympanogram werd vervaardigd. De cumulatieve incidentie (dat wil zeggen het aantal kinderen dat in de loop van de tijd één of meer episoden van otitis media met effusie heeft doorgemaakt) van eenzijdige otitis media met effusie steeg van 29% van de gescreende oren bij het eerste tympanogram tot 66% na een onderzoeksduur van twee jaar. Ongeveer de helft van de kinderen met otitis media met effusie bleek bij het volgende driemaandelijkse onderzoek hersteld te zijn; dit gold voor iedere periode van drie maanden. Bij de andere helft van de kinderen kan sprake zijn van tussentijdse genezing en recidivering; slechts 5% van de episoden van otitis media met effusie duurde langer dan zes maanden. Wel was er een gemiddelde kans van 50% op één of meer recidieven. Van de kinderen van 1 tot 6 jaar krijgt ongeveer 80% otitis media met effusie. Ongeveer 35% van de kinderen in deze leeftijdsgroep heeft korte (één tot drie maanden), al of niet herhaalde episoden van otitis media met effusie en ongeveer 30% heeft langdurige (drie tot negen maanden) al of niet herhaalde episoden. Ten slotte maakt 10% episoden door die langer dan een jaar duren [Zielhuis 1990]. In een onderzoek met 95 kinderen die vanaf de geboorte drie jaar lang maandelijks otoscopisch en tympanometrisch werden onderzocht, bleek dat kinderen die gevoelig waren voor otitis media met effusie vaker afzonderlijke episoden doormaakten dan episoden met een langere duur [Hogan 1997].

Otitis media met effusie komt ook voor bij kinderen tot 6 maanden; de incidentiepiek ligt in de tweede helft van het eerste levensjaar, waarna de incidentie geleidelijk afneemt [Engel 1999].

Noot 3  

Vanaf 1965 tot 2004 werd in Nederland op de leeftijd van 9 maanden gehoorscreening uitgevoerd met behulp van de Ewing- of de CAPAS-test (Compacte Amsterdamse Paedo-Audiometrische Screening-test). Bij een onvoldoende testreactie werd het onderzoek na een maand herhaald. Mede dankzij deze screening kregen kinderen met een perceptief gehoorverlies op een leeftijd van gemiddeld 18 maanden begeleiding en revalidatie. In 1997 bedroeg het aantal kinderen met een uiteindelijk afwijkend resultaat ruim 10.000 [Theunissen 2000]. Van hen had ongeveer 2% (n=200) perceptief gehoorverlies. De overige 98% had alleen geleidingsverlies. Deze gehoorscreeningstests hebben derhalve een lage voorspellende waarde voor perceptief gehoorverlies (2%) en het aantal fout-positieve testuitslagen is groot (98%). Dit resulteerde in een groot aantal kinderen die met otitis media met effusie naar de tweede lijn werden verwezen. Daarnaast waren er kinderen met perceptieslechthorendheid die niet werden verwezen [Van den Berg-Rust 1995].

Inmiddels is bij kinderen met perceptiedoofheid gebleken dat het starten met begeleiding en het aanmeten van een hoortoestel vóór de leeftijd van 6 maanden resulteert in een betere ontwikkeling van het kind. Dit vergt een eerdere screening, die mogelijk is met de geautomatiseerde Auditory Brainstem Response (A-ABR). Hierbij wordt getest op de aanwezigheid van een karakteristiek hersengolfpatroon dat ontstaat na aanbieding van een geluid. Een tweede methode test op de aanwezigheid van oto-akoestische emissies (OAE). OAE zijn geluiden die worden geproduceerd door de haarcellen in de cochlea wanneer ze een aangeboden geluid verwerken. Deze twee vormen van screening zijn al mogelijk in de eerste levensmaand; de OAE ook bij huisbezoek door bijvoorbeeld verpleegkundigen van ouder- en kindzorg. De positief voorspellende waarde van deze methoden voor bilateraal perceptief gehoorverlies >40dB kan, afhankelijk van de gebruikte testmethode en de plaats waar de test wordt uitgevoerd (geheel thuis, geheel op het consultatiebureau of in een combinatie van beide), variëren van 7 tot 24% [Oudesluys-Murphy 2000]. Vanaf 2004 is de nieuwe screeningsmethode in steeds meer regio’s ingevoerd. Zie voor meer details de NHG-Standaard Slechthorendheid.

Noot 4  

De pathogenese van otitis media met effusie is multifactorieel. Het gaat niet alleen om de infectie door virussen en bacteriën, maar ook om de respons van de luchtwegen en vooral van de buis van Eustachius. Immunoglobuline A heeft invloed op de adherentie van virussen en bacteriën aan het epitheel. De buis van Eustachius speelt een cruciale rol bij de handhaving van een drukverschil tussen de neus-keelholte en het middenoor en heeft door trilhaarbewegingen een reinigende invloed op ontstekingsprocessen [Rovers 2004].

