U bent nu hier:
M21

NHG-Standaard Dementie (Tweede herziening)

Wind AW, Gussekloo J, Vernooij-Dassen MJFJ, Bouma M, Boomsma LJ, Boukes FS. Huisarts Wet 2003;46(13):754-67.

De standaard en de wetenschappelijke verantwoording zijn geactualiseerd ten opzichte van de vorige versie (Wind AW, Muskens JB, De Bruyne GA, Meyboom-de Jong B, Veltman MTM, Weijtens JTNM, Burgers JS. NHG-Standaard Dementie. In: Geijer RMM, Burgers JS, Van der Laan JR, Wiersma Tj, Rosmalen CFH, Thomas S, redactie. NHG-Standaarden voor de huisarts, deel I. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap, 1999: 135-43).

Belangrijkste wijzigingen

  • Het onderscheid tussen vasculaire dementie en de ziekte van Alzheimer is voor het beleid van de huisarts niet van belang.
  • De diagnostiek gaat stapsgewijs: eerst bevestigen van signalen van dementie, vervolgens vaststellen van geheugenstoornissen, cognitieve stoornissen en verminderd dagelijks functioneren.
  • Voor het objectiveren van geheugen- en andere cognitieve stoornissen wordt de complete MMSE aanbevolen.
  • De standaard besteedt aandacht aan adviezen over rijvaardigheid.

Kernboodschappen

  • De huisarts moet attent zijn op signalen die kunnen wijzen op dementie.
  • De huisarts kan de diagnose dementie zelf stellen of daarvoor gericht verwijzen.
  • De diagnostiek van dementie richt zich op het vaststellen van geheugenstoornissen, andere cognitieve stoornissen en verminderd dagelijks functioneren.
  • De huisarts geeft bij dementie voorlichting en advies; medicamenteuze behandeling van dementie speelt vrijwel geen rol.
  • De huisarts gaat in op de verzorgingsaspecten van de patiënt met dementie en de draagkracht van de naasten.
  • Gedragsstoornissen bij dementie verdienen extra aandacht vanwege de zware belasting van de naasten.
  • De begeleiding van de patiënt met dementie vraagt afstemming en samenwerking met verschillende disciplines.

INLEIDINGNHG Samenvattingskaart

De NHG-Standaard Dementie geeft richtlijnen voor de diagnostiek en begeleiding van patiënten met dementie en hun naasten. Dementie is een klinisch syndroom dat wordt gekenmerkt door vier criteria.1)

Geheugenstoornissen: verminderd vermogen nieuwe informatie te leren (inprentingsstoornis) of zich eerder geleerde informatie te herinneren (stoornis in de reproductie).

Een of meer van de andere cognitieve stoornissen:

  • afasie: verminderd taalbegrip en problemen met taalexpressie;
  • apraxie: verminderd vermogen handelingen uit te voeren ondanks intacte motorische functies;
  • agnosie: verminderd vermogen objecten te herkennen ondanks intacte sensorische functies;
  • stoornis in uitvoerende functies: verminderd vermogen plannen te maken, te organiseren, logische conclusies te trekken en te abstraheren.

Bovengenoemde stoornissen hebben elk een duidelijke negatieve invloed op het dagelijks functioneren, werk, sociale activiteiten of relaties.

De stoornissen doen zich niet uitsluitend voor tijdens een delier. Bij een delier zijn het bewustzijn (besef van de omgeving) en de aandacht (concentratie vasthouden en kunnen verplaatsen) gestoord, bij dementie niet.

De prevalentie van dementie in de algemene bevolking wordt geschat op 63 per 1000 personen ouder dan 65 jaar, oplopend tot 181 per 1000 personen ouder dan 75 jaar. Gezien de vergrijzing van de bevolking zal het aantal patiënten met dementie toenemen. Per huisartsenpraktijk zijn er gemiddeld zestien thuiswonende patiënten met dementie. In de huisartsenpraktijk ligt het aantal nieuwe gevallen rond de 3 per 1000 per jaar in de leeftijdsgroep van 65 tot 74 jaar en op ongeveer 20 per 1000 per jaar in de groep van 75 jaar en ouder.2)

Signalen die erop wijzen dat er mogelijk sprake is van dementie, vragen van de huisarts een actieve opstelling voor het starten van het verdere diagnostische traject. De hulpvraag komt meestal niet van de patiënt, maar vooral van personen in zijn omgeving, die signaleren dat de patiënt tekortschiet in het dagelijks functioneren of dat er gedragsstoornissen optreden die men niet kan duiden. Voor het stellen van de diagnose zijn veranderingen in het dagelijks functioneren een belangrijk aanknopingspunt. Een ander belangrijk aanknopingspunt voor het stellen van de diagnose is het beloop in de tijd. Om uiteenlopende redenen blijkt de huisarts de diagnose dementie niet te stellen, maar als deze diagnose wordt gesteld, is dit meestal juist.3) Het tijdig benoemen van de diagnose dementie heeft als voordeel dat de patiënt en zijn naasten kunnen anticiperen op het beloop van de ziekte en maatregelen kunnen nemen. Bovendien maakt het de naasten gemakkelijker bepaald gedrag van de patiënt te accepteren omdat zij er een verklaring voor hebben.3

De mededeling dat dementie een progressieve ziekte is zonder curatieve behandelingsmogelijkheden, is een slechtnieuwsboodschap die de huisarts met de patiënt en zijn naasten bespreekt zodra de diagnose dementie is gesteld. Bij de differentiële diagnostiek moet vooral rekening worden gehouden met delier en depressie.4)

Het beleid van de huisarts is gericht op begeleiding van de patiënt met dementie en zijn naasten en het leren omgaan met de ziekte. De rol van medicatie bij dementie is zeer beperkt. De patiënt met dementie vraagt een benadering waarbij zo veel mogelijk op zijn belevingswereld wordt ingegaan. De belastbaarheid van de naasten bepaalt mede hoe lang patiënten met dementie thuis kunnen blijven. In de standaard wordt aangegeven hoe de zorgbehoefte en de verzorgingssituatie kunnen worden beoordeeld. Daarvoor is samenwerking met andere zorgverleners (zoals praktijkondersteuners en thuiszorgmedewerkers) van groot belang.

Bij patiënten met dementie neemt de wilsbekwaamheid af, hetgeen consequenties heeft voor de keuzes van diagnostiek en behandeling en het eventueel nalaten daarvan bij bijkomende ernstige ziekten. Deze ethisch-juridische aspecten, waaronder ook euthanasie valt, worden kort besproken.

ACHTERGRONDENNHG Samenvattingskaart

De ziekte van Alzheimer en vasculaire dementie zijn de meest voorkomende subtypen van dementie bij ouderen. In de vorige standaard werd onderscheid gemaakt tussen deze vormen. Het onderscheid tussen deze subtypen van dementie berust op de aanname dat vasculaire dementie wordt veroorzaakt door beschadigingen van het hersenweefsel ten gevolge van atherosclerose, terwijl atherosclerose bij de ziekte van Alzheimer juist geen oorzakelijke rol zou spelen. De laatste jaren komen er echter steeds meer aanwijzingen dat de grenzen tussen de ziekte van Alzheimer en vasculaire dementie niet zo duidelijk zijn als voorheen werd verondersteld. In de praktijk zijn de uitingsvormen van deze subtypen van dementie nauwelijks van elkaar te onderscheiden.5) Daarnaast worden bij autopsie in de hersenen van patiënten met de ziekte van Alzheimer naast seniele plaques en 'tangles' - beide karakteristieke hersenafwijkingen bij de ziekte van Alzheimer - ook volop atherosclerotische veranderingen aangetroffen. Uit onderzoek blijken atherosclerotische ziekten, vasculaire dementie én de ziekte van Alzheimer gezamenlijke risicofactoren te hebben, zoals genetische factoren, hypertensie en diabetes mellitus.5, 6), 7) Op basis van deze bevindingen is het maken van onderscheid tussen de ziekte van Alzheimer en vasculaire dementie voor de huisarts niet van belang, omdat het geen consequenties heeft voor zijn beleid.

Voor het ontstaan van dementie zijn de volgende predisponerende factoren bekend.

  • Een hoge leeftijd is de belangrijkste predisponerende factor.2
  • Erfelijke factoren spelen vooral een rol bij dementie die voor het 65e jaar ontstaat. Hierbij is het apolipoproteïne-E4-gen op chromosoom 19 als predispositiegen beschreven. Bij aanwezigheid van dit gen is de kans op dementie vergroot, maar hieraan kan vooralsnog geen klinische betekenis worden toegekend.6
  • Risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Behandeling van hoge bloeddruk bij patiënten van middelbare leeftijd, maar ook bij ouderen verkleint de kans op het ontstaan van dementie. Diabetes mellitus en hypercholesterolemie zijn risicofactoren voor dementie. Roken vergroot de kans op het ontstaan van dementie.7
  • Neurologische aandoeningen. Bij patiënten die een CVA hebben doorgemaakt en bij patiënten met de ziekte van Parkinson is de kans op het ontstaan van dementie vergroot.8), 9)

Van enkele andere factoren wordt een verband met dementie verondersteld.

  • Matig alcoholgebruik heeft mogelijk een beschermende werking.7
  • Ontstekingsremmers (NSAID's) hebben mogelijk een remmend effect op het ontstaan van dementie.10)
  • Van een hoger opleidingsniveau is verondersteld dat het de kans op dementie vermindert door de cognitieve reserve. Dit is echter niet door onderzoek bevestigd. Bij hoger opgeleiden kan een depressie een voorbode van dementie zijn.11)
  • Oestrogeengebruik door postmenopauzale vrouwen werkt niet preventief voor het later ontstaan van dementie, maar blijkt het risico zelfs te verhogen.12)

Bij een aantal patiënten met dementie wordt een bijkomende behandelbare somatische aandoening gevonden, zoals vitamine-B12- of foliumzuurdeficiëntie of hypothyreoïdie. Soms is er een bijzondere behandelbare oorzaak van de dementie, zoals een 'normal-pressure' hydrocefalus. Typische begeleidende kenmerken van een 'normal-pressure' hydrocefalus zijn loopstoornissen (wijdbeens, onstabiel looppatroon) en een verhoogde mictiedrang of incontinentie.13)

Frontotemporale dementie en 'Lewy body'-dementie komen bij een klein percentage van de patiënten met dementie voor.9 Frontale dementie uit zich vooral op relatief jonge leeftijd (50 tot 60 jaar) en wordt gekenmerkt door soms uitgesproken gedragsproblemen. 'Lewy body'-dementie kenmerkt zich door in ernst wisselende cognitieve stoornissen met motorische onrust, visuele hallucinaties en licht parkinsonisme.

Andere zeldzame oorzaken van dementie zijn hersentumoren, schedeltrauma (waaronder chronisch subduraal hematoom), aids en de ziekte van Huntington. Deze zeldzame oorzaken van dementie worden in de standaard niet nader besproken.

RICHTLIJNEN DIAGNOSTIEKNHG Samenvattingskaart

De huisarts kan de diagnostiek van dementie zelf uitvoeren, al of niet nadat hij bepaalde onderdelen van de diagnostiek aan de praktijkondersteuner of aan een instelling voor GGZ heeft gedelegeerd. Bij het vermoeden van dementie kan de huisarts het diagnostische traject ook laten uitvoeren in een geheugenpolikliniek (zie Consultatie en verwijzing). Bij de diagnostiek is het noodzakelijk met behulp van een heteroanamnese informatie te verkrijgen van de directe omgeving van de patiënt. Het verzamelen van informatie kan in fases verlopen, afhankelijk van de ernst van het proces.

De aanleiding voor diagnostiek van dementie is meestal een hulpvraag van de patiënt of van zijn naasten. Soms zijn er signalen van beperkingen van het dagelijks functioneren die de huisarts zelf opmerkt of krijgt van derden (assistente, praktijkondersteuner, wijkverpleging, buren, enzovoort).14) Ook algehele achteruitgang, stemmingswisselingen en gedragsveranderingen, waaronder apathie, kunnen het begin zijn van dementie. Het vervolgtraject vraagt van de huisarts een actieve opstelling. Voor de objectivering van signalen van cognitieve problemen kan gebruikgemaakt worden van de Observatie Lijst voor vroege symptomen van Dementie (OLD; zie bijlage 1).15) Deze lijst kan gebruikt worden tijdens een gewoon consult of een gewone visite bij een vermoeden van dementie en als de huisarts geen uitgebreide vragen wil stellen over het geheugen. Afhankelijk van de uitslag van de OLD vervolgt de huisarts de diagnostiek van dementie.

AnamneseNHG Samenvattingskaart

De huisarts informeert wanneer de problemen zijn begonnen, of er een duidelijk begin aangegeven kan worden en hoe het verloop in de tijd is. Vervolgens wordt door gerichte vragen en observaties een oordeel gevormd over het geheugen, de aanwezigheid en ernst van andere cognitieve stoornissen en beperkingen in het dagelijks functioneren en sluit de huisarts lichamelijke oorzaken van de gesignaleerde problematiek uit.

De huisarts beoordeelt de aanwezigheid en ernst van een geheugenstoornis door vragen te stellen over het verleden. Vraag bijvoorbeeld eerst naar wat de patiënt gisteren heeft gedaan of gegeten, dan wel naar bepaalde nieuwsitems. Als de patiënt daarover weinig kan vertellen, kan de huisarts vragen naar zaken en gebeurtenissen uit een verder verleden (beroep, kinderen, huwelijk). Ga na of de patiënt recente gesprekken en gebeurtenissen of afspraken vergeet, vaak dingen kwijt is of steeds in herhaling valt. Zeer vaak is er een façade: de patiënt verhult cognitieve achteruitgang door een grapje, door leemtes te vullen (confabuleren), door aan te geven allerlei (huishoudelijke) activiteiten zelf te doen die in feite door anderen worden uitgevoerd. Tijdens het gesprek kan door observatie veel informatie worden verkregen over afhankelijk gedrag. Dit wordt bijvoorbeeld duidelijk doordat de patiënt zijn hoofd naar de partner of naaste draait op het moment dat hij zich onzeker voelt ('head turning sign').

De huisarts beoordeelt de aanwezigheid en ernst van andere cognitieve stoornissen.16)

  • Kan de patiënt moeilijker op woorden of namen komen, minder goed iets uitleggen, minder goed een conversatie volgen of haalt hij zaken door elkaar (afasie)?
  • Heeft de patiënt moeite met ingewikkelde taken zoals koken, aankleden of het gebruik van bestek (apraxie)?
  • Heeft de patiënt moeite bij het herkennen van voorwerpen (agnosie)?
  • Is de patiënt langzamer van begrip geworden en overziet hij het huishouden of andere activiteiten, zoals het regelen van financiële zaken, minder goed (stoornis in de uitvoerende functies)?
  • Heeft de patiënt minder interesse in de omgeving of is hij meer in zichzelf gekeerd en moet hij aangemoedigd worden om iets te ondernemen (gevolgen van stoornis in de uitvoerende functies)?

Ter objectivering van geheugenstoornissen en andere cognitieve stoornissen verdient het aanbeveling een mini-mental state examination (MMSE) af te nemen (zie bijlage 2).17)

Tevens vormt de huisarts zich een oordeel over de beperkingen in het dagelijks functioneren. Hierbij gaat het om huishoudelijke taken zoals telefoneren, eigen boodschappen doen, koken en huishoudelijk werk, persoonlijke verzorging waaronder ook medicijngebruik, en het regelen van geldzaken. De beoordeling van het dagelijks functioneren wordt in latere stadia van dementie extra moeilijk als de patiënt ook gedragsstoornissen heeft, zoals initiatiefverlies en apathie, ontremming en agressie, incontinentie, zwerfneiging of nachtelijke onrust.18)

Vervolgens is onderzoek naar lichamelijke oorzaken van de cognitieve stoornissen en comorbiditeit aangewezen. Omdat verschillende somatische aandoeningen tot een substantiële verslechtering van het cognitief functioneren van ouderen kunnen leiden, is het van belang daarnaar te vragen. De huisarts vraagt naar lichamelijke klachten, de medische voorgeschiedenis, voeding (met het oog op deficiënties), alcohol- en geneesmiddelengebruik. Bij bijkomende somatische aandoeningen is het goed rekening te houden met het verminderd cognitief functioneren: klachten worden vaak niet geuit, de presentatie van de somatische aandoening is vaak atypisch (bijvoorbeeld een delier bij een verder symptoomarme pneumonie) en medicatie kan een negatieve invloed op de cognitie hebben.

