NHG-Standaard Hoofdpijn

Noot 1  

Van der Wouden et al. hebben onderzoek verricht naar hoofdpijn als reden van komst onder kinderen van 0 tot 14 jaar in een groot aantal Nederlandse huisartsenpraktijken. De incidentie van hoofdpijn als reden van komst bij deze groep kinderen was 40 per 1000 levensjaren.

Guidetti en Galli hebben onderzoek gedaan naar het beloop van hoofdpijn bij kinderen. Van de 240 kinderen (gemiddelde leeftijd 10,7 jaar) die in 1988 een hoofdpijnkliniek bezochten, zijn in 1996 100 kinderen at random voor een follow-uponderzoek gezien. Van deze groep kinderen was hun hoofdpijn in 45% van de gevallen verbeterd en was 34% hoofdpijnvrij. Meer bij jongens dan bij meisjes verbeterden de hoofdpijnklachten. Dit was onafhankelijk van de leeftijd.²

Twee overzichtsartikelen van Silberstein et al. en van Mannix laten zien dat hoofdpijn veel voorkomt met een lifetime prevalentie van 95% bij vrouwen en 90% bij mannen.^3,4

1. Van der Wouden JC, Van der Pas P, Bruijnzeels MA, Brienen JA, Suijlekom-Smit LW . Headache in children in Dutch general practice. Cephalalgia 1999;19:147-50.
2. Guidetti V, Galli F. Evolution of headache in childhood and adolescence: an 8-year follow-up. Cephalalgia 1998;18:449-54.
3. Silberstein SD, Lipton RB. Headache epidemiology. Emphasis on migraine. Neurol Clin 1996;14:421-34.
4. Mannix LK. Epidemiology and impact of primary headache disorders. Med Clin North Am 2001;85:887-95.

Noot 2  

Onderzoek naar raciale verschillen werd alleen voor de prevalentie van migraine uitgevoerd. In dit onderzoek werden ruim 12.000 personen uit de algemene populatie tussen 18 en 65 jaar betrokken. Migraine bij personen van Kaukasische oorsprong kwam vaker voor dan bij personen van Afrikaanse of Aziatische oorsprong. Opvallend was dat Afro-Amerikanen minder vaak misselijkheid en braken rapporteerden, maar vaker de hoofdpijn ernstiger inschatten.

Stewart WF, Lipton RB, Liberman J. Variation in migraine prevalence by race. Neurology 1996;47:52-9.

Noot 3  

In 1987 en 1988 is een secundaire analyse verricht op de gegevens van de Nationale Studie van Ziekten en Verrichtingen in de Huisartspraktijk. Aan deze gegevensverzameling hebben 161 gevestigde huisartsen uit 103 huisartsenpraktijken deelgenomen, die geworven zijn op basis van een aselecte, niet-proportioneel gestratificeerde steekproef. De kern van het onderzoek betrof een registratie van alle contacten die de deelnemende huisartsen (en hun assistentes) gedurende 3 maanden met hun patiënten hadden (n=386.000). Per contact zijn onder meer klachten, diagnose en aanvragen geregistreerd. Ook zijn sociaal-demografische gegevens verzameld en is bij 100 patiënten per deelnemende huisarts een interview afgenomen. Uit dit onderzoek blijkt dat bijna 30% van alle mensen hoofdpijn als acute klacht ervaren heeft in de afgelopen 14 dagen; bijna 9% gaf aan te lijden aan migraine/ernstige hoofdpijn. Uit dit onderzoek blijkt dat slechts 1 op de 70 patiënten de huisarts consulteert voor zijn hoofdpijnklacht.¹

Launer et al. onderzochten in een populatieonderzoek van 6491 personen het voorkomen van migraine in de algemene bevolking van 20 tot 65 jaar. Het responspercentage was 53%. De deelnemers aan het onderzoek vulden een uitgebreide vragenlijst in, ondergingen een lichamelijk onderzoek, inclusief bloedonderzoek. Een deel van deze populatie die positief gescoord had op de hoofdpijnvragen, kreeg nog een andere vragenlijst, een semi-gestructureerd interview en tot slot nog een telefonisch interview. De jaarprevalentie van migraine voor vrouwen bleek in dit onderzoek 25% te zijn, voor mannen 7,5%.

1. Donker G, Hutten J, Bijl D, Flierman H, Van der Velden J. Hoofdbrekens en Kopzorgen. Epidemiologie en handelen van patiënt en huisarts bij migraine en andere vormen van hoofdpijn. Utrecht: NIVEL, 1992.
2. Launer LJ, Terwindt GM, Ferrari MD. The prevalence and characteristics of migraine in population-based cohort; the GEM study. Neurology 1999;53:537-42.

Noot 4  

Uit het onderzoek van Donker et al. bleek dat slechts 1 op de 70 patiënten met hoofdpijn de huisarts consulteert (zie noot 3).¹ In het onderzoek van Van de Lisdonk hielden 277 personen in 4 huisartsenpraktijken gedurende 1 week een dagboek bij over ervaren klachten. Hieruit bleek dat slechts een klein percentage (15-20%) van de mensen met hoofdpijn voor deze klacht naar de huisarts ging.² In een overzichtsartikel van Knuistingh Neven en Eekhof wordt een prevalentie van 63% gevonden van spanningshoofdpijn in de algemene bevolking. Hiervan gaat slechts 16% met deze klacht naar de huisarts.³

1. Donker G, Hutten J, Bijl D, Flierman H, Van der Velden J. Hoofdbrekens en Kopzorgen. Epidemiologie en handelen van patiënt en huisarts bij migraine en andere vormen van hoofdpijn. Utrecht: NIVEL, 1992.
2. Van de Lisdonk EH. Perceived and presented morbidity in general practice. A study with diaries in four general practices in the Netherlands. Scand J Prim Health Care 1989;7:73-78.
3. Knuistingh Neven A, Eekhof JAH. Spanningshoofdpijn. Huisarts Wet 2003;46:328-30.

Noot 5  

In het Transitieproject, waarbij wordt uitgegaan van de ICPC, is de jaarprevalentie van spanningshoofdpijn in de huisartsenpraktijk 10 per 1000.¹ Ook de onderzoeken van Ong en Bijl laten vergelijkbare resultaten zien.^2,3

1. Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum: Coutinho, 1998.
2. Ong RSG, De Waal MWM. RHUH_LEO basisrapport IX: databestand 2000/2001. Leiden: LUMC Afdeling Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, 2002.
3. Bijl D, Hutten JBF, Grol R, Van der Velden J. Hoofdpijn, migraine en spanningshoofdpijn in de huisartspraktijk. Huisarts Wet 1994;37:142-8.

Noot 6  

Stewart et al. verrichtten een schriftelijke enquête onder 20.468 Amerikanen van 12 tot 80 jaar (respons 63%). Migraine komt volgens een Amerikaans bevolkingsonderzoek jaarlijks voor bij 18% van de vrouwen en 6% van de mannen.¹ In een Schots onderzoek onder 2165 kinderen, die een representatieve steekproef vormen van de schoolkinderen van 5 tot 15 jaar in Aberdeen kwam naar voren dat 11% van de kinderen migraine had. Spanningshoofdpijn zou bij 0,9% van de kinderen voorkomen.²

1. Stewart WF, Lipton RB, Celentano DD, Reed ML. Prevalence of migraine headache in the United States. JAMA 1992;267:64-9.
2. Abu-Arefeh I, Russell G . Prevalence of headache and migraine in schoolchildren. BMJ 1994:309:765-9.

Noot 7  

In een populatieonderzoek in Taiwan bij personen ouder dan 65 jaar werd bij 3,9% chronisch-dagelijkse hoofdpijn gevonden, dat wil zeggen hoofdpijn die gedurende meer dan 15 dagen per maand en meer dan 6 maanden aanwezig is.¹ Een Spaans onderzoek uitgevoerd in de algemene populatie gaf een prevalentie van hoofdpijn van meer dan 15 dagen per maand en gedurende meer dan 4 uur per dag van 4-5%. Bij vrouwen was de frequentie zelfs 8-9%.² In onderzoek in Amerika werd eveneens een prevalentie van 4% vastgesteld.³

1. Wang SJ, Fuh JL, Lu SR, Liu CY, Hsu LC, Wang PN et al. Chronic daily headache in Chinese elderly: prevalence, risk factors, and biannual follow-up. Neurology 2000;54:314-9.
2. Pascual J, Colas R, Castillo J. Epidemiology of chronic daily headache. Curr Pain Headache Rep 2001;5:529-36.
3. Scher AI, Stewart WF, Liberman J, Lipton RB. Prevalence of Frequent Headache in a Population Sample. Headache 1998;38:497-506.