Noot 5  

In een recent patiëntcontroleonderzoek met 548 kinderen die de KNO-arts bezochten en bij wie de diagnose otitis media met effusie was gesteld, bleek regelmatig dat bovensteluchtweginfecties (OR 2,2; 95%-BI 1,5-3,2), broertjes of zusjes met een geschiedenis van otitis media met effusie (OR 1,6 per kind) en verwijzing in de periode juli-december (OR 1,7; 95%-BI 1,2-2,6) relevante risicofactoren waren [Medical Research 2002]. Eerder onderzoek gaf een vergelijkbaar beeld. Atopie bleek daarin van weinig belang [Zielhuis 1989]. De onderzoeken naar de effecten van roken van de moeder en het geven van borstvoeding op het ontstaan van otitis media met effusie waren tegenstrijdig [Rosenfeld 2003].

Een erfelijke component bij recidiverende middenoorontstekingen is al langer bekend [Kvaerner 1997]. Een prospectief onderzoek onder 140 tweelingparen met hetzelfde geslacht die drie jaar (n=114) of vijf jaar (n=83) werden gevolgd, wees uit dat het aantal maanden waarin otitis media met effusie voorkwam in belangrijke mate erfelijk bepaald was. Dit was bij monozygote tweelingen nog duidelijker dan bij dizygote tweelingen [Casselbrant 2004].

Noot 6  

Onderzoek naar het verband tussen otitis media met effusie en gedragsproblemen is schaars en vertoont methodologische tekortkomingen. Er zijn aanwijzingen dat gedragsproblemen (zoals terugtrekgedrag, snelle afleidbaarheid, destructief gedrag, frustratie of slecht gehumeurd zijn, overactiviteit of slecht luisteren) in verhoogde mate voorkomen bij kinderen met otitis media met effusie [Haggard 1994]. In een prospectief onderzoek met 85 zwarte kinderen van wie 30% otitis media met effusie doormaakte voor het vijfde levensjaar, gaven ouders, leraren en artsen in vragenlijsten echter niet aan dat er sprake was van hyperactiviteit, aandachts- of gedragsproblemen [Minter 2001]. Een groot cohortonderzoek (1000 kinderen in Dunedin) die langdurig werden gevolgd (tot de leeftijd van 26 jaar) wees op een significante relatie tussen het doormaken van otitis media met effusie en gedragsproblemen (vooral aandachtstekort en ook hyperactiviteit) in de puberteit (11-15 jaar) [Bennett 2001].

Noot 7  

De spraak- en taalontwikkeling van een kind is afhankelijk van het gehoorvermogen. Dat een (vooral perceptief) gehoorverlies van meer dan 40 dB een negatief effect kan hebben op de taalontwikkeling en de leerprestaties van jonge kinderen is goed gedocumenteerd [Van den Broek 1988, Burke 1989]. Empirisch onderzoek naar een relatie tussen op jonge leeftijd doorgemaakte otitis media met effusie en latere ontwikkelingsachterstanden is echter moeilijk. Verscheidene aspecten leveren problemen op: de definiëring, de validiteit van de meetinstrumenten, de noodzakelijke langdurige follow-up, de risico’s op selectie, enzovoort.

De spraak- en taalontwikkeling wordt onderscheiden in de taalperceptie (het verstaan en begrijpen van woorden) en de taalexpressie (het actieve gebruik van woorden). In het Dunedin-onderzoek vond men bij kinderen die otitis media met effusie hadden doorgemaakt, al of niet met buisjes, een achterstand in de taalperceptie [Chalmers 1989]. Deze achterstand was van tijdelijke aard, want op de leeftijd van 9 jaar was hij niet meer meetbaar. De overheersende opvatting is derhalve dat een blijvende achterstand in het begrijpen van woorden ten gevolge van otitis media met effusie tot nu toe niet is aangetoond.

Wat betreft de taalexpressie is in het Dunedin-onderzoek en in het KNOOP-project een nadelig verband gevonden met het doormaken van tweezijdige otitis media met effusie [Chalmers 1989, Van den Broek 1988]. In het Dunedin-onderzoek vond men een achterstand in de actieve spraak bij kinderen die op 3-jarige leeftijd tweezijdige otitis media met effusie hadden doorgemaakt of beiderzijds trommelvliesbuisjes hadden [Chalmers 1989]. In het cross-sectionele deel bleef deze achterstand bestaan tot op 7-jarige leeftijd en was hij op 9-jarige leeftijd verdwenen. In het longitudinale onderzoek bleef de achterstand echter meetbaar gedurende de gehele follow-upperiode tot het elfde jaar. Een epidemiologisch sterk argument voor het bestaan van causaliteit wordt voorts geleverd door de aanwezigheid van een dosisresponsrelatie: de gemeten achterstanden bij langdurige otitis media met effusie waren groter dan die bij kortdurende otitis media met effusie.