Lichamelijk onderzoekNHG Samenvattingskaart

Met het oog op comorbiditeit verricht de huisarts het volgende lichamelijk onderzoek:

  • inspectie van huid en slijmvliezen;
  • pols, bloeddruk, auscultatie van hart en longen;
  • oriënterend neurologisch onderzoek in verband met een mogelijk doorgemaakt CVA (looppatroon, focale verschijnselen, reflexverschillen, latente paresen, hemianopsie) of de ziekte van Parkinson (maskergelaat, hypokinesie, tremor, rigiditeit of tandradfenomeen).

Het onderzoek kan worden uitgebreid als de anamnese of de bevindingen daartoe aanleiding geven (bijvoorbeeld visus- en gehooronderzoek).19)

Aanvullend onderzoekNHG Samenvattingskaart

Ter uitsluiting van bijkomende somatische aandoeningen vraagt de huisarts de volgende laboratoriumbepalingen aan:

  • Hb, Ht, MCV, BSE, glucose, TSH en creatinine;
  • op indicatie: natrium en kalium (bij diureticagebruik), foliumzuur, vitamine B1, B6 (bij onvolwaardig dieet, alcoholabusus), vitamine B12 en de leverfunctie.20)

EvaluatieNHG Samenvattingskaart

De huisarts stelt de diagnose dementie als er stoornissen zijn in het geheugen, in andere cognitieve functies, en het dagelijks functioneren is verminderd. Het onderscheid tussen de ziekte van Alzheimer en vasculaire dementie is niet van belang voor het beleid.

De huisarts is alert op symptomen die wijzen op zeldzame vormen van dementie: vroege gedragsproblemen bij frontotemporale dementie en visuele hallucinaties bij 'Lewy body'-dementie. Bij deze subtypen is consultatie of verwijzing aangewezen.

Voordat sprake is van dementie kunnen zich minder ernstige veranderingen in het cognitief functioneren voordoen. Men spreekt van lichte cognitieve stoornissen ('mild cognitive impairment'). Er zijn dan wel stoornissen in het geheugen en eventueel in andere cognitieve functies, maar het dagelijks functioneren is intact. Dit is bij ouderen niet ongewoon en is lang niet altijd een voorbode van dementie. Lichte cognitieve stoornissen veroorzaken vaak ongerustheid en het is van belang dat de huisarts aandacht heeft voor het beloop.21)

Voor het stellen van de diagnose dementie moet een delier uitgesloten zijn. Bij een delier is in korte tijd een stoornis ontstaan in het bewustzijn (besef van de omgeving) en de aandacht (concentratie vasthouden en kunnen verplaatsen). Dit zijn geen kenmerken van dementie. Bij een delier is het zinvol naar een somatische oorzaak te zoeken (zie de NHG-Standaard Delier bij ouderen).4 Overigens kan een lichamelijke aandoening een plotselinge verergering veroorzaken van de symptomen van dementie en dan alsnog tot een delier leiden.

De huisarts houdt er ook rekening mee dat ingrijpende gebeurtenissen hun weerslag kunnen hebben op het cognitief functioneren, bijvoorbeeld het overlijden van een persoon in de naaste omgeving, veranderde levensomstandigheden, verminderde zelf- of mantelzorg, stoppen van activiteiten of vermindering van sociale contacten. Hierbij is de afgrenzing met depressie van belang.4 Bij depressie is het beloop wisselend en is het geheugen soms tijdelijk gestoord, bij dementie is de geheugenstoornis progressief.

Ook moet de huisarts attent zijn op andere psychiatrische problematiek die het cognitief functioneren beïnvloedt, zoals een angststoornis, alcoholverslaving of een psychose.

De huisarts heeft bij dementie aandacht voor mogelijke behandelbare oorzaken of beïnvloedende factoren, zoals hypothyreoïdie, hartfalen, 'normal-pressure' hydrocefalus en geneesmiddelenintoxicatie (in het bijzonder bij psychofarmaca, anti-parkinsonmiddelen, anti-epileptica en digoxine).22) Het beleid hierbij valt buiten het bestek van deze standaard.

RICHTLIJNEN BELEIDNHG Samenvattingskaart

De huisarts bespreekt de diagnose dementie met zowel de patiënt als zijn naasten en doet dit zo nodig stapsgewijs. Hoewel er schroom bestaat de term dementie te gebruiken, is openheid van belang omdat de patiënt en zijn naasten dan kunnen anticiperen op het beloop van de ziekte. Tevens zal openheid over de diagnose het de naasten waarschijnlijk gemakkelijker maken afwijkend gedrag van de patiënt te accepteren.

De huisarts gaat na hoe de zorgsituatie is, welke personen bij de zorg zijn betrokken, hoe de fysieke conditie van de centrale verzorger is, hoe de onderlinge communicatie is en of emotionele steun beschikbaar is. Of er bij een patiënt met dementie alleen behoefte is aan begeleiding, aan hulp bij verzorging of aan opname in een verpleeghuis hangt voor een groot deel af van de aanwezigheid en draagkracht van de naasten en van de tevredenheid van de patiënt en zijn naasten met de huidige situatie.

VoorlichtingNHG Samenvattingskaart

De huisarts geeft informatie aan de patiënt en zijn naasten over dementie als een geleidelijke progressieve aandoening en bespreekt de mogelijke oorzaken en de erfelijke aspecten. Met erfelijkheid moet rekening worden gehouden bij dementie die op jonge leeftijd ontstaat (<65 jaar). Bij het bespreken van de diagnose moet extra aandacht worden besteed aan de verwerking (vergelijk een slechtnieuwsgesprek).

De huisarts bereidt de naasten voor op te verwachten problemen als gevolg van toegenomen functieverlies en op gedragsstoornissen. De huisarts maakt duidelijk dat er bij progressie van de aandoening moeilijke momenten kunnen ontstaan, bijvoorbeeld wanneer de patiënt zich telefoongesprekken niet meer herinnert en daardoor frequent blijft bellen, de weg niet meer kent of zwerfneiging vertoont, of de eigen partner of kinderen niet meer herkent.

Slechts een kleine groep (één op de zeven patiënten) maakt het hele proces van dementie mee en bereikt het ernstigste, vegeterende stadium. Bij comorbiditeit bestaat er een grote kans dat de patiënt eerder overlijdt.23) Tevens geeft de huisarts aan waar men nadere informatie kan krijgen en welke mogelijkheden er zijn voor steun en zorg. Gezien de vele informatie waarmee de omgeving van een patiënt met dementie wordt geconfronteerd, verdient het aanbeveling een en ander schriftelijk te ondersteunen in de vorm van voorlichtingsmateriaal, zoals de NHG-patiëntenbrieven en folders van de Stichting Alzheimer Nederland.24)

Niet-medicamenteuze adviezenNHG Samenvattingskaart

Algemene adviezen

De huisarts geeft de familie en verzorgers de volgende adviezen.

  • Bij de benadering van een patiënt met dementie blijkt belevingsgerichte zorg goed te voldoen. Laat de patiënt in zijn waarde, wees vooral gericht op de beleving van de patiënt en voorkom strijdpunten door de patiënt af te leiden.25) Deze benadering, die in verpleeghuizen wordt toegepast, kan ook in de thuissituatie worden toegepast.
  • Houd de ziekte niet voor de omgeving verborgen. Dit kan tot een onnodig isolement van zowel de patiënt als de familie leiden.
  • Regel tijdig de financiële en immateriële belangen van de patiënt, bij voorkeur wanneer hij nog beslissingsbekwaam is. Soms zal een regeling moeten worden getroffen (zie Wilsverklaring en beslissing tot euthanasie);
  • Er bestaan gespreksgroepen voor verzorgers van patiënten met dementie, georganiseerd door verschillende instanties. De huisarts stelt de familie en verzorgers van de plaatselijke situatie op de hoogte en schakelt ter ondersteuning eventueel een instelling voor GGZ in.

Verzorging

Bij toenemende zorgbehoefte bespreekt de huisarts met de patiënt en zijn naasten de diverse mogelijkheden van hulp aan huis en hulp buitenshuis. Het is belangrijk te voorkomen dat de verzorger overbelast raakt. Oorzaken van overbelasting van de verzorger kunnen zijn: toenemende afhankelijkheid van de patiënt, onvoldoende vrije tijd, sociaal isolement, schuldgevoelens tegenover de patiënt, maar ook het besef een maatje te verliezen, spanningen en ruzies met de patiënt en de medeverzorgers - eventueel zelfs leidend tot mishandeling van de patiënt - kritiek en onvoldoende steun van familie en kennissen en zorgen over de toekomst en de financiën.26)

De huisarts probeert in te schatten aan welke vorm van hulpverlening behoefte is. Daarbij worden drie stadia onderscheiden:

  • begeleidingsbehoefte: de patiënt is grotendeels zelfstandig en een eventuele partner kan de verzorging nog alleen aan, al of niet met wat extra steun van mensen uit de omgeving. Aanvullend kunnen de thuiszorg en dagopvang worden ingeschakeld of een instelling voor GGZ;
  • verzorgingsbehoefte: de patiënt heeft hulp nodig bij wassen, aankleden en toiletgang en kan niet goed alleen worden gelaten. Inschakeling van bij voorkeur gespecialiseerde wijkzorg is aangewezen. De wijkzorg kan ook helpen met praktische adviezen aan de centrale verzorger. Ter ontlasting van de naasten is soms een tijdelijke opname in een verpleeghuis noodzakelijk;
  • verpleegbehoefte: de patiënt moet volledig worden geholpen bij wassen, aankleden en eten, is incontinent en is dikwijls ook matig mobiel. Er is een indicatie voor opname in een verpleeghuis.

Gezien de wachtlijsten voor verpleeghuizen zorgt de huisarts voor ondersteuning - ook emotioneel - gericht op de verzorger. Door in te gaan op de zorgen en de belasting van de naasten en door hen complimenten te geven, kan de huisarts ertoe bijdragen dat zij hun taak beter aankunnen. De draagkracht van de verzorgers bepaalt de noodzaak en het moment van opname in een verpleeghuis.26

Multidisciplinaire samenwerking

De hulpverleners die betrokken zijn bij de zorg voor de patiënt met dementie en zijn naasten moeten onderling afspreken wie de begeleiding coördineert. De huisarts is aanspreekpunt voor somatische problemen of plotselinge veranderingen in het ziektebeeld. Gestructureerd overleg tussen hulpverleners heeft voordelen boven ad-hocbesprekingen. Stel gezamenlijk een verzorgingsplan op waarin wordt aangegeven welke hulp wordt aangeboden en wie de hulp uitvoert. De gemaakte werkafspraken kunnen worden vastgelegd in een logboek dat bij de patiënt thuis wordt bijgehouden. Dit logboek dient ook als geheugensteun bij de rapportage over de zorgverlening en als waarborg voor de continuïteit van zorg. Interdisciplinair overleg en het gezamenlijk gebruik van een logboek zijn mogelijk als het recht op privacy van de patiënt en zijn familie wordt gerespecteerd. Logboek en folders zijn verkrijgbaar bij de Stichting Alzheimer Nederland.24

Rijvaardigheid

Bij het vermoeden van beginnende dementie wordt de huisarts soms gevraagd advies te geven over de rijvaardigheid. De huisarts kan de diagnose dementie zo veel mogelijk objectiveren conform de Richtlijnen diagnostiek. Bij beginnende dementie of bij twijfel kan de huisarts gericht specialistisch onderzoek of een rijtest adviseren. Is de diagnose dementie gesteld, dan is de patiënt niet geschikt om aan het verkeer deel te nemen.27)

Wilsverklaring en beslissing tot euthanasie

Als zich een bijkomende ernstige somatische ziekte openbaart, is het in het belang van de patiënt een zo zorgvuldig mogelijke afweging te maken voor het al of niet uitvoeren van (aanvullend) onderzoek en behandeling. Daarbij wordt ook de mening van de naasten meegewogen.

De huisarts tracht zo veel mogelijk rekening te houden met een eventueel aanwezige rechtsgeldige wilsverklaring waarin de patiënt heeft aangegeven onder welke omstandigheden hij wel of geen behandeling wenst. De familie heeft niet het recht beslissingen te nemen over het al of niet zinloze karakter van een behandeling, maar het is wel wenselijk met hen te overleggen.28) In de wilsverklaring met een opdracht tot handelen kan de huisarts om euthanasie worden verzocht bij ernstig, ondraaglijk en uitzichtloos lijden. Daarbij wordt dementie soms nadrukkelijk vermeld. Daarbij moeten enkele kanttekeningen worden gemaakt. Met het voortschrijden van de dementie neemt de wilsonbekwaamheid toe en daarmee neemt de mogelijkheid tot het schriftelijk of mondeling opstellen van een rechtsgeldige wilsverklaring af. Een dergelijke wilsverklaring is onontbeerlijk voor de uitvoering van euthanasie.

Het criterium van de uitzichtloosheid kan bij progressie van de dementie door de patiënt minder goed worden beoordeeld en verwoord. Datzelfde geldt voor de ondraaglijkheid van het lijden, terwijl het tegelijkertijd mogelijk is dat de omgeving vindt dat de dementerende patiënt ernstig lijdt.

Indien de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid door de behandelaar(s) desondanks aannemelijk gemaakt en door de onafhankelijke consulent/SCEN-arts bevestigd kunnen worden, kan in nauw overleg met de gemachtigden en/of de naasten een eerder opgestelde rechtsgeldige wilsverklaring betreffende euthanasie worden gevolgd. Dat kan bijvoorbeeld het geval zijn bij een ernstige bijkomende somatische aandoening.

De dementie (wilsonbekwaamheid) als zodanig is geen reden voor euthanasie en voldoet nog niet aan de voorwaarden waarop de euthanasiewet van toepassing is.28

Medicamenteuze behandelingNHG Samenvattingskaart

Cholinesteraseremmers en plaatjesaggregatieremmers worden niet aangeraden bij de behandeling van dementie.29), 30) De medicamenteuze behandeling van een verhoogde bloeddruk en een te hoog cholesterolgehalte als risicofactoren voor hart- en vaatziekten heeft geen invloed op het verloop van bestaande dementie.7, 31)

Bij dementie met (voorbijgaande) neurologische verschijnselen is secundaire medicamenteuze preventie van verdere manifestaties van atherosclerotisch vaatlijden (TIA of CVA) zinvol. Hiervoor wordt verwezen naar de NHG-Standaard TIA.31 Indien dementie gepaard gaat met hevige onrust en psychotische symptomen, is het belangrijk in eerste instantie na te gaan of deze het gevolg zijn van lichamelijke afwijkingen (bijvoorbeeld koortsende ziekte, blaasretentie), omgevingsfactoren of medicatie. Als er geen oorzakelijke behandeling mogelijk is, kan de huisarts tijdelijk antipsychotica voorschrijven. Start in dergelijke gevallen met haloperidol 0,5 mg oraal. Verhoog de dosering (maximaal 2 dd 1,5 mg) desgewenst op geleide van het effect. Bij patiënten met de ziekte van Parkinson gaat de voorkeur uit naar risperidon, dat minder extrapiramidale bijwerkingen heeft; start met 0,5 mg oplopend tot 2 dd 0,5-1mg. Schrijf het antipsychoticum in alle gevallen slechts gedurende korte tijd (twee weken) voor en probeer de medicatie zo spoedig mogelijk af te bouwen en te stoppen. Langdurig gebruik van neuroleptica ter bestrijding van de onrust bij dementie is niet zinvol.32)

Bij onrust kunnen soms vrijheidsbeperkende maatregelen nodig zijn, zoals een hek om het bed. Het is van belang dit te overleggen met verzorgers en andere hulpverleners, omdat dergelijke maatregelen ook averechts kunnen werken.32 Bij langdurige onrust is meestal andere opvang nodig dan in de thuissituatie kan worden geboden (zie Consultatie en verwijzing).