Noot 8  

In een populatieonderzoek bij 6400 volwassenen werd bij mannen een incidentie van clusterhoofdpijn van 16/100.000 en bij vrouwen een incidentie van 4/1000.000 patiënten gevonden.¹ In een Zweeds onderzoek werd een prevalentie van 0,4% gevonden.² In de Richtlijn Chronisch recidiverende hoofdpijn zonder neurologische afwijkingen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie wordt als jaarprevalentie 0,07-0,24% aangehouden.³

1. Swanson JW, Ynangihara T, Stang PE, et al. Incidence of cluster headaches: a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Neurology 1994;44:433-7.
2. Kudrow L. Natural history of cluster headache. Headache 1982;22:203-6.
3. Koehler PJ. Chronisch recidiverende hoofdpijn zonder neurologische afwijkingen, Richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:295-300.

Noot 9  

Over het natuurlijk beloop is weinig onderzoek gedaan. In beide onderzoeken^1,2 kwam globaal naar voren dat één derde verergerde in de loop der jaren, één derde gelijk bleef in ernst en frequentie en één derde verbeterde.

1. Kudrow L. Natural history of cluster headache. Headache 1982;22:203-6.
2. Pearce JM. Natural history of cluster headache. Headache 1993;33:253-6.

Noot 10  

In 1988 is door de International Headache Society (IHS) een voor onderzoeksdoeleinden bruikbare classificatie geïntroduceerd. In 2004 werd een herziene versie gepubliceerd.¹ Deze classificatie biedt de mogelijkheid meer vormen van hoofdpijn per patiënt te classificeren en betrouwbaarder dan voorheen de duur en de frequentie van de hoofdpijn vast te leggen.

Diagnostische criteria van spanningshoofdpijn

• Hoofdpijnepisodes voldoen aan B-D.
• Hoofdpijn duurt van 30 minuten tot 7 dagen.
• Ten minste 2 van de volgende pijnkarakteristieken:

  1. drukkende/knellende (niet-pulserende) kwaliteit;
  2. lichte of matige intensiteit (kan activiteiten storen, maar niet verhinderen);
  3. bilaterale lokalisatie;
  4. geen toename bij traplopen of dergelijke lichamelijke routineactiviteiten.
• Beide van de volgende:

  1. geen misselijkheid of braken (anorexie mag aanwezig zijn);
  2. geen fotofobie en fonofobie aanwezig, of alleen één van beide.

Diagnostische criteria van migraine zonder aura

• Ten minste 5 aanvallen voldoen aan criteria B-D.
• Duur hoofdpijnaanval 4-72 uur (onbehandeld, of niet succesvol behandeld).
• Hoofdpijn voldoet aan 2 of meer van de volgende karakteristieken:

  1. éénzijdig;
  2. kloppend, pulserend, bonzend;
  3. matig tot ernstig (verhindert dagelijkse activiteiten);
  4. toename bij lichamelijke inspanning, zoals traplopen, of vermijden van lichamelijke activiteiten.
• Gedurende de hoofdpijn minstens één van de volgende symptomen:

  1. misselijkheid en/of braken;
  2. overgevoeligheid voor licht en geluid.
• Het wordt niet veroorzaakt door een andere aandoening.

Diagnostische criteria van migraine met aura

• Minstens 2 migraineaanvallen voldoen aan criteria B-D.
• Aura bevat ten minste 1 van onderstaande criteria, zonder spierzwakte:

  1. volledig reversibele visuele symptomen (zoals flikkerscotomen, vlekken of lijnen en/of verlies van visus);
  2. volledig reversibele sensore symptomen (zoals prikkelingen en/of sensibiliteitsstoornissen);
  3. volledig reversibele dysfatische spraakstoornis.
• Ten minste 2 van de volgende karakteristieken:

  1. Er zijn dubbelzijdige visuele symptomen en/of enkelzijdige sensore symptomen.
  2. Ten minste 1 aurasymptoom ontwikkelt zich geleidelijk over ≥ 5 minuten en/of verschillende aurasymptomen volgen elkaar op in ≥ 5 minuten.
  3. Elk aurasymptoom duurt ≥ 5 minuten en < 60 minuten.
• Hoofdpijn voldoet aan de criteria B-D van migraine zonder aura. Deze hoofdpijn begint tijdens de aura, of volgt op de aura binnen 60 minuten.
• Het wordt niet veroorzaakt door een andere aandoening.

Diagnostische criteria van middelengeïnduceerde hoofdpijn

• Minstens één van criteria B-D gaat op.
• Gebruik van eenvoudige analgetica en NSAID's op ≥; 3 dagen per week.
• Gebruik van triptanen op ≥ 2 dagen per week.
• Gebruik van ergotamine op ≥ 1 dag per week.
• Dagelijks gebruik van >5 eenheden coffeïnehoudende consumpties (koffie, thee, ice-tea, cola en chocolade).

Diagnostische criteria van clusterhoofdpijn

• Ten minste 5 aanvallen voldoen aan B-D.
• Er is hevige unilaterale orbitale, supra-orbitale en/of temporale pijn die onbehandeld 15 tot 180 minuten duurt.
• De hoofdpijn is geassocieerd met ten minste één van de volgende verschijnselen aan de pijnzijde: conjunctivale injectie, tranenvloed, neusverstopping, rinorroe, zweten van gezicht en voorhoofd, miosis, ptosis of oedeem van het ooglid.
• Frequentieaanvallen: eens in de 2 dagen tot 8 keer per dag.

In de IHS-classificatie valt middelengeïnduceerde hoofdpijn onder 'Hoofdpijn met chemische stoffen en onttrekking ervan'.

Bewust is in de tekst van de standaard gekozen voor een indikking van bovengenoemde definities. Voor het heel strikt classificeren van patiënten in onderzoeksverband is de IHS-definitie noodzakelijk, maar voor de dagelijkse huisartsenpraktijk voldoet een samenvatting even goed.

Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 2004;24(suppl1):1-160.

Noot 11  

Jensen geeft in een review aan dat weinig bekend is over de pathofysiologie van spanningshoofdpijn, zowel van de episodische als van de chronische vorm.¹ Als een van de hoofdoorzaken geeft hij aan dat er pas vanaf 1988 een goede internationale classificatie, in de vorm van de IHS, is gekomen voor spanningshoofdpijn. Voor deze tijd werden verschillende benamingen gebruikt zoals spierspanningshoofdpijn, psychogene hoofdpijn, psychomyogene hoofdpijn of stressgerelateerde hoofdpijn. Een andere oorzaak is dat slechts 16% van de mensen met spanningshoofdpijn de huisarts raadpleegt. Van deze 16% gaat uiteindelijk 4% naar de specialist. Bij de pathofysiologie van spanningshoofdpijn blijkt een verhoogde gevoeligheid van de schedelmusculatuur en peesaanhechtingen een grote rol te spelen. Verondersteld wordt dat er meerdere pathofysiologische mechanismen bij spanningshoofdpijn mogelijk zijn, waaronder een veranderde pijnzin in het myofasciale gebied. De veronderstelde verhoogde spierspanning bij patiënten met spanningshoofdpijn gemeten aan de frontale musculatuur kon niet worden bevestigd.² In deze meta-analyse konden op basis van 23 onderzoeken in totaal 395 patiënten geëvalueerd worden.

In hoeverre functionele klachten een rol spelen bij bepaalde aandoeningen zoals hoofdpijn, komt ook bij andere NHG-Standaarden aan de orde. In de NHG-Standaard Maagklachten staat hierover het volgende: 'Over de rol van psychische factoren bij maagklachten wordt wisselend gerapporteerd. Het blijkt dat patiënten met maagklachten vaker last hebben van angst, depressiviteit en stress. Hoewel niet is aangetoond dat psychische factoren een directe oorzakelijke factor bij het ontstaan van maagklachten zijn, blijken ze een belangrijke rol te spelen bij de beleving van klachten en de presentatie ervan op het spreekuur.³

1. Jensen R. Pathophysiological mechanisms of tension headache: a review of epidemiological and experimental studies. Cephalalgia 1999;19:602-21.
2. Wittrock DA. The comparison of individuals with tension-type headache and headache-free controls on frontal EMG levels: a meta-analysis. Headache 1997;30:152-6.
3. NHG-Standaard Maagklachten. www.nhg.org(rubriek NHG-Standaarden>NHG-Standaard Maagklachten).

Noot 12  

Gebleken is dat 62% van de migrainepatiënten ook spanningshoofdpijn heeft, terwijl 25% van de patiënten met spanningshoofdpijn ook aan migraine blijkt te lijden.¹ Een migraineaanval kan beginnen als spanningshoofdpijn, maar in het verdere beloop van de hoofdpijnaanval ontwikkelen zich de kenmerkende migraineverschijnselen.²

1. Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ. Headache in Clinical Practice. Oxford: ISIS Medical Media, 1998.
2. Goadsby PJ. Chronic tension-type headache: where are we? Brain 1999;122:1611-2.