De resultaten van een Nijmeegs onderzoek waren hiermee echter in tegenspraak. In een onderzoek bij 305 kinderen die tussen het tweede en vierde jaar dubbelzijdige otitis media met effusie hadden doorgemaakt, bleek dat – ook bij aanwezigheid van een of meer risicofactoren voor het oplopen van taalachterstand – op het zevende jaar er vrijwel geen problemen waren met spreken, lezen of spellen die niet konden worden verklaard door verschillen in opleidingsniveau van de ouders [Grievink 1993]. Ook in een cohort van 946 kinderen die tussen het tweede en vierde jaar dubbelzijdige otitis media met effusie hadden doorgemaakt, bleek de aanwezigheid van een of meer risicofactoren voor achterstand in taalontwikkeling (laag opleidingsniveau van de ouders, mannelijk geslacht, lage niet-verbale intelligentie, premature geboorte of laag geboortegewicht en Nederlands als tweede taal) slechts een zeer klein effect te hebben op het spreken, lezen en spellen op 7-jarige leeftijd [Peters 1997]. In een groep van 47 kinderen was het op de peuterleeftijd aangetoonde verband tussen taalontwikkeling en otitis media met effusie niet meer aanwezig op de leeftijd van 7 tot 8 jaar [Schilder 1993]. In een prospectief cohortonderzoek onder 83 kinderen (middenklasse, lage-inkomensgroep) die op de leeftijd van 6 maanden tot 4 jaar een of meer episoden van otitis media met effusie hadden doorgemaakt, bleken geen verschillen in leesvaardigheid in de loop van de basisschoolperiode. In de eerste groep van de basisschool waren er nog wel verschillen in taalexpressie en verbale rekenopdrachten, maar deze verdwenen in de loop van de schooljaren. De verschillen in taal- en rekenvaardigheden waren meer gerelateerd aan stimulering in de thuissituatie dan aan de aanwezigheid van otitis media met effusie of slechthorendheid [Roberts 2002].

Conclusie: dubbelzijdige otitis media met effusie voor het vierde levensjaar lijkt volgens de gangbare opvatting geen invloed te hebben op de taalperceptie, maar mogelijk wel op de taalexpressie. Deze achterstand in taalexpressie wordt in de loop van de basisschoolperiode ingelopen, waarbij een stimulerende thuissituatie belangrijker is voor de spraak- en taalontwikkeling dan de aanwezigheid van otitis media met effusie.

Noot 8  

In het Transitieproject was de prevalentie van ‘non-suppuratieve otitis media’ bij 0- tot 4-jarigen 25 per 1000 kinderen en de prevalentie van ‘eustachian salpingitis’ 20 [Okkes 1998]. In de CMR was de incidentie in de leeftijdscategorie 0 tot 4 jaar circa 38 per 1000 patiëntjaren [Van de Lisdonk 2003]. Dat de prevalentie en incidentie afnemen met de leeftijd blijkt zowel uit het Transitieproject als uit de Tweede Nationale Studie [Van der Linden 2004, Okkes 1998].

Noot 9  

In een prospectief onderzoek werden 433 kinderen tussen 6 maanden en 6 jaar iedere drie maanden onderzocht met behulp van vragenlijsten en tympanometrie. Het risico op persisterende otitis media met effusie (die globaal langer dan drie maanden duurt) is groter bij kinderen met middenoorontstekingen op een leeftijd <1 jaar, bij kinderen met otitis media met effusie in de zomer/herfst of bij kinderen met afwijkingen in het KNO-gebied [Van Balen 2000]. In een cohortonderzoek met 698 gezonde kinderen werd vanaf de geboorte tot de leeftijd van 2 jaar iedere twee weken tympanometrie verricht. Crèchebezoek op jonge leeftijd bleek geassocieerd met een vroeg begin van otitis media met effusie. Roken in de buurt van het kind en crèchebezoek verlengen de totale periode waarin het kind otitis media met effusie heeft [Owen 1993]. In een retrospectieve analyse van 517 kinderen (3 tot 15 jaar) met otitis media met effusie bleken een leeftijd <4 jaar en het seizoen (herfst of winter) het risico op persisteren van de klachten te verhogen [Houghton 1998].