ControlesNHG Samenvattingskaart

De huisarts stemt de controlefrequentie af op de behoefte van de patiënt en zijn naasten.

Bij beginnende dementie is de controle bedoeld om de diagnose te evalueren, de betrokkenen te informeren over de aandoening en het beloop, de omgang met de patiënt te bespreken en eventuele juridische stappen te laten overwegen. In een gevorderd stadium zijn regelmatige controles aangewezen (bijvoorbeeld elke drie maanden) om de draagkracht van de naasten te bepalen en te anticiperen op verdere achteruitgang van de patiënt. Hierbij kan de huisarts gebruikmaken van informatie van andere hulpverleners, zoals de thuiszorg, instellingen voor GGZ of de eigen praktijkondersteuner.

Als een patiënt definitief in een verpleeghuis is opgenomen, is aandacht voor de naasten belangrijk. De partner en de familie ervaren de afwezigheid van de patiënt dikwijls als een grote leegte en zij kunnen nog lang schuldgevoelens hebben. Dit wordt ook wel anticiperend rouwen genoemd.

Consultatie en verwijzingNHG Samenvattingskaart

In de volgende gevallen vindt consultatie of verwijzing plaats.

Vragen over diagnostiek of therapie:

  • als de huisarts ervoor kiest de diagnostiek van dementie uit te besteden;
  • bij cognitieve stoornissen of gedragsproblemen waarbij getwijfeld wordt aan de diagnose dementie;
  • bij dementie met het vermoeden van een behandelbare of intracraniale afwijking;
  • bij snel progressieve dementie;
  • bij dementie op een leeftijd jonger dan 65 jaar;
  • bij ernstige gedragsstoornissen of ernstige onrust waarbij de patiënt niet reageert op behandeling;
  • bij vragen over mogelijke behandeling van patiënten met dementie.

Bij complexe diagnostische vragen heeft verwijzing naar een geheugenpolikliniek met een multidisciplinair team de voorkeur.33)

Problemen met de verzorging:

  • bij toenemende verzorgingsbehoefte van de patiënt;
  • bij dreigende overbelasting van de verzorger;
  • bij ernstige dementie met verpleegbehoefte (indicatie verpleeghuisopname).

Indicaties voor dagopvang en verpleeghuisopname worden gesteld door het RIO (Regionaal Indicatie Orgaan), vaak in samenwerking met de afdeling ouderen van een instelling voor GGZ. Veel instellingen voor GGZ begeleiden patiënten en hun naasten ook in vroege stadia van dementie. Indien de huisarts hiervan gebruik wil maken, kan de patiënt eerder worden verwezen.33

Noot 1 Terug 

De criteria voor dementie zijn ontleend aan de DSM-IIIR. Hierin wordt uitgegaan van een gemeenschappelijk begrip van dementie, waarbij criteria worden genoemd voor aandoeningen die dementie kunnen veroorzaken, namelijk de ziekte van Alzheimer, vasculaire dementie en dementie door andere somatische aandoeningen. In de DSM-IV gaat men niet uit van een gemeenschappelijk begrip van dementie, maar beschrijft men de verschillende vormen. De in de standaard genoemde criteria betreffen de criteria die al deze aandoeningen gemeenschappelijk hebben.

American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington: APA, 1994.

Noot 2 Terug 

Bij een bevolkingsonderzoek onder 7528 55-plussers in Rotterdam was de prevalentie van dementie 63 per 1000 personen ouder dan 65 jaar. De prevalentie liep op van 14 patiënten per 1000 personen van 65 tot 74 jaar, tot 181 per 1000 personen ouder dan 75 jaar.1 Uit literatuuronderzoek van huisartsenregistratiesystemen kwamen lagere prevalentiecijfers naar voren, die varieerden van 7 tot 22 per 1000 patiënten. De belangrijkste reden voor deze lagere prevalentie is dat tot een huisartsenpraktijk geen verpleeghuispatiënten behoren, bij wie dementie vaak voorkomt. Een tweede reden is dat huisartsen bij lichte gevallen minder beladen terminologie gebruiken.2,3 Een derde reden voor de 'onderdiagnostiek' is dat huisartsen belemmeringen ondervinden om tot diagnostiek over te gaan en er niet in alle gevallen van dementie sprake is van een hulpvraag in verband met de cognitieve stoornissen.4 De prevalentie van dementie onder bewoners van een verzorgingshuis wordt geschat op 210 per 1000 personen, van wie ongeveer 20% aan matige of ernstige dementie zou lijden.2 Er zijn geen significante verschillen in het voorkomen van dementie bij mannen en vrouwen in de verschillende leeftijdscohorten.1

Recente schattingen geven aan dat de verwachting is dat het aantal patiënten met dementie zal oplopen van 175.000 in 2000 naar 207.000 in 2010.5 Uitgaande van deze cijfers zijn er nu per normpraktijk 24 patiënten met de diagnose dementie, van wie er vier in een verpleeghuis en vier in een verzorgingshuis verblijven. Er wonen dus zestien patiënten thuis. In 2010 gaat het om 28 patiënten per praktijk, van wie vijf in een verpleeghuis en vijf in een verzorgingshuis verblijven; dus 18 patiënten wonen nog thuis.5 De incidentiecijfers zijn afkomstig uit grote cohortonderzoeken in Europa (waaronder Nederland) en laten een oplopende incidentie zien met de leeftijd: bij 65-jarigen is de incidentie van dementie 2,5 per 1000 personen per jaar (95%-betrouwbaarheidsinterval (BI, 1,6-4,1), bij 90-jarigen 63,5 per 1000 personen per jaar (95%-BI 49,7-81). Behalve bij de 90-jarigen waren er geen geslachtsverschillen.6,7 De opgevraagde gegevens uit Leiden en van de huisartsenregistratienetwerken in Nijmegen en Groningen geven een incidentie in de huisartsenpraktijk in de leeftijdsgroep van 65 tot 74 jaar van 2,3 tot 3,6 en bij 75-plussers van 16,1 tot 22,7 per 1000 personen per jaar, zonder duidelijke geslachtsverschillen.8

  1. Ott A, Breteler MMB, Birkenhäger-Gillesse EB, Van Harskamp F, De Koning I, Hofman A. De prevalentie bij ouderen van de ziekte van Alzheimer, vasculaire dementie en dementie bij de ziekte van Parkinson; het ERGO-onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:200-5.
  2. Muskens JB, Huygen FJA, Van Weel C. De prevalentie van dementie bij ouderen. Een literatuuronderzoek naar het verschil tussen gegevens uit huisartsregistratieprojecten en uit onderzoek in open populaties. Huisarts Wet 1991;34:491-9.
  3. Boersma F, Eefsting JA. Dementie in een Nederlandse plattelandspopulatie. Prevalentie, diagnostiek, zorg en beloop [proefschrift]. Amsterdam: Thesis Publishers, 1996.
  4. Van Hout HPJ, Vernooij-Dassen MJFJ, Bakker K, Blom MCA, Grol RPTM. General practitioners on dementia: tasks, practices and obstacles. Patient education and counseling 2000;39:219-25.
  5. Gezondheidsraad. Dementie. Publicatienummer 2002/04. Den Haag: Gezondheidsraad, 2002.
  6. Launer LJ, Andersen K, Dewey ME, Letenneur L, Ott A, Amaducci LA, et al. Rates and risk factors for dementia and Alzheimer's disease. Results from the EURODEM pooled analyses. Neurol 1999;52:78-84.
  7. Fratiglioni L, Launer LJ, Andersen K, Breteler MM, Copeland JR, Dartiques JF, et al. Incidence of dementia and major subtypes in Europe: a collaborative study of population-based cohorts. Neurologic Diseases in the Elderly Research Group. Neurology 2000;54:S10-5.
  8. Schriftelijke mededeling CMR Nijmegen en Registratie Netwerk Groningen 1999-2001.

Noot 3 Terug 

In de huisartsenpraktijk lijkt vooral sprake te zijn van onderdiagnostiek bij dementie. In een onderzoek onder 297 65-plussers die waren verwezen naar een polikliniek interne geneeskunde, bleek 9% van de bezoekers verschijnselen van dementie te hebben. Bij ongeveer twee derde van hen was deze diagnose niet als zodanig bekend bij de huisarts.1 Van 107 patiënten die door 64 huisartsen na het stellen van de diagnose dementie waren verwezen naar een geheugenpolikliniek, bleek bij 76% de diagnose dementie overeen te komen, maar in 24% van de gevallen niet. De huisartsen waren in 59% van de casus overtuigd van hun diagnose, hetgeen overeenkwam met de diagnose op de geheugenpolikliniek.2 In een cohortonderzoek in de huisartsenpraktijk (n=2604) bleek ook dat de sensitiviteit van het oordeel van de huisarts matig was, maar dat de specificiteit zeer hoog was; bij de patiënten werd door de huisarts zelden ten onrechte de diagnose dementie gesteld.3

Vroege diagnostiek wordt door de helft van de huisartsen belangrijk gevonden. Dit blijkt uit een Engels vragenlijstonderzoek onder 1827 huisartsen van wie 1005 reageerden; 54,4% zag het belang in van een objectieve opsporing in een vroege fase. Ongeveer 47% van de huisartsen voelde zich voldoende getraind in de diagnose en begeleiding van dementie; 43% gebruikte diagnostische tests of protocollen.4 Naast gebrek aan tijd, onzekerheid over de diagnostiek en het ontbreken van een hulpvraag noemden huisartsen ook schroom om cognitieve tests af te nemen als belemmerende factoren bij het stellen van de diagnose dementie.5 In een recent rapport van de Gezondheidsraad wordt aanbevolen dementie zo mogelijk in een vroege fase te diagnosticeren en over de diagnose openheid te betrachten naar de patiënt en zijn naasten. Daarin heeft de huisarts een belangrijke taak.6,7 Huisartsen bespreken de diagnose dementie niet zo makkelijk als kanker.8 Het tijdig benoemen van de diagnose dementie heeft als voordeel dat de patiënt en zijn naasten kunnen anticiperen op het beloop van de ziekte en maatregelen kunnen nemen. Het nadeel is dat men de patiënt en zijn omgeving in een vroege fase confronteert met een diagnose met een slechte prognose zonder curatieve behandelopties.

  1. Valcour VG, Masaki KH, Curb JD, Blanchette PL. The detection of dementia in the primary care setting. Arch Intern Med 2000;160:2964-8.
  2. Van Hout H, Vernooij-Dassen M, Poels P, Hoefnagels W, Grol R. Are general practitioners able to accurately diagnose dementia and identify Alzheimer's disease? A comparison with an outpatient memory clinic. Br J Gen Practice 2000;50:311-2.
  3. Boersma F, Eefsting JA. Dementie in een Nederlandse plattelandspopulatie. Prevalentie, diagnostiek, zorg en beloop [proefschrift]. Amsterdam: Thesis Publishers, 1996.
  4. Renshaw J, Scurfield P, Cloke L, Orrell M. General practitioners' views on the early diagnosis of dementia. Br J Gen Practice 2001;51:37-8.
  5. Van Hout HPJ, Vernooij-Dassen MJFJ, Bakker K, Blom MCA, Grol RPTM. General practitioners on dementia: tasks, practices and obstacles. Patient education and counseling 2000;39:219-25.
  6. Gezondheidsraad. Dementie. Publicatienummer 2002/04. Den Haag: Gezondheidsraad, 2002.
  7. Wind AW. Mogelijkheden om dementie in een vroeg stadium te herkennen. Huisarts Wet 1997;40:589-92.
  8. Vassilas CA, Donaldson J. Telling the truth: what do general practitioners say to patients with dementia or terminal cancer? Br J Gen Practice 1998;48:1081-2.

Noot 4 Terug 

Voor de diagnose dementie moet een delier zijn uitgesloten.

De afgrenzing tussen delier, dementie en depressie is weergegeven in tabel 1.1, 2

Tabel 1 Afgrenzing tussen delier, dementie en depressie

  Delier Dementie Depressie
Beginacuut (in uren tot dagen)sluipendgeleidelijk (meestal in enkele weken)
Beloopsymptomen fluctueren over het etmaal (doorgaans meer uitgesproken in avond en nacht)langzaam progressiefdagschommeling: klachten doorgaans 's ochtends erger dan 's avonds
Bewustzijn en aandachtgedaald bewustzijn met gestoorde aandachtin beginstadium bewustzijn en aandacht ongestoordbewustzijn en aandacht ongestoord (interesseverlies kan beoordeling bemoeilijken)
Oriëntatiegestoordgestoordongestoord
Geheugenkortetermijngeheugen gestoordkorte- en langetermijngeheugen gestoordgeheugen soms tijdelijk verminderd, meestal intact
Hallucinaties en wanendoorgaans aanwezig (vluchtig en inhoudelijk niet-complex)doorgaans afwezig in beginstadiabij klein aantal patiënten aanwezig (psychotische depressie)
  1. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington: APA, 1994.
  2. NHG-Standaard Delier bij ouderen. NHG-Standaard Depressie

Noot 5 Terug 

Bij de ziekte van Alzheimer vindt men microscopische afwijkingen, beginnend in het gebied van de mediale temporale kwab bij de hippocampus en de nabijgelegen cortex. In deze gebieden vindt vooral de opslag in het geheugen plaats. In de cellichamen en in uitlopers ontstaan dan de zogenoemde 'tangles'. De amyloïdstapeling tussen de neuronen is te zien als plaques.1 Naast de plaques en 'tangles' ziet men in de hersenen van patiënten met de ziekte van Alzheimer minder synapsen, celverlies en ontstekingsverschijnselen. Enerzijds wordt bij het ontstaan van de ziekte van Alzheimer een belangrijke rol vermoed van de toegenomen amyloïdproductie, anderzijds zou de amyloïdstapeling ook een gevolg kunnen zijn van de invloed van schadelijke stoffen, zoals zuurstofradicalen, of van een verminderde uitwisseling op capillair niveau van vooral glucose.2 Daarmee zou de vorming van plaques een overlevingsstrategie van de hersenen zijn.3 Zuivere Alzheimer-pathologie zonder vasculaire afwijkingen en andersom is echter zeldzaam. Meestal komen de vasculaire afwijkingen en de typische Alzheimer-plaques en -'tangles' samen voor.2,4-6

  1. Tomlinson S, Heagerty AAM, Weetman AAP, editors. Mechanisms of disease. An introduction to clinical science. Cambridge: Cambridge University Press, 1997.
  2. Gezondheidsraad. Dementie. Publicatienummer 2002/04. Den Haag: Gezondheidsraad, 2002.
  3. Naslund J, Harotunian V, Mohs R, Davis KL, Davies P, Greengard P, et al. Correlation between elevated levels of amyloid B-peptide in the brain and cognitive decline. JAMA 2000;283:1571-7.
  4. Neuropathology Group of the Medical research council cognitive function and aging study. Pathological correlates of late-onset dementia in a multicentre, community based population in England and Wales. Lancet 2001;357:169-75.
  5. Snowdon DA, Greiner LH, Mortimer JA, Riley KP, Greiner PA, Markesbery WR. Brain infarction and the clinical expression of Alzheimer disease: the Nun study. JAMA 1997;277:813-7.
  6. Van Exel E, Gussekloo J, Houx P, De Craen AJ, Macfarlane PW, Bootsma-van der Wiel A, et al. Atherosclerosis and cognitive impairment are linked in the elderly. The Leiden 85-plus Study. Atherosclerosis 2002;165:353-9.