Noot 13  

Migraine is een neurovasculaire hoofdpijn: een aandoening waarbij neurale prikkeling dilatatie van bloedvaten tot gevolg heeft.¹ Dit resulteert in pijn en verdere activatie van het centrale zenuwstelsel. Migraine wordt beschouwd als een disfunctie van een ionkanaal in de noradrenerge en serotonerge hersenstamkernen (locus ceruleus en raphekernen) dat normaal de sensorische input (pijndrempel) moduleert en invloed uitoefent op de craniale vaten.² Met PET-scans is aangetoond dat de hersenstam geactiveerd wordt tijdens een migraineaanval.³

Het pijnmechanisme wordt mogelijk verklaard door een neurogene ontsteking in het trigeminocervicale complex waarbij peptiden vrijkomen met een vasodilaterend effect.^1,4 De lokalisatie van de pijn bij een migraineaanval wordt gezien als uitstralende pijn na activatie van het trigeminocervicale complex.

1. Ferrari MD. Migraine. Lancet 1998;351:1043-51.
2. Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD. Migraine - Current Understanding and Treatment. N Engl J Med 2002;346:257-70.
3. Lance JW, Goadsby PJ. Mechanism of Headache. 6th ed. Oxford: Butterworth-Heinemann, 1998.
4. Goadsby PJ. Pathophysiology of headache. In: Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio DJ, editors. Wolff's headache and other head pain. 7th ed. Oxford: Oxford University Press, 2001:57-72.

Noot 14  

Granella et al. hebben in een retrospectief onderzoek onder 1300 vrouwen onderzocht wanneer ze voor het eerst een migraineaanval hebben gehad en hoe de relatie met menstruatie, zwangerschap, pilgebruik en overgang was.¹ Deze vrouwen waren tussen 1984 en 1990 verwezen naar hoofdpijncentra in Parma en Pavia met de diagnose migraine zonder aura. Migraine bleek vaak rondom de menarche te ontstaan (11%). Het merendeel van de aanvallen (60% ) bleek rondom de menstruatie te ontstaan. Zwangerschap had over het algemeen een gunstig effect op het beloop van de migraineaanvallen: in 67% van de gevallen verdween de migraine tijdens de zwangerschap. Tijdens pilgebruik namen bij 24% van de vrouwen de migraineaanvallen toe. De menopauze bracht bij de meeste vrouwen geen verandering in migraineaanvallen teweeg (43%); bij 28% namen de aanvallen toe. Een verklaring voor de verslechtering van de migraine na de menopauze wordt niet gegeven.¹

Uit het onderzoek van Bartelink et al. bleek dat de jaarprevalentie van migraine in de huisartsenpraktijk 4 per 1000 voor mannen en 16 per 1000 voor vrouwen was. Migraine verslechterde net vóór en tijdens de menstruatie en verbeterde tijdens zwangerschap en menopauze.² Stewart et al. lieten in een onderzoek bij 81 vrouwen in een populatieonderzoek zien dat migraine zonder aura, maar niet migraine met aura met name optrad gedurende de eerste 2 dagen van de menstruatie.³ Couturier en MacGregor gaven aan dat over menstruele migraine nog veel onduidelijkheid bestaat, onder andere vanwege het onvoldoende hanteren van een strikte definitie van menstruele migraine. Onder menstruele migraine wordt een vorm van migraine verstaan waarbij de migraineaanval begint op de eerste dag van de menstruatie of maximaal 2 dagen ervoor of erna en waarbij er verder geen andere aanvallen tussen de menstruaties voorkomen. De migraineaanvallen zijn ernstig, langdurig en gaan vaak gepaard met meer misselijkheid en braken. Het gaat meestal om aanvallen zonder aura.^5,6

Lay et al. beschreven in een overzichtsartikel de behandelingsmogelijkheden van menstruele migraine. Zij maakten een onderverdeling tussen aanvalsbehandeling en preventieve behandeling. Als aanvalsbehandeling komen paracetamol, NSAID's al dan niet in combinatie met een anti-emeticum, triptanen en ergotamine in aanmerking. Voor preventieve behandeling zijn NSAID's en bètablokkers aangewezen. Deze behandeling moet twee tot vier dagen voor de menstruatie begonnen worden en gedurende de menstruatie (3-5 dagen) gecontinueerd worden. Als profylacticum kan ook oestrogeenbehandeling in orale vorm worden overwogen in de vorm van 2-4 mg estradiol per dag gedurende de hele menstruatie. Pas na ten minste 2 cycli kan het effect beoordeeld worden.⁶ Ook oestrogeenpleisters van 100 microgram komen in aanmerking; deze moeten drie dagen vóór de menstruatie worden aangebracht en een dag vóór de menstruatie en twee dagen na het begin van de menstruatie worden vervangen. Het gebruik van de anticonceptiepil als profylacticum bij menstruele migraine zonder aura en bij afwezigheid van contra-indicaties is tevens een mogelijkheid.⁷

Silberstein beschreef in een overzichtsartikel dat bij het merendeel van de vrouwen de migraine tijdens de zwangerschap verbetert. Na de zwangerschap keert de migraine vaak terug. Sommige vrouwen hebben juist hun eerste aanval tijdens de zwangerschap. Van de meeste medicijnen die gebruikt worden voor de behandeling van migraine, zowel als aanvalsbehandeling als profylacticum is teratogeniteit niet uitgesloten. Het is belangrijk om de noodzaak tot inname van medicatie, het type geneesmiddel en de toedieningsvorm van tevoren goed af te wegen en het middel te controleren op teratogeniciteit.⁸ Het gebruik van NSAID's wordt afgeraden tegen het einde van de zwangerschap, van de triptanen is vaak onvoldoende bekend en propranolol kan de doorbloeding van de placenta verminderen. Tijdens de zwangerschap blijft paracetamol het medicijn van eerste keus.

1. Granella F, Sances G, Zanferrari C, Costa A, Martignoni E, Manzoni GC. Migraine with and without aura and reproductive life events: a clinical epidemiological study in 1300 women. Headache 1993;33:385-9.
2. Bartelink ML, Van de Lisdonk E, Van den Hoogen H, Wollersheim H, Van Weel C. Migraine in female patiënts in family practice. Fam Med 1993;25:331-6.
3. Stewart WF, Lipton RB, Chee E, Sawyer J, Silberstein SD. Menstrual cycle and headache in a population sample of migraineurs. Neurology 2000;55:1517-23.
4. Couturier EGM. Migraine en menstruatie. Ned Tijdschr Neurologie 1998;1,2:13-8.
5. MacGregor E. Menstrual migraine: towards a definition. Cephalalgia 1996;16:11-21.
6. Geneesmiddelinformatiecentrum van het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (WINAp). Informatorium Medicamentorum op Kombirom, geraadpleegd april 2004. 's-Gravenhage: Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie, 2004.
7. Lay CL, Mascellino AM. Menstrual migraine: diagnosis and treatment. Curr Pain Headache Rep 2001;5:195-9.
8. Silberstein SD. Migraine and pregnancy. Neurol Clin 1997;15:209-31.

Noot 15  

Eerstegraads familieleden van een patiënt met migraine met aura blijken een 3,8 maal verhoogd risico om migraine met aura te hebben.^1,2 Het risico op migraine zonder aura is niet verhoogd. Eerstegraads familieleden van een patiënt met migraine zonder aura hebben een 1,9 maal vergrote kans op het hebben van migraine zonder aura en 1,4 maal op migraine met aura. In een bijzondere vorm van migraine, de familiaire hemiplegische migraine (FHM), zijn mutaties gevonden op de korte arm van chromosoom 19 in het gen dat codeert voor een hersenspecifiek calciumkanaal (P/Q-type-calciumkanaalcomplex).^3-6 Mutaties in de P/Q-type-calciumkanalen veranderen het vrijkomen van neurotransmitters, hetgeen zou leiden tot een verstoorde synapscommunicatie en neurale disfunctie. Migraine is in deze visie dus een 'canalopathie'.⁷

Inmiddels is vastgesteld dat gevallen van migraine met aura verband hebben met mutaties in deze locus. De hoofdpijn zelf en de hierbij behorende verschijnselen zouden mogelijk met één of meer andere gen(en) te maken kunnen hebben. Migraine zonder aura zou dus kunnen berusten op andere ionkanaalmutaties.

Er wordt momenteel onderzoek gedaan naar de relatie tussen migraine en CVA.⁸

1. Russell MB, Hilden J, Sorensen SA,Olesen J. Familial occurrence of migraine without aura and migraine with aura. Neurology 1993;43:1369-73.
2. Russell MB, Olesen J. Increased family risk and evidence of genetic factors in migraine. BMJ 1995;311:514-4.
3. Terwindt G, Kors E, Haan J, Vermeulen F, Van den Maagdenberg A, Frants R, et al. Mutation analysis of the CACNA1A Calcium channel subunit gene in 27 patient with sporadic hemiplegic migraine. Arch Neurol 2002;59:1016-8.
4. Lance JW, Goadsby PJ. Mechanism of Headache. 6th ed. Oxford: Butterworth-Heinemann, 1998.
5. Ferrari MD, Haan J. Genetics of headache. In: Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio DJ, editors. Wolff's headache and other head pain. 7th ed. Oxford: Oxford University Press, 2001:73-84.
6. Ophoff RA, Van den Maagdenberg AMJJ, Roon KI, Ferrari MD, Frans RR. The impact of pharmacogenetics for migraine. Eur J Pharmacology 2001;413:1-10.
7. Gardner K. The genetic basis of migraine: How much do we know? Can J Neurol Sci 1999; 26:S37-S43.
8. Kruit MC, Van Buchem MA, Hofman PAM, Bakkers JTN, Terwindt GM, Ferrari MD. Migraine as a risk factor for subclinical brain lesions. JAMA 2004;291:427-34.