In een patiëntcontroleonderzoek (240 patiënten en 366 controlepersonen) bij kinderen van ongeveer 1 jaar (11 tot 15 maanden) bleken de volgende factoren van prognostische betekenis: meer dan vier bovensteluchtweginfecties (OR 3,82; 95%-BI 2,72-5,38) en het hebben van een ouder broertje of zusje (OR 3,13; 95%-BI 2,17-4,50) bleken de kans op het ontwikkelen en persisteren van otitis media met effusie te vergroten [Rovers 1998]. In een vervolgonderzoek bij kinderen die na de gehoorscreening otitis media met effusie bleken te hebben, werden – in vergelijking met de totale groep kinderen – dezelfde prognostische factoren gevonden [Rovers 1999].

Noot 10  

Een duidelijk verhoogd risico op het krijgen van otitis media met effusie en op een langdurig beloop hebben kinderen met het syndroom van Down of het syndroom van Kartagener, kinderen met een gespleten gehemelte en kinderen met een gecompromitteerd immuunsysteem [Paradise 1980, Rovers 2004].

Noot 11  

Habitueel mondademen, dat wil zeggen de gewoonte om door de mond te ademen terwijl de neus doorgankelijk is, wordt in verband gebracht met otitis media met effusie. In een cohortonderzoek onder 253 kinderen van 3 jaar, die drie maanden werden gevolgd, bleek dat naarmate de kinderen minder door de neus en meer door de mond ademden, het risico op otitis media met effusie toenam (relatief risico 2,4; 95%-BI 1,0-5,7 neusademhalers vergeleken met mondademhalers). Men schatte dat 20% van de incidentie van otitis media met effusie terug te voeren zou zijn op habituele mondademhaling [Van Bon 1989]. De behandeling van habitueel mondademhalen behoort in eerste instantie tot het terrein van de logopediste, maar getallen over de effectiviteit ontbreken [Idema 1983, Van Bon 1989].

Er zijn logopedische adviezen geformuleerd voor kinderen met gehoorverlies.

• Beperk het lawaai in de omgeving van het kind.
• Trek de aandacht van het kind als u tegen hem/haar praat.
• Spreek rustig en niet te snel.
• Herhaal wat u tegen hem/haar zegt.
• Stimuleer dat uw kind nazegt wat u hem/haar voorzegt.
• Lees uit een boekje voor in plaats van naar de tv te kijken [Van Balen 1995].

Noot 12  

Slechthorendheid die wordt vastgesteld bij een latere screening op school, is meestal terug te voeren op otitis media met effusie, maar gezien de matige betrouwbaarheid van de gehoorscreening die bij deze kinderen bij de geboorte is uitgevoerd, is de kans op perceptieslechthorendheid niet uitgesloten [Oudesluys-Murphy 2000].

In een onderzoek waarbij het ging om de perceptie van de ouders ten aanzien van otitis media acuta of slechthorendheid werden 216 kinderen (66 prematuur geboren) gedurende 27 maanden gevolgd. De meerderheid van de ouders merkte geen otitis media acuta met effusie of slechthorendheid op [Anteunis 1999].

Noot 13  

Bij otitis media met effusie kan het vocht een gele of blauwachtige kleur aan het trommelvlies geven. Droogt het vocht in, dan wordt het trommelvlies mat wit, soms met vaatinjectie. Retractie wijst op het bestaan van een negatieve druk in het middenoor. Bij een langdurig hoge negatieve druk kan effusie ontstaan. Daarnaast kan ook een bomberend trommelvlies passen bij otitis media met effusie: door de vochtophoping wordt het trommelvlies dan naar buiten geduwd. Afhankelijk van de aard van de effusie kan het trommelvlies normaal of verminderd doorschijnend zijn; soms zijn luchtbellen of een vloeistofspiegel achter het trommelvlies waarneembaar. Er bestaat echter weinig overeenstemming over het belang van deze verschillende kenmerken. Ook ervaren otoscopisten kunnen otitis media met effusie op grond van het trommelvliesbeeld niet betrouwbaar vaststellen [Lim 1988, Cantekin 1980].