Noot 6 Terug 

Het vóórkomen van de ziekte van Alzheimer in de familie is een risicofactor voor het zelf krijgen van de ziekte. Vooral bij een manifestatie voor het 65e jaar is het risico op familiair voorkomen van de ziekte van Alzheimer verhoogd. Bij patiënten bij wie de ziekte van Alzheimer op jonge leeftijd (<65 jaar) ontstaat, zijn mutaties gevonden op chromosoom 21, chromosoom 14 en chromosoom 1.1

Sinds 1993 zijn er vele publicaties verschenen over het apolipoproteïne-E4-allel (apoE4) op chromosoom 19, dat eveneens een belangrijke risicofactor zou zijn voor het ontstaan van de ziekte van Alzheimer. Het risico varieert van 2,7 tot 19,3%. Mensen met één apoE4-allel hebben een 1,7 maal zo grote kans op dementie, bij twee allelen is het risico 6,2 maal zo hoog als in de algemene bevolking. Bij patiënten met de ziekte van Alzheimer is 40 tot 50% drager van het allel, tegen 16% in de algemene bevolking. Toch zou het apoE4-dragerschap naar schatting slechts 15% van alle gevallen van de ziekte van Alzheimer verklaren.2 Veel dragers krijgen dus desondanks geen dementie. Bij de risicofactoren roken en atherosclerose wordt aan het allel een beschermende werking toegeschreven. Vooralsnog heeft genotypering met betrekking tot apoE4 geen plaats in de diagnostiek van dementie, omdat de aanwezigheid van dit predispositiegen de kans op dementie weliswaar verhoogt, maar geen zekerheid geeft of de drager de ziekte ook werkelijk krijgt, en omdat praktische consequenties ontbreken.1,2

  1. Slooter AJC, Van Gool WA, Van Duijn CM. De plaats van apolipoproteïne-E-genotypering in de differentiaaldiagnostiek van dementie. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:2073-6.
  2. Gezondheidsraad. Dementie. Publicatienummer 2002/04. Den Haag: Gezondheidsraad, 2002.

Noot 7 Terug 

Het is duidelijk dat de risicofactoren voor hart- en vaatziekten ook risicofactoren zijn voor het ontstaan van vasculaire dementie, maar hun rol bij het ontstaan van Alzheimer-dementie was lang onduidelijk.1-3 Inmiddels blijkt uit een cohortonderzoek (1449 patiënten, met 21 jaar follow-up) en uit een review dat een hoge systolische bloeddruk op middelbare leeftijd de kans op het ontstaan van dementie (alle vormen) driemaal vergroot (odds-ratio (OR) 2,8; 95%-BI 1,1-7,2).4,5 In een gerandomiseerd interventieonderzoek met een follow-up van 3,9 jaar (3228 patiënten, 1485 actieve behandelingen) werd aangetoond dat regulatie van de systolische bloeddruk het risico op latere dementie met 55% verlaagde; het aantal patiënten dat dementie kreeg, nam af van 7,4 tot 3,3 gevallen per 1000 patiëntjaren.6

In het eerstgenoemde cohortonderzoek onder 1449 patiënten bleek ook een verhoogd cholesterolgehalte een risicofactor voor latere dementie (OR 2,2; 95%-BI 1,0-4,7).4 Behandeling van hyperlipidemie met statines bij 50-plussers zou volgens een patiëntcontroleonderzoek (284 patiënten met dementie en 1080 controlepersonen) het risico op latere dementie verlagen,7 maar in verschillende reviews vond men geen bewijs dat behandeling met statines invloed zou hebben op het beloop van de dementie.8-10 In een gerandomiseerd interventieonderzoek (n=5804) bleek behandeling met pravastatine gedurende drie jaar geen effect te hebben op het cognitief functioneren bij ouderen met een voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten.11

Uit een cohortonderzoek onder 6370 55-plussers, die ten minste twee jaar werden vervolgd, bleek diabetes mellitus type 2 een risicofactor voor dementie te zijn (OR 1,9; 95%-BI 1,3-2,8).12 In een ander cohortonderzoek onder 1262 ouderen, met een follow-up van ten minste vier jaar, was diabetes wel een risicofactor voor de ziekte van Alzheimer, maar niet significant (relatief risico (RR) 1,3; 95%-BI 0,8-1,9). In dit laatste onderzoek bleek bij patiënten met diabetes mellitus een CVA het risico op dementie significant te verhogen (RR 3,4; 95%-BI 1,7-6,9).13

In een cohortonderzoek onder 1092 personen bleken verhoogde homocysteïnespiegels een risicofactor voor het later ontstaan van dementie te zijn (RR 1,4; 95%-BI 1,1-1,9), maar toediening van foliumzuur en vitamine B6 veranderden het beloop van de dementie niet. Verder prospectief onderzoek naar de rol van homocysteïne bij dementie is aangewezen. Vooralsnog is er geen plaats voor preventie met deze supplementen.14

Een patiëntcontroleonderzoek schreef aan roken een mogelijk beschermende werking toe tegen dementie,15 maar de resultaten van een meta-analyse van 21 onderzoeken met 5323 patiënten waren daarmee in tegenspraak.16 In twee cohortonderzoeken onder 1062 en 6870 ouderen, met een follow-up van ten minste twee jaar, was het risico op dementie onder rokers tweemaal verhoogd (RR 2,2; 95%-BI 1,3-3,6).17 Van het apolipoproteïne-E4-allel zou mogelijk een beschermende werking uitgaan tegen de negatieve effecten van roken (zie ook noot 6).15-18

Matig alcoholgebruik (1-3 E dd) verminderde in een cohortonderzoek onder 7983 ouderen het risico op dementie (OR 0,58; 95%-BI 0,38-0,90), maar heeft mogelijk meer invloed via de vasculaire component dan op de dementie op zichzelf.19

Concluderend zijn de risicofactoren voor hart- en vaatziekten, en dan vooral hypertensie van belang vanwege hun risicoverhogende invloed op het later ontstaan van dementie, maar van beïnvloeding van deze risicofactoren is tot nu toe geen effect op het beloop van dementie aangetoond. Van matig alcoholgebruik (<3 E dd) lijkt een beschermende werking uit te gaan.

  1. Di Carlo A, Baldereschi M, Amaducci L, Maggi S, Grigoletto F, Scarlani G, et al. Cognitive impairment without dementia in older people: prevalence, vascular risk factors, impact on disability. The Italian Longitudinal Study on Aging. J Am Geriatr Soc 2000;48:775-82.
  2. Cervilla JA, Prince M, Joels S, Lovestone S, Mann A. Long term predictors of cognitive outcome in a cohort of older people with hypertension. Br J Psychiatry 2000;177:66-71.
  3. Van Kooten F, Bots ML, Breteler MM, Haverkate F, Swieten JC, Grobbee DE, et al. The Dutch Vascular factors in Dementia study: rationale and design. J Neurol 1998;245:32-9.
  4. Kivipelto M, Helkala EL, Laakso MP, Haanninen T, Hallikainen M, Alhainen K, et al. Midlife vascular risk factors and Alzheimer's disease in later life: longitudinal, population based study. BMJ 2001;322:1447-51.
  5. Birkenhäger WH, Forette F, Seux ML, Wang JG, Staessen JA. Blood pressure, cognitive functions, and prevention of dementias in older patients with hypertension. Arch Int Med 2001;161:152-6.
  6. Forette F, Seux ML, Staessen JA, Thijs L, Babarskiene MR, Babeanu S, et al. The prevention of dementia with antihypertensive treatment. New evidence from the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Study. Arch Int Med 2002;162:2046-52.
  7. Jick H, Zornberg GL, Jick SS, Seshadri S, Drachman DA. Statins and the risk of dementia. Lancet 2000;356:1627-31.
  8. Scott HD, Laake K. Statins for the reduction of risk of Alzheimer's disease. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software.
  9. In 't Veld BA. Pharmacological prevention of dementia. A pharmaco-epidemiological approach in the Rotterdam study [proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Universiteit, 2000.
  10. Ten Dam VH, Bollen ELEM, Westendorp RGJ, Meinders AAE, Blauw GJ. De rol van statinen bij de preventie van beroerte en dementie. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:1918-21.
  11. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley BM, Cobble-Ford I, et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1623-30.
  12. Ott A, Stolk RP, Van Harskamp F, Pols HA, Hofman A, Breteler MM. Diabetes mellitus and the risk of dementia: the Rotterdam Study. Neurology 1999;53:1937-42.
  13. Luchsinger JA, Tang MX, Stern Y, Shea S, Mayeux R. Diabetes mellitus and the risk of Alzheimer's disease and dementia with stroke in a multi-ethnic cohort. Am J Epidemiol 2001;154:635-41.
  14. Seshadri S, Beiser A, Selhub J, Jaques PF, Rosenberg IH, D'Agostino RB, et al. Plasma homocysteine as a risk factor for dementia and Alzheimer's disease. N Engl J Med 2002;346:476-83.
  15. Brayne C. Smoking and the brain. BMJ 2000;320:1087-8.
  16. Almeida OP, Hulse GK, Lawrence D, Flicker L. Smoking as a risk factor for Alzheimer's disease: contrasting evidence from a systematic review of case-control and cohort studies. Addiction 2002;97:15-28.
  17. Merchant C, Tang MX, Albert S, Manly J, Stern Y, Mayeux R. The influence of smoking on the risk of Alzheimer's disease. Neurology 1999;52:1408-12.
  18. Ott A, Slooter JC, Hofman A, Van Harskamp F, Witteman JCM, Van Broeckhoven C, et al. Smoking and risk of dementia and Alzheimer's disease in a population-based cohort study: the Rotterdam Study. Lancet 1998;351:1840-3.
  19. Ruitenberg A, Swieten JC, Witteman CM, Mehta KM, Van Duyn CM, Hofman A, et al. Alcohol consumption and risk of dementia: the Rotterdam Study. Lancet 2002;359:281-6.

Noot 8 Terug 

Bij 237 patiënten die met een CVA waren opgenomen, zag men vaak cognitieve achteruitgang ontstaan, merendeels cognitieve defecten anders dan geheugenproblemen (27%), focale geheugenstoornissen (7%) en dementie (6%). Dementie na een CVA kwam vaker voor bij vrouwen met een hogere leeftijd en lager opleidingsniveau.1 In een cohortonderzoek onder 1262 ouderen bleek bij patiënten met diabetes mellitus type 2 een CVA tot een verhoogd risico op dementie te leiden (RR op dementie na een CVA bij bestaande diabetes 3,4; 95%-BI 1,7-6,9).2 Verschillende auteurs adviseren daarom de cognitieve functie te bepalen kort na het CVA en na drie maanden om eventuele cognitieve achteruitgang in te schatten.1-4 De grootte en de plaats van het CVA en de aanwezigheid van andere vasculaire risicofactoren zoals hypertensie, hypercholesterolemie en ook homocysteïnemie bleken bij patiënten die met een CVA waren opgenomen, van minder belang voor het later ontstaan van dementie.4

  1. Madureira S, Guerreiro M, Ferro JM. Dementia and cognitive impairment three months after stroke. Eur J Neurol 2001;8:621-7.
  2. Luschsinger JA, Tang MX, Stern Y, Shea S, Mayeux R. Diabetes mellitus and the risk of Alzheimer's disease and dementia with stroke in a multi-ethnic cohort. Am J Epidemiol 2001;154:635-41.
  3. Agrell B, Dehlin O. Mini-mental state examination in geriatric stroke patients. Validity, differences between subgroups of patients, and relationship to somatic and mental variables. Aging (Milano) 2000;12:439-44.
  4. Barba R, Martinez-Espinosa S, Rodriguez-Garcia E, Pondal M, Vivancos J, Del Ser T. Poststroke dementia: clinical features and risk factors. Stroke 2000;31:1494-501.

Noot 9 Terug 

Patiënten met de ziekte van Parkinson hebben vaker dementie. Bij de ziekte van Parkinson ziet men karakteristieke microscopische structuren, vooral in de hersenstam: de 'Lewy bodies'. Daarnaast komen ook de voor de ziekte van Alzheimer kenmerkende plaques en 'tangles' vaak voor bij patiënten met de ziekte van Parkinson.

'Lewy body'-dementie is een aparte vorm van dementie, die wordt gekenmerkt door in ernst sterk wisselende cognitieve stoornissen met motorische onrust, visuele hallucinaties en licht parkinsonisme. Patiënten kunnen paradoxaal reageren op de klassieke antipsychotica als haloperidol (zie noot 32).1,2

Mogelijk liggen aan de 'Lewy body'-dementie, aan dementie bij de ziekte van Parkinson en mogelijk ook aan de ziekte van Alzheimer vergelijkbare pathologische mechanismen ten grondslag.3

Bij frontotemporale dementie zijn er afwijkingen in de frontale hersendelen, met als gevolg vooral gedrags- en persoonlijkheidsveranderingen (ontremming, apathie of obsessieve handelingen). Deze vorm komt vooral voor in de leeftijdsgroep tussen 50 en 60 jaar.1

  1. Jonker C, Verhey FRJ, Slaets JPJ, redactie. Alzheimer en andere vormen van dementie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001.
  2. Van Loenen AC, redactie. Farmacotherapeutisch kompas 2002. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2002.
  3. Gezondheidsraad. Dementie. Publicatienummer 2002/4. Den Haag: Gezondheidsraad, 2002.

Noot 10 Terug 

In verschillende onderzoeken wordt gesuggereerd dat ontstekingen een rol zouden spelen bij het ontstaan van dementie.1 Door de verhoogde aanwezigheid van tumornecrosefactor-alfa (een acutefase-eiwit) bij patiënten met dementie, vooral bij een vasculaire component, verwachtte men dat ontstekingsremmende middelen als NSAID's een preventief effect zouden kunnen hebben op latere dementie. Aanwijzingen voor een gunstig effect werden gevonden in een cohortonderzoek onder 6989 55-plussers, waarbij ten minste twee jaar NSAID-gebruik het relatieve risico op dementie verlaagde tot 0,20 (95%-BI 0,05-0,83). Bij korter gebruik kon geen significant effect worden aangetoond.2 Van zes cohortonderzoeken (n=13.211) en drie patiëntcontroleonderzoeken (n=1443) bleek in de patiëntcontroleonderzoeken enig beschermend effect van NSAID's, terwijl de cohortonderzoeken een wisselende uitkomst gaven. Het totale beschermende effect was significant (RR 0,72; 95%-BI 0,56-0,94) bij gebruik gedurende ten minste 24 maanden.3 Het werkingsmechanisme van de verschillende NSAID's bij dementie is niet duidelijk.4,5

Omdat er nog geen beschermend effect is aangetoond in gerandomiseerde onderzoeken, kunnen voor de preventie van latere dementie NSAID's nog niet worden aanbevolen.1-6

  1. Gezondheidsraad. Dementie. Publicatienummer 2002/04. Den Haag: Gezondheidsraad, 2002.
  2. In 't Veld BA, Ruitenberg A, Hofman A, Launer LJ, Duyn CM, Stijnen Th, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and the risk of Alzheimer disease (Rotterdam study). N Engl J Med 2001;345:1515-21.
  3. Etminan M, Gill S, Samii A. Effect of non-steroidal anti-inflammatory drugs on risk of Alzheimer's disease: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ 2003;327:128-31.
  4. Broe GA, Grayson DA, Creasey HM, Waite LM, Casey BJ, Bennett B, et al. Anti-inflammatory drugs protect against Alzheimer disease at low doses. Arch Neurology 2000;57:1586-91.
  5. De Jong D, Jansen RWMM, Verbeek MM, Kremer HPH. Het mogelijk remmende effect van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen op de ziekte van Alzheimer. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:2074-8.
  6. Launer LJ. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and Alzheimer's disease. JAMA 289:2865-7.