Noot 16  

Middelengeïnduceerde hoofdpijn kan zich uiten in chronisch-dagelijkse hoofdpijn. De oorzaak van chronisch-dagelijkse hoofdpijn is onbekend, maar verschillende pathofysiologische mechanismen kunnen hieraan ten grondslag liggen, zoals abnormale activatie van perifere nociceptieve afferenten, abnormale activatie van centraal gelegen neuronen van de nucleus trigeminus, een verminderde pijnmodulatie of spontane centrale pijn.²

Overmatig gebruik van hoofdpijnmedicatie en coffeïne is een belangrijke oorzaak voor een specifieke groep patiënten met chronisch-dagelijkse hoofdpijn. De meeste patiënten met overmatig gebruik van analgetica hebben een voorgeschiedenis van episodische hoofdpijn die langzaam in frequentie is toegenomen. Mensen met hoofdpijn behandelen meestal zichzelf met pijnstillers die zonder recept verkrijgbaar zijn en komen niet naar de huisarts. Bij sommige patiënten neemt het gebruik van analgetica langzaam toe doordat zij preventief, uit angst voor het krijgen van hoofdpijn en bij zeer milde hoofdpijn analgetica gebruiken. Pijnvermindering na inname van analgetica en coffeïne versterkt de neiging om veelvuldig te gebruiken (positieve bekrachtiging). Ongemerkt treedt er gewenning op; het niet innemen van medicatie resulteert in hoofdpijn als onttrekkingsverschijnsel, waarvoor patiënten opnieuw medicatie innemen (negatieve bekrachtiging). Patiënten geven vaak aan dat het effect van de medicatie steeds minder wordt, wat een toename van gebruik en het combineren van verschillende medicijnen in de hand werkt. Uiteindelijk belandt de patiënt in een vicieuze cirkel met (bijna) dagelijks optredende hoofdpijn die alleen nog te onderdrukken is met de dagelijks gebruikte hoofdpijnmedicatie en coffeïnehoudende dranken. Veel patiënten ontwaken 's ochtends met hoofdpijn, of worden er 's nachts wakker van en nemen dan snel een nieuwe pijnstiller. Bij de minste lichamelijke of intellectuele inspanning verergert de hoofdpijn. Bijkomende verschijnselen zijn: vermoeidheid, misselijkheid, snelle irritatie, concentratiestoornissen, rusteloosheid, angst en depressie.³

1. Silberstein S, Lipton R. Chronic daily headache, Blue books of practical neurology. 1997:201-25.
2. Passchier J, Trijsburg RW, De Wit R, Eerdmans-Dubbelt SLC. Psychologie van onbegrepen chronische pijn. Assen: Van Gorcum, 1998.
3. Spierings EL, Schroevers M, Honkoop PC, Sorbi M. Presentation of chronic daily headache: a clinical study. Headache 1998;38:191-6.

Noot 17  

Clusterhoofdpijn wordt tot de vasculaire hoofdpijnen gerekend. De etiologie en pathofysiologie zijn grotendeels onbekend.¹ Ook is onduidelijk waarom de aanvallen in clusters optreden en in veel gevallen op vaste tijden van het jaar komen. Tijdens een clusterperiode, maar niet daarbuiten, kunnen bepaalde factoren aanleiding geven tot het optreden van aanvallen. Dit zijn onder andere: alcohol, histamine, nitroglycerine (geven vaatverwijding), lange vliegreizen of verblijf op grote hoogte, zoals in de bergen. Daar de pijn zich concentreert in het gebied van de eerste tak van de n. trigeminus, lijkt deze zenuw een grote rol te spelen in het ontstaan van clusterhoofdpijn. Gezien het optreden van autonome disfunctieverschijnselen (zoals een rood, tranend oog en het syndroom van Horner) moeten ook de parasympathicus (verhoogde functie) en de sympathicus (verminderde functie) aangedaan zijn.^1,2 De relatie tussen deze twee verschijnselen ligt mogelijk in de vasodilatatie van de a. carotis interna en/of de sinus cavernosus, waarmee zowel vezels van de n. trigeminus als de parasympathische en sympathische zenuwen verlopen (de plexus pericaroticus). Door de vasodilatatie zou de plexus pericaroticus samengedrukt worden en aanleiding geven tot het optreden van de verschijnselen.

Er is nog geen verklaring voor waarom clusterhoofdpijnaanvallen in cyclussen, soms op vaste tijden van de dag of op bepaalde tijden in het jaar optreden. Er zijn aanwijzingen dat de hypothalamus als een belangrijke regulator fungeert van het optreden van clusterhoofdpijnaanvallen in de tijd.³

1. Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ. Headache in Clinical Practice. Oxford: ISIS Medical Media, 1998.
2. Lance JW, Goadsby PJ. Mechanism of Headache. 6th ed. Oxford: Butterworth-Heinemann, 1998.
3. May A, Bahra A, Büchel C, Frackowiak RS, Goadsby PJ. Hypothalamic activation in cluster headache attacks. Lancet 1998;352:2375-8.

Noot 18  

Behalve de besproken hoofdpijnsoorten kan hoofdpijn ook veroorzaakt worden door andere ziekten of aandoeningen zoals:

• virale aandoeningen, bijvoorbeeld influenza;
• sinusitis (na een virale infectie, purulent neussecreet, bukpijn, vaak eenzijdig maxillaire pijn, kiespijn);
• rhinitis;
• tandheelkundige problemen (kaakkopproblemen, 'temporomandibulaire disfunctie');
• posttraumatische hoofdpijn (ontstaat binnen 14 dagen na een trauma; kan langer dan 8 weken duren; drukkende constante pijn in het gehele hoofd; geen reactie op pijnstillers; vaak ook symptomen als duizeligheid, prikkelbaarheid, slaap- en geheugenproblemen, depressie);
• trigeminusneuralgie (aanvalsgewijs optredende eenzijdige aangezichtspijn in het gebied van een tak van de nervus trigeminus; kenmerkend is de aanwezigheid van een triggerpoint);
• atypische aangezichtspijn (ernstige, vaak brandende pijn, optredend aan één of beide kanten van het gezicht; oorzaken kunnen liggen op tandheelkundig gebied, KNO-gebied of bij overbelasting van de kauwspieren);
• arteriïtis temporalis (temporale pijn verergerend door lokale druk; er is verhoogde bezinking en malaisegevoel; het gaat vaak om oudere patiënten);
• oogaandoeningen, bijvoorbeeld refractieafwijkingen, glaucoom en iritis;
• subduraal hematoom, subarachnoïdale bloeding (vooral bij oudere patiënten na hoofdtrauma);
• TIA/CVA (de kans op TIA/CVA neemt vanaf 65 jaar sterk toe, in deze leeftijdsklasse is een eerste migraineaanval zeldzaam. Een TIA onderscheidt zich van aura zonder hoofdpijn door het ontstaan van het gehele beeld in enkele seconden);
• hersentumor (hoofdpijn 's ochtends vroeg en bij drukverhogende momenten; stemmingsstoornissen en persoonlijkheidsveranderingen; focale uitvalsverschijnselen; progressief beloop);
• toxische en metabole hoofdpijn (bijvoorbeeld alcoholonttrekking, koolmonoxidevergiftiging, hypercapnie, ketoacidose, hypoglykemie);
• pre-eclampsie (zwangere met onbekende hoofdpijn);
• meningitis;
• hoofdpijn als bijwerking van medicijnen (zoals nitraten).Voor de Standaarden Influenza, Sinusitis, Allergische en hyperreactieve Rhinitis, Rode oog, en TIA/CVA zie www.nhg.org (rubriek NHG-Standaarden).

Noot 19  

Een hoofdpijndagboek kan helpen bij de diagnostiek van hoofdpijn. Een voorbeeld van een hoofdpijndagboek is toegevoegd aan de NHG-patiëntenbrief Hoofdpijndagboek.¹

Er is beperkte bewijs dat een combinatie van een hoofdpijndagboek en een goede anamnese een meer precieze diagnose oplevert.^1,2 In zijn algemeenheid kan gesteld worden dat een prospectieve manier van gegevens verzamelen - door middel van een hoofdpijndagboek - vaak betrouwbaarder is dan een retrospectieve manier.³

1. www.nhg.org (patientenvoorlichting).
2. Russell MB, Rasmussen BK, Brennum J, Iversen HK, Jensen RA. Presentation of a new instrument: the diagnostic headache diary. Cephalalgia 1992;12:396-74.
3. Nielsen KD, Rasmussen C, Russell MB. The diagnostic headache diary- a headache expert system. Stud Health Technol Inform 2000;78:149-60.