Noot 14  

Voor de diagnostiek van otitis media met effusie kan men gebruikmaken van pneumatische otoscopie en tympanometrie. Bij pneumatische otoscopie wordt de beweeglijkheid van het trommelvlies beoordeeld door de gehoorgang af te sluiten en met een ballon wat lucht in de gehoorgang te pompen; een verminderde beweeglijkheid pleit voor otitis media met effusie. In de Nederlandse huisartsenpraktijk wordt pneumatische otoscopie weinig toegepast. In een onderzoek bij 111 kinderen tussen 1 en 16 jaar was de diagnostische waarde van pneumatische otoscopie grotendeels vergelijkbaar met die van tympanometrie [De Melker 1993]. In een systematische review van acht onderzoeken bleek pneumatische otoscopie een sensitiviteit te hebben van 94% (95%-BI 92-96) en een specificiteit van 80% (95%-BI 75-86). De voorspellende waarde van een positieve testuitslag is 81% en van een negatieve testuitslag 60%. De belangrijkste factor voor de kwaliteit van het onderzoek is de vaardigheid van de otoscopist [Takata 2003]. Ook bij controles en bij de eventuele beslissing tot en de respons op een operatieve ingreep bleek pneumatische otoscopie een waardevol onderzoek bij 37 patiënten van een KNO-polikliniek [Takahashi 1999].

Met behulp van tympanometrie kan men de impedantie van het trommelvlies bepalen. Bij dit onderzoek maakt men gebruik te maken van een testtoon. De impedantie wordt grafisch weergegeven in een curve; bepaalde curven maken de diagnose otitis media met effusie meer of minder waarschijnlijk [De Melker 1992]. In een onderzoek bij 111 schoolkinderen was de inter-observer-betrouwbaarheid van de Microtymp (een handzaam apparaat bruikbaar in de huisartsenpraktijk) hoog (Cohen’s kappa 0,95) evenals de vergelijkbaarheid met een referentie-instrument [De Melker 1992]. In een onderzoek bij 142 kinderen (leeftijd 6 maanden tot 12 jaar) die waren verwezen naar een KNO-arts voor paracentese of het plaatsen van trommelvliesbuisjes, bleek de Microtymp in vergelijking met de gouden standaard ‘effusie bij paracentese’ een hoge sensitiviteit te hebben (94%), maar een lage specificiteit (48%). In een geselecteerde populatie varieerde de voorspellende waarde van een positieve testuitslag van 49 tot 99% en van een negatieve testuitslag van 80 tot 96%. Dit betekent dat er relatief veel fout-positieve uitslagen zijn [Van Balen 1995]. De in dit onderzoek gebruikte Microtymp heeft vergelijkbare resultaten als een veelgebruikt referentie-instrument: de AR 85 tympanometer. De mate van overeenstemming van de interpretatie van het tympanogram (wel of geen otitis media met effusie) door getrainde huisartsen was redelijk in vergelijking met de interpretatie door experts (Cohen’s kappa 0,63). Bij de bespreking van het bovenstaande onderzoek worden kritische kanttekeningen geplaatst in verband met de generaliseerbaarheid van de gevonden testwaarden van de Microtymp in de gewone huisartsenpopulatie (met een lagere prevalentie), problemen met de interpretatie van de uitslagen van de Microtymp door minder getrainde huisartsen en de hoge aanschafkosten [Van de Lisdonk 1995]. Een ander risico van het gebruik van de tympanometer (in de huisartsenpraktijk) is dat de hoge sensitiviteit voor het opsporen van otitis media met effusie samen met de grote kans op spontane genezing leidt tot overmatige controles, verwijzing en behandeling [Maw 1992]. Voor het vervolgen van patiënten met otitis media met effusie bleek in KNO-poliklinieken tympanometrie een goede voorspeller van het beloop. Dit onderzoek leidde tot een forse werkreductie doordat de noodzaak tot audiometrie afnam [Anonymus 1999].

Conclusie: de huisarts kan de diagnose otitis media met effusie vermoeden op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Een definitieve diagnose is pas te stellen na aanvullend onderzoek. Pneumatische otoscopie is een goede aanvulling na voldoende training. Bij de follow-up van een kind met klachten is de tympanometer een bruikbaar instrument om vast te stellen of er nog sprake is van otitis media met effusie.

Noot 15  

Gehooronderzoek bij kinderen jonger dan 6 jaar door middel van de fluisterspraaktest of audiometrie is onbetrouwbaar [Eekhof 1997]. Eenvoudige audiometrie in de huisartsenpraktijk (ook wel screeningsaudiometrie genoemd) is bij de meeste kinderen vanaf 6 jaar uitvoerbaar. Dit onderzoek heeft echter niet de nauwkeurigheid van de in de kliniek gebruikte methoden. Otitis media met effusie leidt tot een wisselend gehoorverlies tot maximaal 30-35 dB. In vergelijking met ziekenhuisaudiometrie werden bij een onderzoek geen fout-negatieve, wel 9% fout-positieve testuitslagen gevonden [Smith 1988].