Noot 11 Terug 

Een hoger opleidingsniveau en intellectuele arbeid zouden mogelijk beschermende factoren zijn voor dementie. Bij pooling van cohortonderzoeken met 28.061 patiënten bleek echter bij mannen geen relatie te bestaan tussen jaren opleiding en latere dementie. Bij vrouwen leek er wel een verhoogd risico op dementie te bestaan bij minder jaren opleiding, maar deze uitkomst was discutabel door verstorende variabelen.1 In een cohortonderzoek onder 1296 75-plussers kon de mogelijke relatie tussen opleiding en dementie niet bevestigd worden.2 Bij hoger opgeleiden is dementie met de huidige diagnostische methoden moeilijker vroegtijdig te traceren.2,3 Daarnaast is er de verstorende rol van sociale klasse, waar een lager opleidingsniveau en bepaalde ongunstige leefstijlfactoren hand in hand gaan.1-3 In een cohortonderzoek onder 3147 65-plussers bleken bij personen met een hogere opleiding depressieve symptomen viermaal vaker (OR 4,5; 95%-BI 1,7-11,8) vooraf te gaan aan dementie.4

  1. Lettenneur L, Launer LJ, Andersen K, Dewey ME, Ott A, Copeland JR, et al. Education and the risk for Alzheimer's disease: sex makes a difference. EURODEM pooled analyses. EURODEM Incidence Research Group. Am J Epidemiol 2000;151:1064-71.
  2. Qiu C, Backman L, Winblad B, Aguero-Torres H, Fratiglioni L. The influence of education on clinically diagnosed dementia incidence and mortality data from the Kingsholmen project. Arch Neurol 2001;58:2034-9.
  3. Gezondheidsraad. Dementie. Publicatienummer 2002/04. Den Haag: Gezondheidsraad, 2002.
  4. Geerlings MI, Schmand B, Braam AW, Jonker C, Bouter LM, Van Tilburg W. Depressive symptoms and risk of Alzheimer's disease in more highly educated older people. J Am Geriatr Soc 2000;48:1092-7.

Noot 12 Terug 

De rol van oestrogenen en progesteron en het later ontstaan van dementie heeft geleid tot zeer controversiële uitkomsten. Eerst bleek uit een meta-analyse van 32 onderzoeken onder 7146 postmenopauzale vrouwen dat hormonale behandeling van gezonde postmenopauzale vrouwen resulteerde in een significant lager relatief risico op de ziekte van Alzheimer (RR 0,56; 95%-BI 0,46-0,68).1 Uit een andere meta-analyse van negen patiëntcontrole- en acht cohortonderzoeken bleek na correctie voor gezondheid en sociaal-economische status een vergelijkbaar effect (RR op dementie 0,66; 95%-BI 0,53-0,82).2 Uit een groot cohortonderzoek onder 2138 70-plussers bleek echter geen significant verband tussen hormoonbehandeling in de postmenopauze en het later ontstaan van dementie.3 Het gebruik van oestrogenen gedurende ten minste vijf jaar in een patiëntcontroleonderzoek door 280 vrouwen met lichte dementie veranderde het beloop van dementie niet.4 Ook in een trial met 120 vrouwen met lichte dementie werd de achteruitgang door toediening van oestrogenen niet minder.5

In een gerandomiseerd onderzoek onder 517 vrouwen met coronaire hartziekten bleek ten minste vier jaar behandeling met oestrogenen en progesteron geen verbetering van de cognitieve functie te bewerkstelligen.6

Recent bleek in een grote gerandomiseerde trial onder 4532 vrouwen ouder dan 65 jaar die oestrogeen met progesteron kregen, dat bij vrouwen in de onderzoeksgroep ongeveer tweemaal zo vaak dementie voorkwam als in de controlegroep (RR 2,1; 95%-BI 1,1-3,5). Er waren geen verschillen in het optreden van een lichte cognitieve achteruitgang (RR 1,1; 95%-BI 0,7-1,6). Opvallend in dit onderzoek was dat het ging om vrouwen ouder dan 65 jaar.7

Concluderend is er bij de preventie en behandeling van dementie zeker geen plaats voor oestrogenen.8

  1. Hogervorst E, Williams J, Budge M, Riedel W, Jolles J. The nature of the effect of female gonadal hormone replacement therapy on cognitive function in post-menopausal women: a meta-analysis. Neuroscience 2000;101:485-512.
  2. LeBlanc ES, Janowsky J, Chan BKS, Nelson HD. Hormone replacement therapy and cognition. JAMA 2001;285:1489-99.
  3. Grodstein F, Chen J, Pollen DA, Albert MS, Wilson RS, Folstein M, et al. Postmenopausal hormone therapy and cognitive function in healthy older women. J Am Geriatr Soc 2000;48:746-52.
  4. Seshadri S, Zornberg GL, Derby LE, Myers MW, Jick H, Drachman DA. Postmenopausal estrogen replacement therapy and the risk of Alzheimer disease. Arch Neurol 2001;58:435-40.
  5. Mulnard RA, Cotman CW, Kawas C, Van Dyck CH, Sano M, Doody R, et al. Estrogen replacement therapy for treatment of mild to moderate Alzheimer disease. JAMA 2000;283:1007-15.
  6. Grady D, Yaffe K, Kristof M, Lin F, Richards C, Barrett-Connor E. Effect of postmenopausal hormone therapy on cognitive function: the Heart and Estrogen/progestin Replacement Study. Am J Med 2002;113:543-8.
  7. Shumaker SA, Legault C, Rapp SR, Thal L, Wallace RB, Ockene JK. Estrogen plus progestin and the incidence of dementia and mild cognitive impairment in postmenopausal women. JAMA 2003;289:2651-62.
  8. Gezondheidsraad. Dementie. Publicatienummer 2002/04. Den Haag: Gezondheidsraad, 2002.

Noot 13 Terug 

Bij 1000 patiënten die een geheugenpolikliniek bezochten, werd bij 432 patiënten de diagnose dementie gesteld. Bij 4% van deze patiënten werd een mogelijk reversibele oorzaak van de dementie gevonden. Meestal ging het om een 'normal-pressure' hydrocefalus (NPH) en bij enkele patiënten om een ruimte-innemend proces.1 NPH manifesteert zich het meest frequent als een trias van dementie, veranderingen in het looppatroon en incontinentie. Ook andere neurologische en psychiatrische symptomen kunnen een manifestatie van NPH zijn. De loopstoornissen zijn het meest constante en soms het enig waarneembare symptoom. Bij lichte vormen van NPH lopen de patiënten wijdbeens en schuifelend, alsof de voeten aan de grond kleven. De koorddansersgang is gestoord. Vaak worden bij onderzoek ook tekenen van spasticiteit vastgesteld. Cognitieve stoornissen kunnen tegelijkertijd of later optreden, maar nooit eerder. Incontinentie voor urine ontstaat reeds bij een matig mentaal verval. NPH wordt onder andere met behulp van een CT-scan gediagnosticeerd. De behandeling bestaat uit het aanleggen van een ventriculoatriale of ventriculoperitoneale shunt.2

  1. Hejl A, Hogh P, Waldemar G. Potentially reversible conditions in 1000 consecutive memory clinic patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73:390-4.
  2. Boon AJ, Tans JT, Delwel EJ, Egeler-Peerdeman SM, Hanlo PW, Wurzer HA, et al. The Dutch normal-pressure hydrocephalus study. How to select patients for shunting? An analysis of four diagnostic criteria. Surg Neurol 2000;53:201-7.

Noot 14 Terug 

Er zijn verschillende instrumenten voor het meten van de kwetsbaarheid en autonomie bij ouderen, de zogenoemde 'frail elderly'. Eén daarvan is de FRAIL (Frailty and Autonomy Scoring Instrument for the Elderly Leuven). Dit instrument bevat een lichamelijk onderdeel, met onder andere de ADL-activiteiten en het functioneren van de zintuigen, en een psycho-cognitief onderdeel, zoals het omgaan met financiën, gedrag, oriëntatie en sociaal netwerk. De FRAIL werd getest op interne en externe validiteit en bleek betrouwbaar en bruikbaar in de praktijk. Vooral vroeg in het proces van achteruitgang levert de FRAIL een bijdrage aan de diagnostiek van dementie, waarna aanvullend onderzoek met de MMSE kan volgen (zie noot 17). Belangrijk is de brede kijk op het functioneren van ouderen. Niet alleen de cognitieve achteruitgang wordt beoordeeld, maar juist ook gedragsveranderingen en het sociaal en psychisch functioneren. Verder onderzoek naar de bruikbaarheid van de scoringslijst in de huisartsenpraktijk lijkt zinvol.

De Lepeleire J. De diagnose van dementie. Het aandeel van de huisarts [proefschrift]. Leuven: Katholieke Universiteit/Acco, 2000.

Noot 15 Terug 

De Observatie Lijst voor vroege symptomen van Dementie - de OLD - is ontwikkeld door TNO. Na literatuuronderzoek is een lijst samengesteld van observaties die kunnen wijzen op beginnende dementie. Deze lijst is aangepast na tests van 470 patiënten in negentien huisartsenpraktijken, waar ook de validering plaatsvond. De OLD is te gebruiken:

na afloop van een gewoon consult om te beoordelen of er signalen zijn van cognitieve stoornissen;

bij een vermoeden van dementie indien de huisarts geen uitgebreide vragen wil stellen over het geheugen;

om het verloop van achteruitgang te objectiveren door de test bijvoorbeeld halfjaarlijks te herhalen als een screeningsinstrument bij hoogbejaarden.

Strikt genomen is de OLD geen screeningsinstrument, maar vergeleken met een aantal geheugentests bleek de betrouwbaarheid van de OLD hoog (Cronbach-alfa=0,86). De OLD objectiveert voor de huisarts het vermoeden van dementie en kan aanleiding zijn nader onderzoek te doen naar dementie. De OLD kan ook worden afgenomen door een praktijkverpleegkundige. Gemiddeld duurt het afnemen van de OLD 12 minuten (exclusief 4 minuten invullen).

Hopman-Rock M, Tak ECPM, Staats PGM, Jonker C, Wind AW. Signalering van beginnende Alzheimer-dementie in de huisartspraktijk. Ontwikkeling en validering van de Observatie Lijst voor vroege symptomen van Dementie (OLD). Tijdschr Gerontol Geriatr 2001;32:74-81.

Noot 16 Terug 

De richtlijnen in deze paragraaf zijn voornamelijk gebaseerd op de in 1989 ontwikkelde Richtlijnen voor huisartsgeneeskundige diagnostiek bij ouderen met cognitieve stoornissen.1 Deze richtlijnen zijn in de huisartsenpraktijk bruikbaar en valide gebleken.2 De richtlijnen zijn aangepast aan de DSM-IV-criteria voor het vaststellen van dementie.3,4

  1. Wind AW. Richtlijnen voor huisartsgeneeskundige diagnostiek bij ouderen met cognitieve stoornissen [proefschrift]. Amsterdam: Vakgroep Huisarts- en Verpleeghuisgeneeskunde Vrije Universiteit, 1990.
  2. Wind AW, Schellevis FG, Van Staveren G, Jonker C, Van Eijk JThM. Huisartsgeneeskundige diagnostiek bij ouderen met cognitieve stoornissen. Een onderzoek naar de bruikbaarheid en validiteit van diagnostische richtlijnen. Huisarts Wet 1995;38:296-301.
  3. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington: APA, 1994.
  4. Wind AW, Boersma F. Signalen van dementie. In: Jonker C, Verhey FRJ, Slaets JPJ, redactie. Alzheimer en andere vormen van dementie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001.

Noot 17 Terug 

De mini-mental state examination (MMSE) werd in 1975 door Folstein ontwikkeld, met als doel in korte tijd een indruk te krijgen van de cognitieve functies van een patiënt.1 Een dergelijke test kan bij een individuele patiënt nooit de gehele diagnostiek van dementie omvatten, maar kan wel worden gebruikt bij het objectiveren van cognitieve stoornissen. De waarde van de gestandaardiseerde MMSE wordt nogal wisselend weergegeven. Vooral het afkappunt is onderwerp van discussie: Tierney en Dautzenberg deden onderzoek onder ziekenhuispopulaties;2,3 Eefsting et al. screenden een plattelandspopulatie en differentieerden ook naar geslacht en leeftijd (< en >80 jaar).4 Zij concludeerden dat bij het klassieke afkappunt van 23-24 (score 23) de sensitiviteit en de specificiteit in de totale populatie respectievelijk 0,76 en 0,91 bedroegen. Er waren verschillen in de subgroepen; vooral in de groep vrouwen <80 jaar was de MMSE minder betrouwbaar. Tierney en Dautzenberg berekenden bij het afkappunt van 24 (een score van 23 of lager) een 'likelihood'-ratio van een positieve testuitslag van 7,75 en een negatieve 'likelihood'-ratio van 0,72.2 De Lepeleire vond respectievelijk 7,98 en 0,26 vergeleken met neuropsychologisch onderzoek.5

Bij lichtere vormen van dementie komen fout-negatieve uitslagen vaak voor, vooral bij patiënten met een hoger opleidingsniveau (zie noot 11). De voorspellende waarde van de MMSE voor beginnende cognitieve stoornissen is laag. Door herhaalde metingen en door het beloop van de cognitieve achteruitgang bij de diagnostiek van dementie te betrekken, is de huisarts echter goed in staat de matige validiteit van een test te compenseren.4-6

Ook modificaties van de MMSE zijn onderzocht. Uit een onderzoek van Wind et al. in de huisartsenpraktijk (n=533) bleek dat de sensitiviteit van de combinatie van de vragen naar de datum, de dag van de week, het adres van de patiënt en de huidige minister-president net zo hoog was (65%) als die van de totale score van de MMSE.6

Als aanvulling op de MMSE wordt de 'clock drawing'-test genoemd. Bij deze test wordt de proefpersoon gevraagd een klok te tekenen, cijfers aan te brengen en de tijd (11.10 uur) met een grote en kleine wijzer aan te geven. De score varieert van 0 tot 3 vanwege de deelopdrachten, te weten een verbale opdracht, een gegeven uit het geheugen reconstrueren en de praktische uitvoering. Het blijkt een goede test te zijn om in de eerste lijn dementie op het spoor te komen. De test is acceptabel, snel uit te voeren (2 minuten), eenvoudig te scoren en betrouwbaar. De sensitiviteit van de test bij het opsporen van dementie was 76% in de algemene bevolking. De specificiteit was 81%, afgezet tegen ouderen zonder cognitieve achteruitgang, en 77% vergeleken met depressieve ouderen. De MMSE had in dit onderzoek een hogere sensitiviteit en specificiteit en bovendien is de score van de 'clock drawing'-test multi-interpretabel.7

Conclusie: de werkgroep acht de MMSE het geschiktste hulpmiddel bij het objectiveren van cognitieve stoornissen . Het is niet de bedoeling op basis van de MMSE een absolute uitspraak te doen over het al of niet aanwezig zijn van de ziekte dementie. Het dagelijks functioneren moet immers ook in ogenschouw worden genomen. Het afkappunt 23/24 is in het verleden veelvuldig aanbevolen als onderscheid tussen wel/geen aanwezigheid van dementie. Men moet echter bedenken dat de score beïnvloed wordt door factoren als leeftijd en opleidingsniveau. Gemiddeld genomen correspondeert een MMSE-score van 18 punten of lager met ernstige cognitieve stoornissen; een MMSE-score van 28 punten of hoger correspondeert met goed cognitief functioneren. Is er onvoldoende duidelijkheid over de aan- of afwezigheid van cognitieve stoornissen, dan verdient het aanbeveling de MMSE-score in de tijd te volgen.

  1. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental state examination. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12:189-98.
  2. Tierney MC, Szalai JP, Dunn E, Geslani D, McDowell I. Prediction of probable Alzheimer disease in patients with symptoms suggestive of memory impairment: value of the Mini-Mental State Examination. Arch Fam Med 2000;9:527-32.
  3. Dautzenberg PLJ, Schmand B, Vriens MTS, Deelman BG, Hooijer C. De validiteit van de cognitieve screening-test en de 'mini-mental state examination' bij een groep oudere ziekenhuispatiënten. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135:850-5.
  4. Eefsting JA, Boersma F, Van Tilburg W, Van den Brink W. Bruikbaarheid van de 'Mini-mental state examination' voor het vaststellen van dementie; onderzoek naar criteriumvaliditeit in een Nederlandse plattelandspopulatie. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:2066-70.
  5. De Lepeleire J. De diagnose van dementie. Het aandeel van de huisarts [proefschrift]. Leuven: Katholieke Universiteit/Acco, 2000.
  6. Wind AW, Schellevis FG, Van Staveren G, Scholten RJPM, Jonker C, Van Eyk JThM. Limitations of the Mini-mental state examination in diagnosing dementia in general practice. Int J Geriatr Psychiatr 1997;12:101-8.
  7. Kirby M, Denihan A, Bruce I, Coakley D, Lawlor BA. The clock drawing test in primary care: sensitivity in dementia detection and specificity against normal and depressed elderly. Int J Geriatr Psychiatry 2001;16:935-40.