Noot 20  

De patiëntenbrieven zijn te vinden op de NHG-website.

www.nhg.org (patiëntenvoorlichting).

Noot 21  

De website van de Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten is: www.hoofdpijnpatienten.nl.

Noot 22  

In een Cochrane-review werden 26 onderzoeken ingesloten, waarbij in 8 onderzoeken werkelijke acupunctuur werd vergeleken met placebo-acupunctuur.¹ De resultaten waren wisselend; een aantal onderzoeken toonde een duidelijk effect, terwijl in andere onderzoeken geen effect duidelijk was. Alle onderzoeken hadden duidelijke methodologische tekortkomingen. In een systematische review werd het effect van manuele therapie bij chronische hoofdpijn beoordeeld.² Er zijn aanwijzingen dat het gunstige effect vergelijkbaar is met medicamenteuze behandeling. Harde conclusies en aanbevelingen kunnen niet gegeven worden. van Vernon et al. werden verschillende alternatieve behandelingen geanalyseerd.³ Van de vier kwalitatief goed opgezette onderzoeken over acupunctuur waren de effecten divers. Het effect van manuele therapie was niet goed te analyseren en de effecten van fysiotherapie en TENS waren niet consistent. Eén RCT over homeopathie was kwalitatief goed en liet geen verschil zien met placebo.

Een RCT van Holroyd et al. over het effect van tricyclische antidepressiva en stressmanagementtherapie in vergelijking met placebo liet zien dat stressmanagementtherapie niet beter werkt dan een placebo (OR 1,29; 95%-BI 0,55-3,07). Stressmanagementtherapie in combinatie met amitriptyline en nortriptyline liet wel een gunstig effect zien (OR 4,35; 95%-BI 1,88-10,02).⁴

1. Melchart D, Linde K, Fischer P, Berman B, White A, Vickers A, et al. Acupuncture for ideopathic headache (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.
2. Bronfort G, Assendelft WJJ, Evans R, Haas M, Bouter L. Efficacy of spinal manipulation for chronic headache: a systematic review. J Manipulative Physiol Ther 2001;24:457-66.
3. Vernon H, McDermaid CS, Hagino C. Systematic review of randomized clinical trials of complimentary/alternative therapies in the treatment of tension-type and cervicogenic headache. Complement Ther Med 1999;7:142-55.
4. Holroyd KA, O'Donnell FJ, Streisand M, Lipchil GL, Cordingley GE, Carlson BW. Management of chronic tension-type headache with tricyclic antidepressant medication, stress management therapy, and their combination. JAMA 2001;285:2208-15.

Noot 23  

Martin et al. beschrijven de pathogenese, de verschillende mogelijke triggers en het mogelijk mechanisme van deze triggers voor het ontstaan van migraine (tabel 2).

In het onderzoek van Littlewood et al. is het effect van rode wijn en alcohol in de vorm van wodka-limonade op migraineaanvallen vergeleken.² Het alcoholpercentage was identiek. Om het verschil in smaak en kleur te compenseren werd het drankje gekoeld gedronken uit een donkerbruin glas met een donker rietje. Er deden 19 patiënten (=dieetgroep) met migraine mee die ondervonden hadden dat hun migraine werd uitgelokt door rode wijn, maar niet door wodka of jenever, 5 patiënten met migraine die rode wijn niet als uitlokkende factor zagen en 8 gezonde controlepersonen (tezamen de niet-dieetgroep). De patiënten en controles wisten niet wat voor alcoholisch drankje ze kregen. Beide groepen werden nauwkeurig geobserveerd in de daarop volgende 3 uren en hadden telefonisch contact met de onderzoekers de volgende dag. In de dieetgroep ontwikkelden 9 van de 11 patiënten een migraineaanval vergeleken met geen van de 8 uit de wodka-limonadegroep (p<0,001). Alle personen op één na kregen de aanval binnen 3 uur na het drinken van de rode wijn. Geen van de deelnemers uit de niet-dieetgroep kreeg een migraine- of hoofdpijnaanval na het drinken van de rode wijn.

De conclusie is dat rode wijn migraineaanvallen kan uitlokken bij diegenen die ervan overtuigd zijn dat ze gevoelig zijn voor rode wijn. Mogelijk heeft dit te maken met het feit dat bij deze groep een verlaagde fenolsulfotransferase (PST P) wordt gevonden. Deze PST P inactiveert fenol.

1. Martin VT, Behbehani MM. Toward a rational understanding of migraine trigger factors. Headache 2001;85:911-41.
2. Littlewood JT, Gibb C, Glover V, Sandler M, Davies PT, Rose FC. Red wine as a cause of migraine. Lancet 1988:558-9.

Noot 24  

Fysiotherapeutische behandeling wordt regelmatig toegepast in een poging migraineaanvallen te helpen verminderen. Suggesties lopen uiteen van elektrische stromen op de segmenten C1 tot C3, via massage van de nek- en schedelmusculatuur naar acupunctuur en biofeedback, relaxatietherapie of een combinatie met cognitieve therapie. In een meta-analyse werden 25 trials met patiënten met propanololbehandeling vergeleken met 35 trials met patiënten met een relaxatie/biofeedbacktraining.¹ Bij beide behandelingen werd een vergelijkbare reductie van het aantal migraineaanvallen gezien. In een literatuuroverzicht bleek relaxatietherapie plus biofeedback niet beter dan relaxatietherapie alleen.² Deze laatste therapie heeft ongeveer evenveel effect op de frequentie van migraineaanvallen en het medicijngebruik daarbij als een intensieve cognitieve therapie om beter met stress om te gaan. Relaxatietherapie bleek goedkoper en sneller, het effect van cognitieve therapie is mogelijk langduriger. Het effect van acupunctuur is niet aangetoond. Er werden tien gecontroleerde onderzoeken over het effect van acupunctuur bestudeerd, maar door de slechte opzet en de elkaar tegensprekende resultaten kan niet de conclusie getrokken worden dat er effect is. Ook het omgekeerde (geen effect) kon overigens niet worden aangetoond.³

1. Holroyd KA, Penzien DB. Pharmacological versus non-pharmacological prophylaxis of recurrent migraine headache: a meta-analytic review of clinical trials. Pain 1990;42:1-13.
2. Sorbi M. Psychological intervention in migraine (Proefschrift). Delft: Eburon, 1988.
3. Ter Riet G, Kleijnen J, Knipschild P. Acupunctuur bij migraine en spanningshoofdpijn. Huisarts Wet 1989;7:58-63.

Noot 25  

In een onderzoek van Bruni et al. werden 70 kinderen met migraine (gemiddelde leeftijd 10 jaar) verdeeld in 2 groepen. De ene groep kreeg voorlichting in slaaphygiëne, de andere groep niet. Alle kinderen hadden verschillende vormen van een verstoord slaapritme in vergelijking met een gezonde controlegroep (laat in slaap vallen (na 23.00 uur); wakker worden na 08.00 uur; overdag slapen; wisselend dag-nachtschema). In de groep met de voorlichting over slaaphygiëne trad er een significante daling op in de duur van de aanvallen na 3 en 6 maanden follow-up en een daling in het aantal aanvallen na 3 en 6 maanden follow-up. De ernst van de aanvallen verschilde niet tussen beide groepen.

Bruni O, Galli F, Guidetti V. Sleep hygiene and migraine in children and adolescents. Cephalalgia 1999;19 (suppl 25):57-9.

Noot 26  

Het advies om in een keer te stoppen met de medicatie berust op consensus zowel binnen de werkgroep als binnen de Vereniging voor Neurologie.

Noot 27  

In een dubbelblind en driemaal cross-overonderzoek uit 1996 werd het effect van amitriptyline vergeleken met dat van citalopram en van een placebo bij 34 patiënten. Amitriptyline was effectief in vergelijking met een placebo (p=0,002). Citalopram was niet effectiever dan een placebo (p=0,68).¹

In een recente RCT werden de tricyclische antidepressiva (TCA's) amitriptyline (12,5-100 mg) en nortriptyline (25-75 mg) en stressmanagementtherapie (SMT) vergeleken met een placebobehandeling. Er werd geen verschil gevonden tussen de TCA's en een placebo (OR 1,47; 95%-BI 0,64-3,37). In combinatie met stressmanagementtherapie was er wel een positief effect (OR 4,35; 95%-BI 1,88-10,2).²

1. Bendtsen L, Jensen R, Olesen J. A non-selective (amitriptyline), but not a selective (citalopram)serotonin reuptake inhibitor is effective in the prophylactic treatment of chronic tension-type headache. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1996;61:285-90.
2. Holroyd KA, O'Donnell FJ, Streisand M, Lipchil GL, Cordingley GE, Carlson BW. Management of chronic tension-type headache with tricyclic antidepressant medication, stress management therapy, and their combination. JAMA 2001;285:2208-15.