Noot 16  

Bij volwassenen komt otitis media met effusie niet vaak voor. Vanaf 45 jaar nemen de incidentie en de prevalentie af van 3-5,5 per 1000 patiënten tot 1,6-2,2 per 1000 patiënten ouder dan 75 jaar [Van der Linden 2004]. In zeldzame gevallen blijft de otitis media met effusie lang bestaan vanwege een pathologisch proces in de nasofarynx. Het nasofarynxcarcinoom heeft in West-Europa een prevalentie van minder dan 0,05 per 100.000 inwoners, maar komt in bepaalde gebieden (Noord-Afrika, Zuidoost-China) veel vaker voor. De oorzaak is multifactorieel; mogelijk speelt ook een infectie met het Epstein-Barr-virus een rol. Bij een onderzoek in een oncologische kliniek onder 109 patiënten presenteerde 58% van de patiënten zich met een pathologische halsklier en 50% met gehoorverlies op basis van otitis media met effusie. Het interval tussen het begin van de symptomen en het stellen van de diagnose was bij 54% van de patiënten langer dan twintig weken. De 5-jaarsoverleving bedroeg ongeveer 50% (42 tot 58%) [Balm 1997].

Noot 17  

De meest toegepaste behandeling van otitis media met effusie is het plaatsen van trommelvliesbuisjes door de KNO-arts. De buisjes herstellen de middenoorfunctie en in diverse onderzoeken is een verbetering van het gehoor aangetoond [Rosenfeld 2003]. Het aantal behandelingen met trommelvliesbuisjes is gestegen van 18.000 in 1975 tot bijna 52.000 in 1992. Sindsdien is er een lichte daling opgetreden [Engel 1999].

Noot 18  

In een gerandomiseerd onderzoek met 180 kinderen met recidiverende otitis media al of niet met effusie werden de effecten vergeleken van adenotomie, behandeling met chemotherapeutica (alleen sulfapreparaten) gedurende zes maanden en placebo. In alle groepen vielen veel kinderen uit, maar tussen de groepen waren geen verschillen in het persisteren en recidiveren van otitis media met effusie, het optreden van otitis media acuta, dan het wel aantal antibioticavoorschriften. De auteurs concludeerden dat behandeling met adenotomie niet aangewezen is bij otitis media met effusie of bij recidiverende otitis media acuta [Koivunen 2004]. In een meta-analyse bleek dat kinderen bij wie de trommelvliesbuisjes zijn uitgestoten, bij persisteren (of ‘recidiveren’ ) van otitis media met effusie baat kunnen hebben bij adenotomie [Rosenfeld 2003, Rovers 2004].

Noot 19  

Het gebruik van decongestieve neusdruppels behoort tot de oudste therapieën. Het gebruik berust op theoretische overwegingen [Grote 1988]. Er is geen onderzoek waaruit een positief effect van deze behandeling op het beloop van otitis media met effusie blijkt [Rosenfeld 2003].

In een dubbelblinde gerandomiseerde trial bij 553 kinderen met otitis media met effusie was een combinatie van een decongestivum en een oraal antihistaminicum niet effectiever dan placebo [Cantekin 1983]. In een kleiner onderzoek bij 55 kinderen met otitis media met effusie kon men evenmin effect aantonen van een decongestivum in combinatie met een antihistaminicum [O’Shea 1980]. Dit wordt bevestigd in een recente meta-analyse [Rosenfeld 2003].

De plaats van vaccinatie werd onderzocht in een kleine groep kinderen die onvoldoende reageerden op antibiotica en die plaatsing van trommelvliesbuisjes kregen aangeboden (n=37) of een vaccinatie tegen pneumokokken en Haemophilus influenzae (n=26). In beide groepen trad een duidelijke verbetering op (respectievelijk 60 en 73% resolutie van de middenooreffusie, maar het verschil was niet significant). Ook werd geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende vaccinaties, zodat het effect van alleen een H.influenzae-vaccinatie niet is aan te geven [Kilic 2002]. Een recente meta-analyse met de verschillende typen pneumokokkenvaccin wees op een minimaal effect van vaccinatie op het optreden van recidieven van otitis media acuta en geen effect op het beloop van otitis media met effusie [Straetemans 2002].

Noot 20  

In een Nederlands onderzoek kregen 162 kinderen in de leeftijd van 6 maanden tot 6 jaar met een tweezijdige otitis media met effusie die ten minste drie maanden bestond, gedurende veertien dagen amoxicilline of een placebo. Bij controle na twee weken was er sprake van otitis media met effusie in beide oren bij 53% in de amoxicillinegroep en bij 84% in de placebogroep. Na zes weken was het gemeten verschil statistisch niet meer significant. Gastro-intestinale bijwerkingen kwamen in de placebogroep minder vaak voor (19 versus 32%) [Van Balen 1996]. Het effect op de langere termijn werd niet bestudeerd. Een andere gerandomiseerde placebo-gecontroleerde trial bij 310 kinderen met otitis media met effusie toonde geen verschil aan in herstel tussen de met en zonder antibiotica behandelde groep [Mandel 1991].