Noot 18 Terug 

Om een achteruitgang in het dagelijks functioneren vast te stellen, kan de vragenlijst Instrumentele Activiteiten van het Dagelijks Leven (IADL) worden gebruikt. Daarbij wordt ingeschat of de betrokkene handelingen zelfstandig, zonder hulp kan verrichten, of daarbij hulp nodig is of dat men ze helemaal niet kan verrichten. Hieraan wordt een score toegekend van respectievelijk 2, 1 en 0 punten. Het gaat om de volgende handelingen: telefoneren, plaatsen bereiken die buiten loopafstand liggen, eigen boodschappen doen, koken, huishoudelijk werk doen, medicijnen innemen en geldzaken regelen.

Het gaat om de activiteiten die de patiënt niet meer kan uitvoeren en om het beloop in de tijd.

Bij een achteruitgang van het cognitief functioneren zal de IADL eerder verslechteren dan de ADL (zoals de Barthel-index), omdat de laatste navraag doet naar zeer basale activiteiten van het dagelijks leven, zoals lopen en aankleden. De items zijn als aandachtspunten in de anamnese opgenomen, maar het scoren leek voor de huisarts minder relevant volgens de werkgroep.

Fillenbaum GG, Smyer MA. The development, validity, and reliability of the OARS Multidimensional Functional Assessment Questionnaire. J Gerontol 1981;36:428-34.

Noot 19 Terug 

Slechthorendheid komt veel voor op oudere leeftijd en kan onterecht het vermoeden doen rijzen van een cognitieve stoornis, maar deze ook maskeren. De prevalentie van slechthorendheid is 12% bij 65- tot 75-jarigen tot 66% bij 85-plussers.1,2 Het gehoorverlies is vaak fors en meestal perceptief.2

Voor de uitvoering van het neurologisch onderzoek wordt verwezen naar de NHG-Standaard TIA.3

  1. NHG-Standaard Slechthorendheid. Website: www.nhg.org/standaarden.
  2. Gussekloo J, De Bont LEA, Von Faber M, Eekhof JAH, De Laat JAPM, Hulshof JH, et al. Auditory rehabilitation of old persons from the general population - the Leiden 85-plus Study. Br J Gen Pract 2003;53:536-40.
  3. NHG-Standaard TIA. Website: www.nhg.org/standaarden.

Noot 20 Terug 

Uit een meta-analyse van 32 onderzoeken met 2889 patiënten met dementie in een tweedelijnspopulatie vond Clarfield dat 13,2% van alle gevallen van dementie een potentieel reversibele oorzaak had. Het betrof vooral dementie door geneesmiddelen, depressie en metabole oorzaken. Het percentage werkelijk reversibele dementie dat uit de follow-up bleek, was echter 11%, waarvan 8% deels en 3% geheel reversibel was.1 Bij 170 patiënten die waren verwezen naar een polikliniek in verband met geheugenstoornissen, bleek het percentage patiënten met een mogelijk reversibele dementie kleiner dan 1%.2,3 Hejl et al. deden onderzoek onder 1000 personen die een geheugenpolikliniek bezochten. Van de patiënten met geheugenproblemen stelde men bij 19% een potentieel reversibele oorzaak vast, vooral depressie, 'normal-pressure' hydrocefalus en alcoholafhankelijkheid. Van de 432 patiënten met dementie had 4% een potentieel reversibele oorzaak, in het bijzonder 'normal-pressure' hydrocefalus.4

Bij 2136 thuiswonende 65-plussers werd een MMSE afgenomen, hetgeen resulteerde in 64 patiënten met dementie. Bij bloedonderzoek van de patiënten met dementie werden bij 45% van de patiënten afwijkingen gevonden.5 In de meeste gevallen betrof het verlaagde vitaminespiegels (foliumzuur, vitamine B1, B6 of B12). Behandeling van de gevonden afwijkingen resulteerde in een iets tragere progressie van de cognitieve achteruitgang (0,86 daling van de MMSE-score bij behandelde patiënten versus 1,78 bij niet-behandelde patiënten in verloop van een jaar). De vraag is of een dergelijk resultaat klinisch relevant is.

In een populatieonderzoek onder 643 thuiswonende oudere patiënten met dementie had 5,7% een verlaagd vitamine-B12-gehalte. Deze groep onderscheidde zich door lagere scores op de MMSE, maar er was geen verschil merkbaar in gedrag of cognitie vergeleken met personen met normale vitamine-B12-spiegels.6 Uit een ander prospectief onderzoek onder 170 patiënten in een geheugenpolikliniek bleek dat patiënten met dementie met een te laag vitamine-B12-gehalte (15%) niet verbeterden na suppletie.7 Bij oudere patiënten met dementie die een geheugenpolikliniek bezochten (n=181 en n=125), bleek dat door vitamine-B12-toediening alleen die patiënten verbeterden die een lichte vorm van dementie hadden die korter dan twee jaar bestond en bij wie verlaagde vitamine-B12-spiegels waren aangetoond.8,9

Uit een literatuuronderzoek, dat drie trials opleverde, blijkt dat reversibele dementie op basis van foliumzuurdeficiëntie zelden voorkomt, zodat er onvoldoende reden is bij alle ouderen met dementie onderzoek naar en suppletie van een lage foliumzuurspiegel te adviseren.10

De plaats van luesserologie bij dementie is omstreden. In een cohort van 376 patiënten met dementie die een polikliniek bezochten, bleek 10,9% fluorescerende antistoffen te hebben, van wie 20% ook een actieve luesreactie had.11 Helaas is luesserologie bij oudere mensen vaak positief, zodat deze bevinding geen consequenties heeft voor het diagnostisch beleid bij dementie.12

De werkgroep beveelt beperkt aanvullend laboratoriumonderzoek aan, gericht op het opsporen van somatische comorbiditeit. Er bestaat onvoldoende onderbouwing voor het doen van uitgebreid laboratoriumonderzoek als screening bij het vermoeden van dementie, zoals door andere instanties wordt aanbevolen.

  1. Clarfield AM. The reversible dementias: do they reverse? Ann Intern Med 1988;109:476-86.
  2. Weyting MD, Bossuyt PMM, Van Crevel H. Reversible dementia: more than 10% or less than 1%? A quantitative review. J Neurol 1995;242:466-71.
  3. Walstra GJM, Teunisse S, Van Gool WA, Van Crevel H. Reversibele dementie bij bejaarde patiënten verwezen naar een polikliniek voor geheugenstoornissen. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:376-80.
  4. Hejl A, Hogh P, Waldemar G. Potentially reversible conditions in 1000 consecutive memory clinic patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73:390-4.
  5. Boersma F, Eefsting JA, Van den Brink W, Van Tilburg W. Uitvoerbaarheid en klinische betekenis van diagnostiek bij het dementiesyndroom in de thuissituatie. Huisarts Wet 1997;40:144-50.
  6. Whyte EM, Mulsant BH, Butters MA, Qayyum M, Towers A, Sweet RA, et al. Cognitive and behavioral correlates of low vitamin B (12) levels in elderly patients with progressive dementia. Am J Geriatr Psychiatry 2002;10:321-7.
  7. Teunisse S, Bollen AE, Van Gool WA, Walstra GJM. Dementia and subnormal levels of vitamin B12: effects of replacement therapy on severity of dementia. J Neurol 1996;243:522-9.
  8. Cunha UG, Rocha FL, Peixoto JM, Motta MF, Barbosa MT. Vitamin B12 deficiency and dementia. Int Psychogeriatr 1995;7:85-8.
  9. Eastley R, Wilcock GK, Bucks RS. Vitamin B12 deficiency in dementia and cognitive impairment: the effects of treatment on neuropsychological function. Int J Geriatr Psychiatry 2000;15:226-33.
  10. Van Driel JK. Helpt foliumzuur bij seniele dementie? Huisarts Wet 1996;39:174-6.
  11. Powell AL, Coyne AC, Jen L. A retrospective study of syphilis seropositivity in a cohort of demented patients. Alzheimer Dis Assoc Disord 1993;7:33-8.
  12. Bharwani IL, Hershey CO. The elderly psychiatric patient with positive syphilis serology: the problem of neurosyphilis. Int J Psychiatry Med 1998;28:333-9.

Noot 21 Terug 

Geheugenklachten en minder cognitief functioneren zijn bij ouderen niet ongewoon, maar het dagelijks functioneren is dan nog ongestoord. De Engelse term 'mild cognitive impairment' wordt omschreven als 'lichte cognitieve achteruitgang'. Dit zou een stadium zijn tussen gewone veroudering en dementie in, maar niet alle mensen met dit slecht omschreven beeld, dat alleen door een combinatie van neuropsychologische tests kan worden aangetoond, worden dement. Er wordt een getal genoemd van 11% in drie jaar.1 Bij een cohortonderzoek onder 891 85-plussers was de mortaliteit onder patiënten met 'mild cognitive impairment' in het eerste jaar tweemaal zo hoog als onder personen met een normale cognitieve functie.2 'Mild cognitive impairment' geeft nog geen inzicht in de patiëntengroep met een hoger risico op dementie en ook vroegtijdige behandeling blijkt geen vruchten af te werpen.3,4

  1. Ritchie K, Artero S, Touchon J. Classification criteria for mild cognitive impairment: a population-based validation study. Neurology 2001;56:37-42.
  2. Gussekloo J, Westendorp RGJ, Remarque EJ, Lagaay AM, Heeren TJ, Knook DI. Impact of mild cognitive impairment on survival in very elderly people: cohort study. BMJ 1997;315:1653-4.
  3. Ritchie K, Touchon J. Mild cognitive impairment: conceptual basis and current nosological status. Lancet 2000;355:225-8.
  4. Petersen RC, Doody R, Kurz A, Mohs RC, Rabins PV, Ritchie K, et al. Current concepts in mild cognitive impairment. Arch Neurol 2001;58:1985-92.

Noot 22 Terug 

Vrijwel alle medicamenten kunnen cognitieve stoornissen veroorzaken, maar bepaalde groepen leiden vaker tot cognitieve achteruitgang: benzodiazepinen, tricyclische antidepressiva, antipsychotica, lithium, anticholinergica, levodopa, bromocriptine, barbituraten, fenytoïne, valproïnezuur, digoxine, methyldopa, clonidine.1-3 Antidepressiva uit de SSRI-groep, niet-lipofiele bètablokkers, cimetidine, diuretica en ACE-remmers veroorzaken minder vaak cognitieproblemen.1,2 Cognitieve stoornissen ten gevolge van (de onttrekking van) medicatie presenteren zich vaak als onderdeel van een delier (zie ook noot 4).

  1. Cummings JL, Benson DF. Dementia in metabolic disturbances and toxic conditions. In: Cummings JL, Benson DF, editors. Dementia. A clinical approach. Boston: Butterworths, 1992: 249-57.
  2. Walstra GJM. Reversibele dementie bij gebruik van valproïnezuur. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:391-3.
  3. Gray SL, Lai KV, Larson EB. Drug-induced cognition disorders in the elderly: incidence, prevention and management. Drug Saf 1999;21:101-22.

Noot 23 Terug 

Over het beloop van dementie bestaan verschillende meningen.1,2 Uit een review van 21 onderzoeken en een longitudinaal onderzoek onder 141 thuiswonende ouderen met dementie bleek dat het gemiddeld tien tot twaalf jaar duurde voordat het ernstigste stadium werd bereikt. Onderzoek onder 890 patiënten in een verpleeghuis wees uit dat 14% van de patiënten het laatste stadium bereikte. In deze groep was de totale ziekteduur (inclusief de periode vóór opname) gemiddeld zeven jaar, met een zeer grote spreiding van zes maanden tot 25 jaar.3 De progressiesnelheid bleek ook in ander onderzoek grote variatie te vertonen.4,5 Opname in een verzorgings- of verpleeghuis volgde meestal vijf tot zes jaar na het begin van de ziekte. De meeste patiënten hadden bij overlijden niet het ernstigste stadium bereikt; zij overleden aan andere, in het bijzonder cardiale, oorzaken.6 Dementerende patiënten zonder comorbiditeit van hart- en vaatziekten hebben vermoedelijk een nauwelijks verhoogd overlijdensrisico.7

  1. Wolfson C, Wolfson DB, Asgharian M, M'Lan CE, Ostbye T, Rockwood K, et al. The clinical progression of dementia study group. N Engl J Med 2001;344:1111-6.
  2. Kawas CH. Aging and the public health effects of dementia. N Engl J Med 2001;344:1160-1.
  3. Koopmans RTCM, Ekkerink JLP, Van Weel C. Survival to late dementia in Dutch nursing home patients. J Am Geriatr Soc 2003;51:184-7.
  4. Muskens JB, Verburg M, Noy J, Persoon JMG, Van Weel C. Progressie van dementie en intramurale opname. Een literatuuronderzoek. Huisarts Wet 1992;35:152-7.
  5. Muskens JB, Noy J, Verburg M, Noy J, Persoon JMG, Van Weel C.Progressie van dementie en opname. Een exploratief longitudinaal onderzoek. Huisarts Wet 1992;35:490-7.
  6. Muskens JB, Van den Hoogen HJM, Persoon JMG, Huygen FJA, Van Weel C. Comorbiditeit, sterfte en doodsoorzaken van dementerende patiënten. Huisarts Wet 1993;36:168-73.
  7. Gezondheidsraad. Dementie. Publicatienummer 2002/04. Den Haag: Gezondheidsraad, 2002.

Noot 24 Terug 

Bij de Stichting Alzheimer Nederland is over veel aspecten van dementie informatie en voorlichtingsmateriaal verkrijgbaar.1 Er zijn brochures voor patiënten met dementie en hun naasten, videobanden en een permanent telefoonnummer. Het NHG heeft een aantal patiëntenbrieven over dementie uitgebracht.2 Nieuwe mogelijkheden tot ondersteuning zijn Alzheimer-cafés waarin voorlichting en uitwisseling van ervaringen centraal staan, en ontmoetingscentra voor dementerende ouderen en hun naasten. Ontmoetingscentra zijn veelal ingebed in buurtvoorzieningen. Zij bieden een breed opgezet ondersteuningsprogramma voor mensen met dementie en hun verzorgers. De patiënt kan bijvoorbeeld drie dagen per week gebruikmaken van de dagsociëteit en individueel of in groepsverband deelnemen aan recreatieve activiteiten. Voor de naasten zijn er verschillende mogelijkheden, zoals informatiebijeenkomsten, gespreksgroepen en praktische hulp bij het regelen van zorg.

  1. Stichting Alzheimer Nederland, Postbus 183, 3980 CD Bunnik. Website: www.alzheimer-ned.nl; Alzheimertelefoon: 030-656 75 11.
  2. NHG-Patiëntenbrieven. Website: www.nhg.org//patientenbrieven.

Noot 25 Terug 

Een patiënt met dementie moet op een speciale manier worden benaderd. Het is belangrijk te reageren op verbale en non-verbale signalen, die te herkennen en adequaat te reageren. Ook al is de boodschap soms niet begrijpelijk, het is van groot belang de boodschap serieus te nemen en te proberen de behoefte die wordt uitgedrukt te achterhalen. Dat kan door het exploreren van gevoelens en begrip, en empathie te tonen voor wat de patiënt doormaakt.1 Meer nog dan in andere consulten is het van belang samen met de patiënt tot een definitie van de situatie te komen en zijn wensen te appreciëren en erop te reageren.2 Het doel van de communicatie is dat de patiënt zich begrepen en geaccepteerd voelt. De ander in zijn waarde laten en hem (h)erkennen en bevestigen in wat hij denkt en voelt is de essentie van deze benadering, die wordt omschreven als belevingsgerichte zorg (het erkennen of valideren van de belevingswereld van de patiënt, in het Engels 'validation').