Noot 28  

Een groot deel van de vrouwen zal tijdens de zwangerschap minder last van migraine hebben. Wanneer medicamenteuze behandeling tijdens de zwangerschap toch noodzakelijk is, wordt eenzelfde stapsgewijze aanpak geadviseerd als normaal.

Men kan starten met paracetamol, dat in geval van misselijkheid gecombineerd kan worden met metoclopramide. Bij onvoldoende effect kan een NSAID voorgeschreven worden. Gebruik van NSAID's moet echter vanaf het vroege derde trimester afgeraden worden. Bij zeer ernstige migraineaanvallen zou subcutane of intranasale toediening van sumatriptan overwogen kunnen worden. Hiermee is echter slechts beperkte ervaring bij de mens opgedaan (>300 zwangerschappen waaruit geen teratogeen effect naar voren komt).Van de overige triptanen zijn nog minder gegevens beschikbaar. Gebruik van ergotamine tijdens de zwangerschap moet vermeden worden.^1-4

Wanneer tijdens de borstvoedingsperiode medicamenteuze behandeling van hoofdpijn of migraine noodzakelijk is, wordt ook eenzelfde stapsgewijze aanpak als normaal geadviseerd. Voor kortdurend gebruik wordt paracetamol geadviseerd. Echter wanneer regelmatige inname van een pijnstiller noodzakelijk is, kan tijdens de borstvoeding beter gekozen worden voor een NSAID zoals ibuprofen omdat NSAID's slechts in geringe hoeveelheid overgaan in de borstvoeding. Bij onvoldoende effect van een NSAID kan sumatriptan overwogen worden dat slechts in geringe hoeveelheid overgaat in de moedermelk. Bijwerkingen bij de baby zijn niet te verwachten gezien de korte halfwaardetijd en het eenmalige gebruik door de moeder. Sommige moeders vervangen voor alle zekerheid de eerstvolgende voeding na gebruik van sumatriptan. Van de andere triptanen zijn onvoldoende gegevens.^1-4

1. Geneesmiddelen, zwangerschap en borstvoeding, 3e ed. Houten: Stichting Health Base en Teratologie Informatie Centrum RIVM, 2003.
2. De Gier JJ, redactie. Commentaren Medicatiebewaking 2003/2004. Houten: Stichting Health Base, 2003.
3. Schaefer Ch, editor. Drugs during pregnancy and lactation.1th ed. Amsterdam: Elsevier Science, 2001.
4. Briggs CG, Freeman RK, Yaffe SJl. Drugs in Pregnancy and Lactation. 6th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2002.

Noot 29  

De keuze om 'step care' te werken bij de aanvalsbehandeling berust op het feit dat analgetica zoals paracetamol en acetylsalicylzuur bewezen hebben werkzaam te zijn bij migraineaanvallen en in verhouding tot triptanen een stuk goedkoper zijn. Er is tot nu toe maar één onderzoek gedaan over step-carebehandeling versus stratified-carebehandeling van migraine. Uit dit onderzoek, dat methodologisch matig van opzet is, blijkt dat een stratified-caremethode met name bij ernstige migraineaanvallen effectiever is dan een step-caremethode. Echter in de stratified-methodegroep werden veel meer bijwerkingen gerapporteerd dan in de step-caregroep.¹ Daarnaast bestaan er enkele al wat oudere artikelen over het effect van sumatriptan in vergelijking met een combinatie acetylsalicylzuur/metoclopramide (900 mg/10 mg)² en over het effect van sumatriptan en een combinatie van acetylsalicylzuur (als lysine)/metoclopramide (900 mg/10 mg).³ In het eerste onderzoek werden 358 patiënten tijdens 3 migraineaanvallen behandeld. Bij de eerste aanval was het effect van sumatriptan en acetylsalicylzuur/metoclopramide vergelijkbaar. Bij de tweede en derde aanval was het effect van sumatriptan beter. De sumatriptangroep kon eerder de gebruikelijke activiteiten hervatten. Sumatriptan gaf echter meer bijwerkingen (42% versus 29%) en meer kans op terugkerende hoofdpijn (42% versus 33%).¹ In de tweede onderzoek werd een orale-sumatriptangroep vergeleken met een acetylsalicylzuur (als lysine)/metoclopramide (900 mg/10mg)-groep en een placebogroep. Bij 421 patiënten werden 2 migraineaanvallen geanalyseerd in 8 weken. Twee uur na toediening was er geen verschil in pijnstilling tussen de beide medicamenteus behandelde groepen. Behandeling was effectiever dan placebo. De tevredenheid van de patiënt was vergelijkbaar bij de sumatriptan- en acetylsalicylzuur/metoclopramidegroep. Sumatriptan had echter meer bijwerkingen: 28% vergeleken met 18% in de acetylsalicylzuur/metoclopramidegroep.²

Een recenter onderzoek naar de effectiviteit van 50 mg sumatriptan en een combinatie van paracetamol/domperidon (500 mg/10 mg) liet een vergelijkbare effectiviteit zien wat betreft hoofdpijnreductie, misselijkheid en braken. In dit onderzoek zaten 161 patiënten uit 23 huisartsenpraktijken in een dubbelblind cross-overonderzoek.⁴

1. Lipton RB, Stewart WF, Stone AM, Lainez MJA, Sawyer JPC. Stratified Care vs Step Care Strategies for Migraine. The Disability in Strategies of Care (DISC) Study: A Randomized Trial. JAMA, 2000;284:2599-2605.
2. The Oral Sumatriptan and Aspirin plus Metoclopramide Comparative Study Group. A study to compare oral sumatriptan with oral aspirin plus metoclopramide in the acute treatment of migraine. Eur Neurol 1992;32:177-84.
3. Tfelt-Hansen P, Henry P, Mulder LJ, Scheldewaert RG, Schoenen J, Chazot G. The effectiveness of combined oral lysine acetylsalicylate and metoclopramide compared with oral sumatriptan for migraine. Lancet 1995;346:923-6.
4. Dowson A, Ball K, Haworth D. Comparison of a fixed combination of domperidone and paracetamol (domperamol) with sumatriptan 50 mg in moderate to severe Migraine: a randomized UK primary study. Curr Med Res Opin 2000;16:190-7.

Noot 30  

Tijdens een aanval treedt een ontledigingsstoornis van de maag op zodat orale middelen slecht worden geresorbeerd.¹ Daarom wordt aan de toediening van analgetica een anti-emeticum toegediend in de vorm van domperidon of metoclopramide per suppositorium. Metoclopramide (10 mg) oraal toegediend is even werkzaam als rectaal gegeven. Deze stoffen hebben naast een anti-emetisch effect ook invloed op de gastrokinetiek via een blokkade van de perifere dopaminereceptoren. Braken wordt voorkomen en de maaglediging verloopt sneller.^2,3

1. Volans GN. Absorption of effervescent aspirin during migraine. BMJ 1974;4:265-9.
2. Ross-Lee L, Heazlewood V, Tyrer JH, Eadie MJ. Aspirin treatment of migraine attacks: plasma drug level data. Cephalalgia 1982;2:9-14.
3. Waelkens J. Domperidon in the prevention of complete classical migraine. BMJ 1982;284:944.

Noot 31  

In verschillende dubbelblinde onderzoeken is de werking van NSAID's bij de behandeling van migraine aangetoond.^1-3 Uit klinische ervaring zou blijken dat NSAID's effectiever zijn dan paracetamol en mogelijk ook acetylsalicylzuur, maar hiervoor bestaat geen wetenschappelijk bewijs. Het werkingsmechanisme van NSAID's berust waarschijnlijk op het analgetisch effect en een remming van de neurogene ontstekingsreactie.

1. Karachalios GN, Fotiadou A, Chrisikos N, Karabetsos A, Kehagioglou K. Treatment of acute migraine attack with diclofenac sodium: a double blind study. Headache 1992;32:98-100.
2. Andersson PG, Hinge HH, Johansen O, Andersen CU, Lademann A, Gotzsche PC. Double-blind study of naproxen vs placebo in the treatment of acute migraine attacks. Cephalalgia 1989;9:29-32.
3. Kloster R, Nestvold K, Vilming ST. A double-blind study of ibuprofen versus placebo in the treatment of acute migraine attacks. Cephalalgia 1992;12:169-71.