Over de vraag of antibiotica werkzaam zijn bij otitis media met effusie zijn drie meta-analyses verschenen. In de eerste analyse concludeerden de auteurs op basis van tien onderzoeken dat door het gebruik van antibiotica otitis media met effusie statistisch significant en klinisch relevant sneller geneest [Rosenfeld 1992]. Bij een heranalyse van ongeveer dezelfde onderzoeken concludeerden anderen echter dat antibiotica ineffectief zijn [Cantekin 1994]. Een belangrijke overweging hierbij was dat naarmate de onderzoeken kwalitatief beter waren, het effect minder was (in het grootste en kwalitatief beste onderzoek is het effect vrijwel nihil). In een derde en volgende meta-analyse concludeerden de auteurs dat er mogelijk wel effect is op korte termijn, maar dat er geen bewijs is voor het nut op langere termijn (>1 maand) [Williams 1993, Rosenfeld 2003].

Corticosteroïdhoudende neusspray heeft volgens een systematische review mogelijk wel een gunstig effect op korte termijn, maar het effect op lange termijn is onduidelijk. De onderzoeken betroffen kleine aantallen patiënten en de corticosteroïden werden vaak gecombineerd met antibiotica [Butler 2002, Rosenfeld 2003].

Conclusie: de resultaten zijn tegenstrijdig. Mogelijk is er een kortdurend effect van antibiotica, die de huisarts dan kan voorschrijven aan risicogroepen van kinderen met otitis media met effusie. Omdat er geen bewijs is van een gunstig effect op de middenooreffusie op lange termijn en gezien de bekende nadelen, zoals resistentievorming, zijn antibiotica in het algemeen niet geïndiceerd [Grote 1997].

Noot 21  

In een vervolgonderzoek van het KNOOP-project zag men bij 946 van de oorspronkelijke 1328 kinderen die op 2- tot 4-jarige leeftijd een langdurige otitis media met effusie hadden doorgemaakt – met name bij de kinderen die trommelvliesbuisjes hadden gekregen – op 7,5- tot 8-jarige leeftijd trommelvliesafwijkingen. Op jonge leeftijd werden geen substantiële effecten van otitis media met effusie gezien wat betreft gehoorverlies, taalontwikkeling of schoolvorderingen [Schilder 1993]. In een Engels gerandomiseerd onderzoek bij 429 kinderen met otitis media met effusie bleek het plaatsen van trommelvliesbuisjes direct na verwijzing of na zes tot negen maanden geen verschil in ontwikkeling op 3-jarige leeftijd op te leveren [Paradise 2003]. In een groep van 182 kinderen bleek het plaatsen van trommelvliesbuisjes na negen maanden een vermindering van gedragsproblemen (17% minder op een scorelijst) op te leveren, maar dit effect was na achttien maanden verdwenen [Wilks 2000]. Deze onderzoeken ondersteunen een terughoudend beleid ten aanzien van het plaatsen van trommelvliesbuisjes.

In een gerandomiseerd onderzoek met 187 kinderen werd het effect van plaatsing van trommelvliesbuisjes bij dubbelzijdige otitis media met effusie vergeleken met een afwachtend beleid. Met behulp van een vragenlijst werd het effect op de kwaliteit van leven vastgesteld, maar tussen de groepen werden geen significante verschillen gevonden [Rovers 2001]. Na het plaatsen van trommelvliesbuisjes is het gehoor nog niet normaal, maar ook na het uitdrijven van het buisje is er na gemiddeld drie maanden nog ongeveer 12 dB (standaarddeviatie 4 dB) gehoorverlies [Anonymus 2003]. Het plaatsen van trommelvliesbuisjes bij 187 kinderen bleek in een gerandomiseerd onderzoek niet kosteneffectief, gezien het ontbreken van een positief effect op de spraak- en taalontwikkeling op langere termijn [Hartman 2001].

Bij 213 kinderen die na verlies van trommelvliesbuisjes weer otitis media met effusie ontwikkelden, trad een significante verbetering op na adenotomie. Het bezwaar bij dit onderzoek is dat een controlegroep waarbij wederom buisjes werden geplaatst, ontbreekt [Paradise 1990].

Bij 229 kinderen van 2 tot 9 jaar die een KNO-polikliniek bezochten na ten minste drie maanden otitis media met effusie, was bij een follow-up van gemiddeld zeven jaar adenotomie plus het plaatsen van buisjes het meest effectief (sneller verdwijnen van effusie en gehoorverlies). De gemiddelde duur van de effusie was 6,1 jaar bij geen behandeling, 3,5 jaar bij trommelvliesbuisjes, 3,4 jaar bij adenotomie en 2,3 jaar bij adenotomie plus trommelvliesbuisjes [Maw 1993, Maw 1999].