Praktische adviezen zijn: oogcontact maken, korte zinnen gebruiken, samen activiteiten ondernemen waardoor iemand zich nuttig kan voelen en verbonden met de ander, herinneringen ophalen aan de hand van fotoboeken en dergelijke.

Finnema et al. verrichtten een systematische review van interventieonderzoeken waarin belevingsgerichte zorg werd toegepast. Veel onderzoeken hebben methodologische tekortkomingen, wat de onderlinge vergelijking moeilijk maakt. In het algemeen werden voornamelijk positieve effecten op sociale interactie en gedragsproblemen gevonden.3

Schrijnemaekers deed een kwalitatief onderzoek in acht interventie- en acht controleverzorgingshuizen onder totaal 151 bewoners met matige tot ernstige cognitieve stoornissen en gedragsproblemen. De effectmaten waren het gedrag van de bewoners, waarop geen noemenswaardig effect van de interventie werd aangetoond, en de arbeidstevredenheid van het personeel, die een bescheiden (significante) verbetering vertoonde.4

De werkgroep is van mening dat het de moeite waard is een belevingsgerichte benadering van patiënten met dementie te proberen. Hoewel de effecten op het gedrag van de patiënt inconsistent zijn, kan het houvast bieden aan de naasten.

  1. Droës RM, Finnema E. Belevingsgerichte zorg bij dementie (1): theorie en dagelijkse zorg. Denkbeeld 2001;13:6-10; of Droës RM. Omgaan met de gevolgen van dementie. Psychosociale begeleiding en behandeling. Neuropraxis 1998;4:146-53.
  2. Kitwood T. Person and process in dementia. Int J Geriatr Psychiatry 1993;8:541-5.
  3. Finnema E, Droës RM, Ribbe M, Van Tilburg W. The effects of emotion-oriented approaches in the care for persons suffering from dementia: a review of the literature. Int J Geriatr Psychiatry 2000;15:141-61.
  4. Schrijnemaekers JJ. Effects of emotion-oriented care in homes for the elderly [proefschrift]. Maastricht: Universiteit Maastricht, 2002.

Noot 26 Terug 

Het huidige sociale netwerk speelt een rol bij het ontstaan van dementie en is vooral van belang bij de latere verzorging. In een cohortonderzoek onder 1203 thuiswonende ouderen verhoogde een slecht sociaal vangnet het risico op dementie met 60%. Deze bevinding werd in een redactioneel commentaar onderstreept.1,2

De centrale verzorger van een patiënt met dementie speelt een belangrijke rol. Bij een interventieonderzoek onder 141 thuiswonende ouderen met dementie bleek dat voldoende praktische en emotionele steun voor de centrale verzorger leidde tot 50% minder verpleeghuisopnamen dan in de controlegroep.3

De naasten van patiënten met dementie lopen meer risico op het krijgen van lichamelijke en psychische problemen.4-7 Ook persoonskenmerken van de verzorger spelen daarbij een rol. Depressie en angststoornissen komen bij de naaste verzorgers frequent voor.3,4,8 De door de verzorger ervaren belasting hangt significant samen met de mate waarin de patiënt storend gedrag vertoont, de kwaliteit van de relatie tussen patiënt en verzorger en de sociale steun die de verzorger krijgt.9 Voor een optimaal beleid moet de huisarts een indruk hebben van de door de verzorger(s) ervaren belasting. De verzorger zal niet altijd aangeven dat het hem of haar te zwaar wordt. Soms zijn er signalen als mishandeling van de patiënt, die alertheid van de huisarts en andere betrokkenen vragen.10 Een vakantie van de verzorger(s) kan de draagkracht vergroten.

Met behulp van een aantal vragen kan de huisarts inzicht krijgen in de draagkracht van de centrale verzorger en de interactie met de patiënt:11

Consequenties voor het persoonlijk leven van de centrale verzorger.

  • Heeft u het gevoel dat de huidige situatie van de patiënt u niet zoveel privacy gunt als u zou willen?
  • Drukt de verantwoordelijkheid voor uw gezin, uw andere familieleden, uw werk en daarbij nog de verantwoordelijkheid voor de patiënt zwaar op u?

De strategie voor begeleiding is haalbare doelen te bepalen en aanvullende ondersteuning te regelen.

Tevredenheid over zichzelf als centrale verzorger.

  • Zou u willen dat de patiënt en u een betere relatie hadden?
  • Voelt u zich gespannen in uw contact met de patiënt?

De strategie voor begeleiding is te bespreken wat men denkt te moeten doen en wat men denkt te kunnen doen.

Tevredenheid over de patiënt als verzorgde.

Hoe komt het volgens u dat mevrouw/mijnheer zich zo gedraagt?

  • Om u te manipuleren ?
  • Omdat zij/hij u dwars wil zitten?
  • Om haar/zijn zin te krijgen?

De strategie voor begeleiding is het verband tussen het gedrag van de patiënt en de dementie te verklaren.

  1. Fratiglioni L, Wang HX, Ericsson K, Maytan M, Winblad B. Influence of social network on occurrence of dementia: a community-based longitudinal study. Lancet 2000;355:1315-9.
  2. Berkman LF. Which influences cognitive function: living alone or being alone? Lancet 2000;355:1291-2.
  3. Vernooij-Dassen MJFJ. Huisarts en dementie: de begeleiding van patiënt en centrale verzorger. Huisarts Wet 1996;39:504-7.
  4. Vernooij-Dassen MJFJ, Van Weel C, Tielens V. Dementerende ouderen en hun familieleden in de huisartspraktijk. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:1452.
  5. Grafström M, Fratiglioni L, Sandman PO, Winblad B. Health and social consequences for relatives of demented and non-demented elderly. A population based study. J Clin Epidemiol 1992;45:861-70.
  6. Pot AM. Caregivers' perspectives: a longitudinal study on the psychological distress of informal caregivers of demented elderly [proefschrift]. Amsterdam: Vrije Universiteit, 1996.
  7. Margallo-Lana M, Reichelt K, Hayes P, Lee L, Fossey J, O'Brien J, et al. Longitudinal comparison of depression, coping, and turnover among NHS and private sector staff caring for people with dementia. BMJ 2001;322:769-70.
  8. Schulz R, O'Brien AT, Bookwala J, Fleissner K. Psychiatric and physical morbidity effects of dementia caregiving: prevalence, correlates, and causes. Gerontologist 1995;35:771-91.
  9. Teunisse C. Clinimetrics in dementia [proefschrift]. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 1997.
  10. Gezondheidsraad. Dementie. Publicatienummer 2002/04. Den Haag: Gezondheidsraad, 2002.
  11. Vernooij-Dassen MJFM, Felling A, Brummelkamp E, Dautzenberg M, Van den Bosch G, Grol R. A short sense of competence questionnaire (SSCQ): measuring the caregiver's sense of competence. J Am Geriatr Soc 1999;47:256-7.

Noot 27 Terug 

De rijvaardigheid bij beginnende dementie is een controversieel probleem. Bij bestudering van ongevallen door 121 personen, van wie 63 voldeden aan de criteria van dementie, bleek dat er geen significante verschillen waren in aantal en ernst van ongevallen die werden veroorzaakt door personen met lichte dementie en geen dementie.1 Bij een onderzoek onder 3238 ouderen die hun rijbewijs moesten verlengen, hadden ouderen die in de laagste 10% van een aantal cognitieve tests scoorden, echter een 1,5 maal hogere ongevalsfrequentie.2 Bij botssimulatieproeven scoorden personen met dementie significant slechter: 33% van de chauffeurs met dementie botste versus 0% van de controlepersonen.3 In een ouder observationeel onderzoek onder 83 patiënten, zag men geen verschil in rijvaardigheid bij patiënten met de ziekte van Alzheimer en vasculaire dementie. Deze demente chauffeurs scoorden echter significant slechter bij simulatieproeven in vergelijking met controlepersonen. De score van de rijvaardigheid was gecorreleerd met het kortetermijngeheugen, visuele verwerking en de score op de MMSE.4

Het Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen (CBR) adviseert een observatiemethode voor het beoordelen van cognitieve functiestoornissen bij de rijbewijskeuring: de OPS. Het gaat om drie vragen op het gebied van Oriëntatie en geheugen, drie vragen over Praktische vaardigheden en aandacht, en drie vragen over Sociaal en psychisch functioneren. Er is een gedeeltelijke overlap met de Observatie Lijst voor vroege symptomen van Dementie (OLD).

Toepassing van de OPS-methode bij 3191 rijbewijskeuringen van 70-plussers leverde 4% onvoldoende scores op. Twee procent zag af van een rijtest of werd ongeschikt bevonden, 2% werd na een rijtest (beperkt) geschikt bevonden. De OPS-observatiemethode is op te vragen bij het CBR.5 Het CBR geeft aan dat als de diagnose dementie gesteld is, de desbetreffende persoon ongeschikt is voor het rijbewijs en raadt bij twijfelgevallen of het vermoeden van dementie specialistisch onderzoek en een rijtest aan.6 Concluderend kan de huisarts, als het vermoeden van de diagnose dementie duidelijker wordt en de rijvaardigheid in het geding komt, aanvullend onderzoek dan wel een rijtest adviseren.

  1. Carr DB, Duchek J, Morris JC. Characteristics of motor vehicle crashes of drivers with dementia of the Alzheimer type. J Am Geriatr Soc 2000;48:18-22.
  2. Stutts JC, Stewart JR, Martell C. Cognitive test performance and crash risk in an older driver population. Accid Anal Prev 1998;30:337-46.
  3. Rizzo M, McGehee DV, Dawson JD, Anderson SN. Simulated car crashes at intersections in drivers with Alzheimer disease. Alzheimer Dis Assoc Disord 2001;15:10-20.
  4. Fitten LJ, Perryman KM, Wilkinson CJ, Little RJ, Burns MM, Pachanaa N, et al. Alzheimer and vascular dementias and driving. A prospective road and laboratory study. JAMA 1995;273:1360-5.
  5. Withaar FK, Bredewoud RA. Het beoordelen van functiestoornissen bij de rijbewijskeuring: de OPS. Brochure CBR (afdeling Medische Zaken, Postbus 3014, 2280 GA Rijswijk).
  6. CBR. Regeling eisen geschiktheid 2000. Staatscourant nr 99, mei 2000.

Noot 28 Terug 

Als patiënten een wilsverklaring opstellen, ligt het op de weg van - meestal - de huisarts die te bespreken en periodiek te actualiseren. Om een wilsverklaring te kunnen opstellen moet de patiënt nog wilsbekwaam zijn.

Wilsbekwaamheid bestaat uit het vermogen:

  • een keuze te maken en uit te drukken;
  • relevante informatie te begrijpen en rationeel te hanteren;
  • de aard van de situatie en de mogelijke gevolgen in te schatten.

De wilsbekwaamheid neemt af naarmate de betrokkene minder kan voldoen aan bovengenoemde voorwaarden. Volgens de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) en de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) gaat het bij wilsonbekwaamheid om het niet in staat zijn tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake. De wilsonbekwaamheid is afhankelijk van de situatie. Het onvermogen om te beslissen over zijn behandeling wil niet zeggen dat de betrokkene geen vertegenwoordiger kan aanwijzen. In het algemeen wordt geadviseerd dat de behandelaar zo veel mogelijk probeert de patiënt met dementie zelf te informeren en te laten beslissen.

Er zijn verschillende mogelijkheden om wilsonbekwaamheid op te vangen (tabel 2).

Tabel 2 Rechtsvormen toepasbaar bij wilsonbekwaamheid bij dementie

Beschermingsmogelijkheid Toewijzer Aanvrager Betreffende onderwerp
Curatelerechtbank via advocaatdementerende, partner, familie, voogd, mentormateriële en immateriële belangen
Bewindvoering (liefst partner of familie)kantonrechterdementerende, partner, familie, mentorfinanciële belangen
Mentor (liefst partner of directe familie)kantonrechterdementerende, partner, familie, bewindvoerderimmateriële belangen
Zaakwaarnemeriedereeniedereen(kleine) zaken
Vertegenwoordigingdementerende via machtigingdementerendezorg

De zwaarste vorm is curatele, ingesteld door de rechtbank. Voor beslissingen betreffende de zorg bestaat de mogelijkheid een curator, een mentor of een vertegenwoordiger te benoemen. Een mentor wordt meestal uit de familie benoemd, bij voorkeur de partner. De mentor vertegenwoordigt de betrokkene inzake verzorging, verpleging en behandeling.1,2 Curator, mentor en vertegenwoordiger hebben allen de mogelijkheid te beslissen over medische behandelingen en ook over opname in een somatisch verpleeghuis of verzorgingshuis, maar niet over opname in een psychogeriatrisch verpleeghuis. Bij verzet van de patiënt met dementie zal dat via een gedwongen opname moeten plaatsvinden (Wet BOPZ).1

Volgens de nieuwe euthanasiewet is een ooit opgestelde schriftelijke wilsverklaring rechtsgeldig, ook bij wilsonbekwaamheid in de toekomst. De wilsverklaring kan geen dwangmiddel zijn om de arts te verplichten bepaalde handelingen uit te voeren. Wel kan aan de hand van de wilsverklaring een besluit worden genomen om van bepaalde behandelingen af te zien. Daarbij is overleg met de vertegenwoordiger van de patiënt en andere naastbetrokkenen vanzelfsprekend. Helaas is er vaak een discrepantie tussen de verwachtingen van de patiënt en zijn naasten over levensbeëindiging bij dementie en de mogelijkheden van artsen daartoe.3 Vooralsnog is er daarom geen plaats voor euthanasie bij patiënten met dementie.3

  1. Blankman K, Smink HJC. Dementie en rechtsbescherming. Brochure Stichting Alzheimer Nederland. Bunnik: Stichting Alzheimer Nederland, 2002.
  2. Gezondheidsraad. Dementie. Publicatienummer 2002/04. Den Haag: Gezondheidsraad, 2002.
  3. Wind AW, Mensing-van Charante N, Scherder EJA. Euthanasie bij dementie. Med Contact 2002;57:1694-5.