Noot 32  

Van 53 klinische onderzoeken (24.089 patiënten), waarvan 12 niet gepubliceerde, bleek dat 59% (95%-BI 57-60) van de patiënten bij gebruik van sumatriptan 100 mg een verbetering in hoofdpijn liet zien na 2 uur, 29% (95%-BI 27-30) was pijnvrij na 2 uur en 20% (95%-BI 18-21) was geheel pijnvrij na 2 uur en bleef dat gedurende 24 uur. Bij 67% (95%-BI 63-70) was sumatriptan bij ten minste 2 van de 3 aanvallen werkzaam (=consistentie van een geneesmiddel). Dertien procent (95%-BI 8-18) had ten minste één bijwerking, 6% (95%-BI 3-9) had ten minste één neurologische bijwerking en 1,9% (95%-BI 1,0-2,7) had pijn op de borst als bijwerking. Een nog recentere meta-analyse laat vergelijkbare resultaten zien. Vergeleken met de uitkomsten van sumatriptan, liet rizatriptan 10 mg een beter effect en betere consistentie zien en vergelijkbare tolerantie. Eletriptan 80 mg liet betere effectiviteit zien, vergelijkbare consistentie, maar slechtere tolerantie. Almotriptan 12,5 mg liet een vergelijkbaar effect op het tijdstip 2 uur na inname van het geneesmiddel zien, maar betere resultaten op de andere effectmaten, op consistentie en tolerantie. Naratriptan 2,5 mg en eletriptan 20 mg lieten een mindere effectiviteit zien, maar een betere tolerantie. Zolmitriptan 2,5 mg en 5 mg, eletriptan 40 mg en rizatriptan 5 mg lieten vergelijkbare resultaten zien (tabel 3).^1-4

In een systematische review van Oldman et al. werden 48 publicaties over aanvalsmedicatie bij migraine met elkaar vergeleken. Het ging om 54 trials met in totaal 21.022 patiënten. De meeste interventies met de verschillende medicatie bleken effectief. Voor vermindering van de hoofdpijn na 2 uur verschilde de number needed to treat (NNT) van 2,0 voor subcutaan sumatriptan 6 mg tot 5,4 voor naratriptan 2,5 mg. Voor blijvende pijnvermindering gedurende 24 uur, varieerde de NNT van 2,8 voor 80 mg eletriptan tot 8,3 voor 5 mg rizatriptan.⁵

In een Cochrane-onderzoek naar het effect van 20 mg, 40 mg en 80 mg eletriptan versus placebo bleek dat alle drie de doseringen effectief zijn in de behandeling van een acute migraineaanval. De NNT's voor een hoofdpijnrespons na 2 uur zijn respectievelijk: 4,4 (3,4-6,2), 2,9 (2,6-3,3) en 2,7 (2,4-3,0). De NNT's voor pijnvrij-zijn na 2 uur zijn: 9,9 (6,9-18), 4,5 (4,0-5,1), 3,8 (3,4-4,2). De effectiviteit van eletriptan is dosisgerelateerd, en ook het voorkomen van bijwerkingen is dosisgerelateerd, waarbij significant meer bijwerkingen voorkomen bij 80 mg dan bij 40 mg.⁶ Vijf mg en 10 mg rizatriptan zijn beide effectief in de behandeling van een acute migraineaanval. De NNT's voor een hoofdpijnrespons na twee uur zijn: 3,9 (3,3-4,7) en 2,7 (2,4-2,9). De NNT's voor pijnvrij-zijn na 2 uur zijn: 4,7 (4,0-5,7) en 3,1 (2,9-3,4). De NNT voor blijvende werking gedurende 24 uur zijn: 8,3 (6,0-14) en 5,6 (4,5-7,4). Het effect is dosisgerelateerd.⁷

Vanwege de langdurige ervaring en de veelheid aan toedieningsvormen zou in eerste instantie de voorkeur uit kunnen gaan naar sumatriptan. Wanneer een lage kans op terugkeer van de hoofdpijn gewenst is, zou voor eletriptan 80 mg gekozen kunnen worden. Wanneer men vooral snel pijnvrij wenst te zijn, zou men voor rizatriptan 10 mg kunnen kiezen en wanneer men vooral weinig bijwerkingen wenst, zou men kunnen kiezen voor almotriptan 12,5 mg. De gevonden verschillen zijn echter klein en de individuele respons is onvoorspelbaar, zodat soms meerdere triptanen uitgeprobeerd moeten worden om voor de individuele patiënt het beste resultaat te krijgen.

1. Ferrari MD, Goadsby PJ, Roon KI, Lipton RB. Triptans (serotonin 5-HT1B/1D agonists) in acute migraine treatment: a meta-analysis of 53 trials. Lancet 2001;358:1668-75.
2. Ferrari MD, Goadsby PJ, Roon KI, Lipton RB. Triptans (serotonin 5-HT1B/1D agonists) in migraine: detailed results and methods of a meta-analysis of 53 trials. Cephalalgia 2002;22:633-58.
3. Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD. Migraine-Current understanding and treatment. N Engl J Med 2002;346:257-70.
4. McCrory DC, Gray RN. Oral sumatriptan for acute migraine (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Chichester: Wiley.
5. Oldman AD, Smith LA, McQuay HJ, Moore RA. Pharmacological treatments for acute migraine: quantitative systematic review. Pain 2002;97:247-57.
6. Smith LA, Oldman AD, McQuay HJ, Moore RA. Eletriptan for acute migraine (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester: Wiley.
7. Oldman AD, Smith LA, McQuay HJ, Moore RA. Rizatriptan for acute migraine (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester: Wiley.

Noot 33  

Naast misselijkheid, braken, moeheid, duizeligheid en een drukkend, pijnlijk gevoel op de borst (soms lijkend op angina pectoris; door constrictie van coronairvaten via 5-HT_1B-receptoren) worden regelmatig tintelingen, paraesthesieën en warmtesensaties beschreven na gebruik van triptanen.

Zelden worden ook tachycardie, bradycardie, ernstige coronaire effecten, fenomeen van Raynaud, ischemische colitis en intestinale bloeding of necrose, visusstoornissen, opvliegers, blozen, pijnlijke of stijve nek en overgevoeligheidsreacties gemeld. Bij gebruik van injectie: pijn en roodheid van de injectieplaats, blauwe plekken en bloedingen. Bij gebruik van neusspray: epistaxis, beïnvloeding van de smaak, bittere smaak; te voorkomen door het hoofd licht voorover te houden bij het sprayen en de neus niet op te trekken na het sprayen.^1,2

Myocardinfarct, ischemische hartaandoeningen of coronaire vaatspasmen in de anamnese en perifere vaataandoeningen, matige tot ernstige of ongecontroleerde hypertensie, ernstige leverfunctiestoornissen en doorgemaakte CVA of TIA zijn contra-indicaties voor het gebruik van triptanen.^1,2

Gelijktijdig gebruik met ergotaminederivaten (inclusief methysergide) is gecontraïndiceerd vanwege een mogelijk toegenomen kans op coronaire vaatspasmen.^1,2 Bij combinatie van sumatriptan en mogelijk ook zolmitriptan met andere serotonerge medicatie zoals de SSRI's, de serotonerge TCA's, sint-janskruid (Hypericum perforatum) en MAO-remmers is het serotoninesyndroom beschreven. Dit syndroom uit zich in ernstige reacties zoals spiertrekkingen, tremor, agitatie, verwardheid, koorts en zweten en de combinatie wordt daarom afgeraden. De interactie lijkt niet relevant voor almotriptan.⁴ Voor de overige triptanen geldt dat de interactie wel in de registratiedossiers wordt genoemd, maar onderbouwing in de literatuur is niet gevonden.^4,5 Het serotoninesyndroom wordt echter in de literatuur ook incidenteel beschreven bij afzonderlijk gebruik van triptanen.⁵ Oplettendheid bij combinatie van een triptaan met een SSRI wordt dan ook aangeraden.^1,3-5

Eletriptan wordt afgeraden in combinatie met sterke remmers van CYP3A4 zoals ketoconazol, itraconazol, erytromycine, claritromycine en proteaseremmers omdat de plasmaspiegel en halfwaardetijd van eletriptan dan kunnen toenemen.^1,2

De frovatriptanspiegel kan sterk stijgen door combinatie met een sterke CYP1A2-remmer zoals fluvoxamine. Ook orale anticonceptiva kunnen de frovatriptanspiegel doen stijgen, dit leidt echter niet tot meer bijwerkingen.^1,2

De rizatriptanspiegel kan bij gelijktijdig gebruik van propranolol worden verhoogd; aangeraden wordt om de dosering bij combinatie te verlagen tot 5 mg rizatriptan. Deze interactie is niet waargenomen bij metoprolol, atenolol of timolol.^1,2

1. Geneesmiddelinformatiecentrum van het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (WINAp). Informatorium Medicamentorum op Kombirom, geraadpleegd april 2004. 's-Gravenhage: Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, 2004.
2. Commissie Farmaceutische Hulp. Farmacotherapeutisch kompas 2004. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2004.
3. De Gier JJ, redactie. Commentaren Medicatiebewaking 2003/2004. Houten: Stichting Health Base, 2003.
4. WINAp-interactie-databank op KOMBI/rom, Geneesmiddelinformatiecentrum van het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (WINAp). Geraadpleegd maart 2004-03-0.
5. Het serotoninesyndroom. Gebu 2003;37:82-5.