Conclusie: als de KNO-arts bij otitis media met effusie chirurgisch ingrijpen overweegt, komt in eerste instantie het plaatsen van trommelvliesbuisjes in aanmerking. Bij een sterk vergroot adenoïd kan men adenotomie overwegen. Als de buisjes worden uitgestoten en de otitis media persisteert, worden opnieuw buisjes geplaatst, maar verdient het aanbeveling ook adenotomie uit te voeren, onafhankelijk van de grootte van het adenoïd [Rovers 2004].

Noot 22  

In een meta-analyse van elf onderzoeken vond men geen verschil in het optreden van middenoorontsteking bij kinderen met trommelvliesbuisjes die zwemmen, al of niet met oorbescherming, en bij kinderen die niet zwemmen (OR 0,8; 95%-BI 0,4-1,5 voor beide) [Carbonell 2002]. Bij analyse van zes onderzoeken blijkt dat de mate van otorroe wijzend op een mogelijke infectie bij kinderen met trommelvliesbuisjes die zwemmen, niet groter is dan bij kinderen met buisjes die niet zwemmen [Pringle 1992].

Geconcludeerd wordt dat een zwemverbod onrust veroorzaakt, het aanleren van een levensreddende vaardigheid vertraagt en niet onderbouwd is. Duiken lijkt op theoretische gronden niet verstandig.

Noot 23  

In het Dunedin-onderzoek wordt melding gemaakt van otorroe of vorming van granulatieweefsel bij 20% van de met buisjes behandelde oren [Chalmers 1989]. In een gerandomiseerd onderzoek met 173 kinderen komt men zelfs tot otorroe bij 75% van de kinderen met buisjes na zes maanden, met een gemiddelde duur van zestien dagen, met een zeer groot betrouwbaarheidsinterval. De belangrijkste risicofactor was de sociaal-economische status van het gezin [Ah-Tye 2001]. Beoordeling en vergelijking van literatuurgegevens over otorroe wordt vooral bemoeilijkt door uiteenlopende definities van otorroe als complicatie van buisjes en door verschillende manieren van berekening van de incidenties. De otorroe is nogal eens purulent, waarbij bij jonge (<2 jaar) kinderen vooral pneumokokken en H. influenzae werden gekweekt. De huisarts kan in een dergelijk geval lokale antibiotica voorschrijven. Dit beeld zag men ook bij oudere kinderen, maar zij hadden in de uitwendige gehoorgang tevens stafylokokken en Pseudomonas-soorten, die vaak antibioticaresistent waren [Dohar 2003]. De huisarts kan overwegen een kweek af te nemen. In een systematische review bleken bij de behandeling van looporen met een trommelvliesperforatie oordruppels met quinolonen het meest effectief (twee onderzoeken; OR 0,37; 95%-BI 0,24-0,57) en effectiever dan orale antibiotica (zes onderzoeken; OR 0,46; 95%-BI 0,30-0,69) [Acuin 2000]. Hierbij ging het echter om kinderen met een perforatie na een ontsteking en kinderen met trommelvliesbuisjes. In een gerandomiseerd onderzoek onder 66 kinderen met otorroe op basis van een trommelvliesbuisje, bleek toediening van amoxicilline-clavulaanzuur het aantal dagen otorroe significant te verminderen (van acht naar drie dagen; bacteriegroei van acht dagen naar één dag) [Ruohola 2003].

Noot 24  

In de literatuur lopen de meningen uiteen over de vraag wanneer een perforatie als complicatie van buisjes moet worden opgevat en wordt het begrip permanente perforatie verschillend gedefinieerd. Moesker vond in de literatuur percentages van 1,1 tot 3,9 van blijvende perforatie (>zes maanden) na een ‘gewoon’ buisje; bij buisjes voor de langere termijn zijn deze percentages aanzienlijk hoger [Moesker 1990].

Tympanosclerose wordt gekenmerkt door een toename van de dikte of de dichtheid van de pars tensa van het trommelvlies. Hoewel het persisteren van op jonge leeftijd aanwezige otitis media met effusie kan leiden tot afwijkingen aan het trommelvlies op de leeftijd van 7 tot 8 jaar, blijkt tympanosclerose vrijwel uitsluitend voor te komen bij oren die met buisjes zijn behandeld [Moesker 1990, Schilder 1995]. Tympanosclerose is soms reversibel. De invloed van tympanosclerose op het gehoor is echter gering.