Noot 29 Terug 

Van de cholinesteraseremmers is in Nederland alleen rivastigmine geregistreerd. In een Cochrane-review van zeven trials met in totaal 3370 patiënten, wordt geconcludeerd dat bij dagelijks gebruik van 6-12 mg rivastigmine het cognitief functioneren, de ADL-functies en de mate van dementie na zes maanden significant beter zijn dan bij gebruik van placebo.1 Of het om een klinisch relevante verbetering gaat is niet duidelijk, en hoe het effect is bij langer gebruik is niet bekend. Ook Wolfson et al. analyseerden de gepubliceerde gegevens over donezepil (een andere cholinesteraseremmer) en rivastigmine. Zij hebben vraagtekens geplaatst bij de klinische relevantie van het effect en bekritiseren de korte follow-up. Tevens waarschuwen zij voor publicatiebias.2

Bij het gebruik van rivastigmine is er veel uitval door bijwerkingen (vooral maag-darmklachten). In een gerandomiseerd placebo-gecontroleerd onderzoek van Rösler et al. (725 patiënten uit de eerste lijn) viel 27% van de behandelde groep uit door bijwerkingen.3 McKeith et al. deden een gerandomiseerde, dubbelblinde trial naar het effect van rivastigmine bij patiënten met 'Lewy body'-dementie. De diagnose werd gesteld op grond van klinische kenmerken; 59 patiënten kregen rivastigmine en 61 een placebo, gedurende twintig weken. De uitkomstmaat was de NPI-4, een scorelijst die de mate van aanwezigheid van wanen, hallucinaties, apathie en depressie weergeeft. Bovendien werd de reactietijd op cognitieve tests gemeten. De behandelde groep scoorde beter op de NPI-4 dan de placebogroep, maar de verschillen waren niet significant. De reactietijd was in de behandelde groep beter; het verschil was gemiddeld ongeveer 2 seconden. De duidelijkste verbetering vergeleken met placebo werd gezien bij de apathie. De score op de MMSE verbeterde niet significant.4

Het effect van selegiline werd nagegaan in een Cochrane-review. Er werden zeventien trials gevonden. Men concludeerde dat dit middel niet gebruikt moet worden bij patiënten met de ziekte van Alzheimer vanwege het ontbreken van klinisch relevante effecten.5 Memantine (een N-methyl-D-aspartaatantagonist) bleek in een Cochrane-review (vijf trials) mogelijk een gunstig effect te hebben op het cognitief functioneren en ook op gedrag, maar ook deze trials zijn beperkt in omvang en kort. Er is meer onderzoek nodig om conclusies te kunnen trekken over klinische relevantie.6 Daarnaast zijn er Cochrane-reviews verschenen over thiamine, vitamine E en acetyl-L-carnitine, waarin geen positieve effecten werden gevonden.7-9 Ginkgo biloba leek in oudere, kleinere trials een verbetering van het cognitief en algemeen functioneren te geven, maar de resultaten in drie moderne trials zijn inconsistent.10

De werkgroep concludeert dat bij de behandeling van dementie soms significante effecten zijn gevonden, vooral van cholinesteraseremmers. De klinische relevantie is echter niet aangetoond, de follow-upduur is te kort en het gebruik gaat vaak gepaard met hinderlijke bijwerkingen. Het beleid bij patiënten met dementie bestaat vooralsnog uit 'care' en niet uit 'cure'.

  1. Birks J, Grimley Evans J, Iakovidou V, Tsolaki M. Rivastigmine for Alzheimer's disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software.
  2. Wolfson C, Oremus M, Shukla V, Momoli F, Demers L, Perrault A, et al. Donepezil and rivastigmine in the treatment of Alzheimer's disease: a best-evidence synthesis of the published data on their efficacy and cost-effectiveness. Clin Ther 2002;24:862-86.
  3. Rosler M, Anand R, Cicin-Sain A, Gauthier S, Agid Y, Dal-Bianco P, et al. Efficacy and safety of rivastigmine in patients with Alzheimer's disease: international randomised controlled trial. BMJ 1999;318:633-8.
  4. McKeith I, Delser T, Spano P, Emre M, Wesnes K, Anand R, et al. Efficacy of rivastigmine in dementia with Lewy bodies: a randomised, double-blind, placebo-controlled international study. Lancet 2000;356:2031-6.
  5. Birks J, Flicker L. Selegiline for Alzheimer's disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software.
  6. Areosa Sastre A, Sheriff F. Memantine for dementia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software.
  7. Rodriquez-Martin JL, Qizilbash N, Lopez-Arrieta JM. Thiamine for Alzheimer's disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software.
  8. Tabet N, Birks J, Grimley Evans J, Orrel M, Spector A. Vitamin E for Alzheimer's disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software.
  9. Hudson S, Tabet N. Acetyl-L-carnitine for dementia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software.
  10. Birks J, Grimley EV, Van Dongen M. Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software.

Noot 30 Terug 

Omdat bij het ontstaan van dementie ook vasculaire veranderingen een rol spelen, was er hoop dat trombocytenaggregatieremming een gunstig effect zou kunnen hebben, maar tot nu toe leverde een Cochrane-review onvoldoende bewijs om dit te ondersteunen.

Vooralsnog is er geen plaats voor acetylsalicylzuur bij de preventie of behandeling van dementie.

Williams PS, Rands G, Orrel M, Spector A. Aspirin for vascular dementia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Issue 4, 2001. Oxford: Update Software.

Noot 31 Terug 

De behandeling van hypertensie en het beleid bij hypercholesterolemie verloopt volgens de betreffende standaarden.1,2 In de NHG-Standaard TIA wordt bij een TIA zonder hartritmestoornissen of kleplijden een onderhoudsdosering van 38 mg carbasalaatcalcium geadviseerd.3 In de CBO-consensus antitrombotische profylaxe van vasculaire gebeurtenissen bij patiënten met manifest atherosclerotisch vaatlijden wordt gesteld dat hogere doseringen dan 80 mg acetylsalicylzuur niet bewezen effectiever zijn dan lagere.4

  1. NHG-Standaard Hypertensie. Website: www.nhg.org/standaarden.
  2. NHG-Standaard Cholesterol. Website: www.nhg.org/standaarden.
  3. NHG-Standaard TIA. Website: www.nhg.org/standaarden.
  4. Tijssen JGP. Consensus antitrombotische profylaxe van vasculaire gebeurtenissen bij patiënten met manifest atherosclerotisch vaatlijden. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:83-8.

Noot 32 Terug 

Zoals in de NHG-Standaard Delier bij ouderen is uiteengezet, is bij plotselinge onrust of agitatie bij ouderen vaak een oorzaak te achterhalen, zoals een somatische stoornis of (bij)werking of onttrekking van geneesmiddelen. Het is zaak daarnaar te zoeken en zo mogelijk een oorzakelijke behandeling in te stellen.1 De richtlijnen voor medicamenteuze therapie bij gedragsstoornissen zijn ontleend aan de NHG-Standaard Delier bij ouderen en de Richtlijn Probleemgedrag van de Nederlands Vereniging van Verpleeghuisartsen. Voor de symptomatische behandeling kan men gebruikmaken van haloperidol, te beginnen met 0,5 mg, zo nodig te verhogen tot 2 dd 1,5 mg. Haloperidol veroorzaakt bij patiënten met 'Lewy body'-dementie echter hevige paradoxale reacties en is dan gecontra-indiceerd. Een andere mogelijkheid is risperidon, dat minder extrapiramidale bijwerkingen heeft: start met 0,5 mg, oplopend tot 2 dd 0,5-1 mg.1,2

Bij een meta-analyse van vijf onderzoeken met 775 patiënten met dementie bleek geen algemeen effect van haloperidol, maar was er wel een effect op agressieve buien (bij een dosering >2 mg dd). Er waren veel - extrapiramidale - bijwerkingen, vooral bij een langere behandelingsduur.3 Bij langdurig (>3 maanden) gebruik kwam het effect van haloperidol en risperidon in de buurt van placebo, maar met veel bijwerkingen.2-4

Een recente meta-analyse van zestien onderzoeken geeft aan dat de cholinesteraseremmers, die bij de behandeling van de ziekte van Alzheimer een gering effect hebben (zie noot 29), een gunstige rol kunnen spelen bij gedragsstoornissen bij patiënten met de ziekte van Alzheimer.5

  1. NHG-Standaard Delier bij ouderen. Website: www.nhg.org.
  2. Ypma Bakker MEM, Glas ER, Hagens JHAM, Hensels JGH, Rondas AALM, Saltet ML. Richtlijn Probleemgedrag. Tijdschr Verpleeghuisgeneeskd 2002;26:5-31.
  3. Lonergan E, Luxenberg J, Colford J. Haloperidol for agitation in dementia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software.
  4. Van Loenen AC, redactie. Farmacotherapeutisch kompas 2002. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2002.
  5. Trinh NH, Hoblyn J, Mohanty S, Yaffe K. Efficacy of cholinesterase inhibitors in the treatment of neuropsychiatric symptoms and functional impairment in Alzheimer disease. JAMA 2002;289:210-6.

Noot 33 Terug 

De CBO-consensus en de Gezondheidsraad adviseren de diagnostiek van dementie bij voorkeur te laten uitvoeren door gespecialiseerde, multidisciplinaire teams.1,2 Bij bezoekers aan een geheugenpolikliniek waren de patiënten (n=31), de naasten (n=81) en de verwijzers (n=101) tevreden over de diagnostische informatie vanuit de tweede lijn, maar minder over de informatie over de begeleiding van de patiënt. De verwijzing door huisartsen zou verbeterd kunnen worden door meer gerichte vragen te stellen en aanvullende informatie te geven over de familie en de woonomstandigheden. Meer systematiek in de verwijzing zou bevorderd kunnen worden door de invoering van samenwerkingsprotocollen.3

In een cohortonderzoek onder 5788 thuiswonende ouderen met dementie bleek na drie jaar evaluatie dat de kans dat een patiënt in een verpleeghuis wordt opgenomen, afhankelijk is van de ernst van de dementie en vooral van het gedrag van de patiënt en van de belastbaarheid van de naaste.4

  1. Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO). Herziening consensus diagnostiek bij het dementiesyndroom. Utrecht: CBO, 1997.
  2. Gezondheidsraad. Dementie. Publicatienummer 2002/04. Den Haag: Gezondheidsraad, 2002.
  3. Van Hout HP, Vernooij-Dassen MJFM, Hoefnagels W, Grol RP. Measuring the opinions of memory clinic users: patients, relatives and general practitioners. Int J Psychiatry 2001:16:846-9.
  4. Yaffe K, Fox P, Newcomer R, Sands L, Lindquist K, Dale K, et al. Patient and caregiver characteristics and nursing home placement in patients with dementia. JAMA 2002;287:2090-7

Bijlage 1

Observatie Lijst voor vroege symptomen van Dementie (OLD)15

Op deze observatielijst worden de genoemde symptomen door de onderzoeker als volgt gescoord:

A=ja; B=twijfelachtig; C=nee; D=was niet na te gaan.

Per kenmerk moet één antwoord (A, B, C of D) worden gekozen.

Hoofdaspect Symptomen Observatie Hints
Cognitie   
Vergeetachtigheid1 Vergeet steeds welke dag het isA B C D 
 2 Vergeet regelmatig gebeurtenissen die kort geleden gebeurd zijnA B C DWanneer kwam u voor het laatst?
 3 Kan recent gehoorde verhalen of mededelingen niet meer navertellenA B C DWaarom bent u de laatste keer gekomen?
Herhaling4 Valt vaak in herhalingen zonder het zelf door te hebbenA B C DSleutelvraag: Hoe gaat het met u (of uw partner, kinderen enzovoort)?
 5 Vertelt tijdens een gesprek regelmatig hetzelfde verhaalA B C D 
Taal6 Kan regelmatig niet op bepaalde woorden komenA B C DObservatie tijdens gesprek
 7 Verliest snel de draad van een verhaalA B C D 
Begrip8 Aan het antwoord is te merken dat de vraag niet begrepen isA B C DObservatie tijdens gesprek
 9 Heeft meer moeite om een gesprek te begrijpenA B C D 
ADL   
Oriëntatie10 Haalt tijden door elkaarA B C D 
Gedrag   
Façadevorming11 Verzint uitvluchtenA B C D 
Afhankelijkheid12 Toename afhankelijk gedrag in vergelijking met vroegerA B C DDenk aan 'opzij kijken'

Interpretatie. Een score van vier of meer keer 'ja' (score A) is een aanwijzing voor beginnende dementie en is een reden voor verder onderzoek naar geheugenstoornissen, overige cognitieve stoornissen en het dagelijks functioneren. Bij een score van drie of minder keer 'ja' heeft het zin de OLD binnen zes maanden te herhalen. Als er geen enkele positieve score is, is er geen reden aan dementie te denken.

Bijlage 2

Gestandaardiseerde mini-mental state examination17

Inleiding. Ik ga u nu enkele vragen stellen en laat u enkele problemen oplossen. Wilt u alstublieft uw best doen zo goed mogelijke antwoorden te geven?
 
1aWelk jaar is het? 
 bWelk seizoen is het? 
 cWelke maand van het jaar is het? 
 dWat is de datum vandaag? 
 eWelke dag van de week is het?Score (0-5) .....
 
2aIn welke provincie zijn we nu? 
 bIn welke plaats zijn we nu? 
 cIn welke instelling/waar zijn we nu? 
 dWat is de naam van de straat (of van de afdeling)? 
 eOp welke verdieping zijn we nu/welk huisnummer?Score (0-5) .....
 
3Ik noem drie voorwerpen. Wilt u die herhalen nadat ik ze alle drie gezegd heb? Onthoud ze, want ik vraag u ze over enkele minuten opnieuw te noemen. Noem appel, sleutel, tafel; neem 1 seconde per woord (maximaal vijfmaal herhalen)Score (0-3) .....
 
4Wilt u van 100 7 aftrekken en van wat overblijft weer 7 aftrekken en zo doorgaan tot ik stop zeg? (Laat 5 aftrekkingen maken en geef maximaal 1 minuut de tijd. Score per goed antwoord)of: Wilt u het woord 'worst' achterstevoren spellen?(Score per goede letter)Score (0-5) .....
 
5Wilt u nogmaals de drie voorwerpen van zojuist noemen? (Score één punt per goed antwoord)Score (0-3) .....
 
6Wat is dit? Wat is dat? (Wijs een pen en een horloge aan. Eén punt per goed antwoord)Score (0-2) .....
 
7Wilt u de volgende zin herhalen: 'Nu eens dit en dan weer dat'. (Eén punt als de complete zin goed is)Score (0-1) .....
 
8Wilt u deze woorden lezen en dan doen wat er staat? (Papier met daarop in grote letters 'Sluit uw ogen')Score (0-1) .....
 
9Wilt u dit papiertje pakken met uw rechterhand, het dubbelvouwen en het op uw schoot leggen? (Eén punt voor iedere goede handeling)Score (0-3) .....
    
10Wilt u voor mij een volledige zin opschrijven op dit stuk papier? (Eén punt wanneer de zin een onderwerp, gezegde en betekenis heeft)Score (0-1) .....
    
11Wilt u deze figuur natekenen? (Twee vijfhoeken, die elkaar overlappen, zodat een vierhoek tussen de vijfhoeken overblijft. Score 1 punt )Score (0-1) .....
 
   Totale testscore (0-30).....
 
 

Interpretatie. De score wordt beïnvloed door factoren als leeftijd en opleidingsniveau. Gemiddeld genomen correspondeert een MMSE-score van 18 punten of lager met ernstige cognitieve stoornissen. Een MMSE-score van 28 punten of hoger correspondeert met goed cognitief functioneren. Is er onvoldoende duidelijkheid over de aan- of afwezigheid van cognitieve stoornissen, dan verdient het aanbeveling de MMSE-score te volgen in de tijd. Het is niet de bedoeling aan de hand van de MMSE een absolute uitspraak te doen over het al of niet aanwezig zijn van de ziekte dementie. Het dagelijks functioneren moet immers ook in ogenschouw worden genomen.

Totstandkoming

In maart 2002 begon een werkgroep met de tweede herziening van de NHG-Standaard Dementie.

De werkgroep bestond uit dr. A.W. Wind, dr. J. Gussekloo en dr. M. Bouma, huisartsen, en dr. M.J.F.J. Vernooij-Dassen, medisch socioloog bij het Alzheimer Centrum van de Katholieke Universiteit Nijmegen.

In april 2003 werd de ontwerpstandaard voor commentaar verstuurd naar vijftig huisartsen, die at random uit het NHG-ledenbestand waren getrokken. Er werden twintig commentaarformulieren retour ontvangen.

Tevens werd commentaar ontvangen van een aantal referenten, te weten prof.dr. W.A. van Gool, neuroloog, prof.dr. F.R.J. Verhey, psychiater, dr. M. Olde Rikkert, klinisch geriater, J. de Lange, Trimbos-instituut, J. Heymans, arts namens de redactie van het Diagnostisch kompas van het College voor zorgverzekeringen, drs. A.C. van Loenen, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog, en K. Schutte namens het College voor zorgverzekeringen afdeling Farmacie. Vermelding als referent betekent overigens niet dat de referent de standaard op elk detail onderschrijft.

De begeleiding van de werkgroep en de redactie van de standaard berustte bij L.J. Boomsma en F.S. Boukes, huisartsen en wetenschappelijk medewerkers van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschapsbeleid van het NHG.

© 2003 Nederlands Huisartsen Genootschap