Noot 34  

Tot nu toe zijn twee onderzoeken verschenen waarbij de werking van een oraal triptaan is vergeleken met 2 mg ergotamine/200 mg coffeïne (cafergot). In het multicentrisch, gerandomiseerd placebogecontroleerd onderzoek van Diener et al. werd bij 733 patiënten met migraine het effect onderzocht van 40 mg en 80 mg eletriptan, cafergot en placebo.¹ De belangrijkste conclusie is dat eletriptan effectiever is dan cafergot in de verbetering van de hoofdpijn en hoofdpijnvrij zijn na 1 en 2 uur. Binnen 2 uur gaf 68% van de patiënten die 80 mg eletriptan gebruikten een verbetering van de hoofdpijn aan tegenover 54% van 40 mg-eletriptangebruikers, 33% van cafergotgebruikers en 21% van placebogebruikers. Echter als cafergot werkt, werkt het wel langer dan eletriptan, met 12% terugkeer van hoofdpijn na 2 uur versus 21 en 22% bij 40 en 80 mg eletriptan.

Het andere onderzoek is eveneens een multicentrisch, dubbelblinde trial met 580 patiënten waarbij gebruik werd gemaakt van oplostabletten van sumatriptan, terwijl de gecoate vorm in Nederland op de markt is. De belangrijkste conclusie is dat sumatriptan effectiever is dan ergotamine/coffeïne. Binnen 2 uur was 66% van de patiënten die sumatriptan gebruikten (bijna) geheel zonder klachten en 48% van de ergotamine/coffeïnegebruikers. Bij 41% van de met sumatriptan behandelde patiënten kwam de hoofdpijn echter binnen 48 uur terug, tegenover 30% in de ergotamine/coffeïnegroep. Er was geen verschil in het percentage bijwerkingen. In de sumatriptangroep werden meer moeheid en malaise gemeld en in de ergotamine/coffeïnegroep meer gastro-intestinale bijwerkingen en duizeligheid.²

1. Diener HC, Jansen JP, Reches A, Pascual J, Pitei D, Steiner TJ, et al. Efficacy, tolerability and safety of oral eletriptan and ergotamine plus caffeine (Cafergot) in the acute treatment of migraine: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled comparison. Eur Neurol 2002;47:99-107.
2. The Multinational Oral Sumatriptan and Cafergot Comparative study Group. A randomized, double-blind comparison of sumatriptan and Cafergot in the acute treatment of migraine. Eur Neurol 1991;31:314-22.

Noot 35  

Al in de jaren zestig werd de gunstige werking van propranolol op migraine beschreven. Bij patiënten die leden aan angina pectoris en behandeld werden met een bètablokker constateerde men een vermindering van de migraineaanvallen. Het is gebleken dat de werking op migraine alleen optreedt bij bètablokkers zonder intrinsieke sympathicomimetische activiteit (ISA). Van deze stoffen zijn voor migraine de middelen propranolol en metoprolol geregistreerd.

Uit een meta-analyse bleek dat propanolol gemiddeld 44% reductie van migraineaanvallen bewerkstelligt.¹ In een dubbelblind onderzoek bij 35 patiënten met migraine werd in een cross-overonderzoek met wash-out-periode tweemaal daags 50 mg metoprolol vergeleken met 0,5 mg en in een opbouwfase van eenmaal daags 0,5 mg naar tweemaal daags 0,5 mg, naar driemaal daags 0,5 mg op dag 5.² Er werd geen statistisch significant verschil gevonden tussen metoprolol en pizotifeen wat betreft frequentiereductie van migraineaanvallen. Beide lieten een significante reductie in aanvallen zien (van 6 aanvallen naar 4 respectievelijk 4,9 aanvallen, p<0,001 en p<0,05 voor pizotifeen, respectievelijk metoprolol). Drie patiënten vielen voortijdig uit vanwege bijwerkingen (gewichtstoename, sederend effect, oedeemvorming) uit de pizotifeengroep tegen 1 in de metoprololgroep (nachtmerries).

Omdat de huisarts in het algemeen maar weinig ervaring zal opdoen met de preventieve behandeling van migraine, pizotifeen behoorlijke bijwerkingen heeft en natriumvalproaat teratogeen is, beveelt de werkgroep aan om de preventieve behandeling van migraine te beperken tot het gebruik van een bètablokker.

1. Holroyd KA, Penzien DB, Cordingley GE. Propanolol in the management of recurrent migraine: a meta-analytic review. Headache 1991;31:333-40.
2. Vilmig S, Standnes B, Hedman C. Metoprolol and pizotifen in the prophylactic treatment of classical and common migraine. A double-blind investigation. Cephalalgia 1985;5:17-23.
3. Silberstein SD, Goadsby PJ. Migraine: preventive treatment. Cephalalgia 2002;22:491-512.

Noot 36  

Bij ernstige klachten in de stopweek, bijvoorbeeld bij migraine, is het mogelijk de anticonceptiepil gedurende drie maanden door te slikken, waardoor de frequentie van de klachten wordt gereduceerd tot vier keer per jaar. Dit wordt ook wel tri-cycling genoemd. Sulak et al. onderzochten de ervaring van 50 vrouwen met het doorslikken van de pil.¹ Zij hadden hinderlijke klachten als dysmenorroe, ernstig bloedverlies, hoofdpijn en premenstruele klachten in de pauzeweek. Zij gebruikten de pil 6, 9 of 12 weken achtereen. Van de 50 vrouwen keerden 13 terug naar een normaal driewekelijks gebruik of stopten met de pil, meestal vanwege doorbraakbloedingen. De overige 37 vrouwen bleven de pil langer doorslikken en rapporteerden minder klachten.²

1. Filshie M, Guillebaud J. Contraception: science and practice. London: Butterworth, 1989.
2. Sulak PJ, Cressman BE, Waldrop E, Holleman S, Kuehl TJ. Extending the duration of active oral contraceptive pills to manage hormone withdrawal symptoms. Obstet Gynecol 1997;89:179-83.

Noot 37  

In diverse richtlijnen wordt migraine met aura aangemerkt als een absolute contra-indicatie voor pilgebruik. Het onderzoek van Chang et al. levert de belangrijkste bijdrage voor de onderbouwing van deze aanbeveling.¹ Chang et al. onderzochten in een patiëntcontroleonderzoek het verband tussen migraine en een ischemisch of een bloedig CVA bij jonge vrouwen (20 tot 44 jaar). Patiënten werden geworven onder deelnemers aan een grote patiëntcontroleonderzoek naar cardiovasculaire ziekte en de orale anticonceptiepil. Tweehonderdeenennegentig vrouwen met een doorgemaakt CVA (86 ischemisch) werden vergeleken met 736 in hetzelfde ziekenhuis opgenomen, voor leeftijd gematchte vrouwen; opname in verband met een 'pilgerelateerde' aandoening gold als exclusiecriterium voor de controlegroep. Zowel patiënten als controles werden geïnterviewd over onder andere hun medische voorgeschiedenis en zij beantwoordden een lijst met vragen over hoofdpijnklachten. Patiënten rapporteerden significant vaker dan controles het voorkomen van migraine (25 tegen 13%) en het gebruik van de orale anticonceptiepil (22 tegen 16%). Wanneer gecorrigeerd werd voor een aantal confounders, maar niet voor het gebruik van de orale anticonceptiepil, bleek een voorgeschiedenis van migraine geassocieerd met een ischemisch CVA (OR 3,54; 95%-BI 1,30-9,61), maar niet met een bloedig CVA (OR 1,10; 95%-BI 0,63-1,94). Na correctie voor confounders was het risico op het ontwikkelen van een ischemisch CVA voor vrouwen met migraine die geen orale anticonceptiepil gebruikten niet significant verhoogd (OR 2,27; 95%-BI 0,69-7,47), terwijl dit voor pilgebruiksters met migraine sterk verhoogd (OR 16,9; 95%-BI 2,72-106) was. Dit gecombineerde risico van pilgebruik en migraine was groter dan 'multiplicatief', hoewel niet-significant. Deze resultaten suggereren een mogelijk extra verhoogd risico op het ontwikkelen van een ischemisch CVA onder pilgebruiksters met migraine. Gelijktijdige aanwezigheid van andere risicofactoren (hypertensie, roken) versterkt het effect van migraine op de kans op een CVA.

Gezien de evidente selectiebias (een verhoogd pilgebruik in de patiëntgroep) en de mogelijke recall bias - patiënten zijn wellicht eerder geneigd hoofdpijn te rapporteren dan controles - is de werkgroep van mening dat er vooralsnog onvoldoende grond is om vrouwen met migraine zonder bovengenoemde risicofactoren de pil te ontraden.

1. Chang CL, Donaghy M, Poulter N, and the WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. BMJ 1999;318:13-8.
2. Donaghy M, Chang CL, Poulter N; European Collaborators of The World Health Organisation Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Duration, frequency, recency, and the type of migraine and the risk of ischaemic stroke in women of childbearing age. J Neurol Neurosurg Psychiatr 2002;73:747-50.