NHG-Standaard Influenza en influenzavaccinatie (Eerste herziening)

Noot 1  

Laboratoriumdiagnostiek influenza

Tijdens een influenza-epidemie hoeft in de meeste gevallen geen virusisolatie plaats te vinden. Bij het begin van een epidemie is het isoleren van een aantal virusstammen echter wel van belang om de antigene verwantschap tussen het epidemische virus en het vaccinvirus na te gaan. Is de verwantschap onvoldoende, dan komt voor risicopatiënten – ook voor de al gevaccineerde patiënten – therapeutische (en eventueel [postexpositie-]profylactische) toediening van antivirale middelen in aanmerking. Ook een vermoeden van een influenza-uitbraak in een verzorgingshuis wordt zo snel mogelijk virologisch bevestigd om profylactische maatregelen te kunnen treffen [Cools 2005].Verder is influenzadiagnostiek en andere respiratoire virusdiagnostiek belangrijk bij transplantatiepatiënten met koorts: bij een virale infectie moet het immuunsuppressieve regime tijdelijk worden afgezwakt.

Influenza kan op verschillende manieren virologisch worden bevestigd [Chan 2002, EISS 2002, Van Elden 2001, Hamilton 2002, Montalto 2003, Nicholson 2003, Rothbarth 1999]:

• viruskweek uit bronchoalveolaire lavage, keel-/neuswat, nasofaryngeaal aspiraat, neus- en keelspoelsel of sputum: bij een klassieke kweek duurt het enkele dagen tot een week voordat een positieve uitslag beschikbaar is;
• immunofluorescentie op nasofaryngeaal spoelsel: snelle methode (uitslag binnen enkele uren bekend) met ten opzichte van een kweek een sensitiviteit van 80% en een specificiteit van 100%;
• polymerasekettingreactie (PCR: ‘polymerase chain reaction’) op neus- of keelwat: methode met een hogere sensitiviteit dan immunofluorescentie en een kweek, maar minder snel (uitslag binnen 24 uur bekend);
• sneltests: (uitslag binnen een half uur) ten opzichte van een kweek hebben de sneltests een sensitiviteit variërend van 30 tot 70% en een specificiteit variërend van 80 tot 90%. In principe kunnen de tests aan het bed van de patiënt worden uitgevoerd, maar ze vragen enige ervaring. Daarom worden ze niet voor gebruik in de huisartsenpraktijk aanbevolen.

Van een diagnostische test is vooral de positief voorspellende waarde van belang (wat is de kans op ziekte bij een positieve testuitslag). Deze waarde neemt toe bij een hogere voorafkans op de ziekte. Tijdens een influenza-epidemie is de positief voorspellende waarde dus veel groter dan in een periode waarin geen epidemie voorkomt.

Omdat niet alle laboratoria (dagelijks) beschikken over de geschikte tests, wordt geadviseerd vóór afname van diagnostisch materiaal contact op te nemen met het microbiologisch laboratorium dat de regio verzorgt.

Noot 2  

Beleid bij een influenzapandemie

Het bureau Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding van het RIVM heeft draaiboeken opgesteld voor het beleid bij een dreigende en een manifeste influenzapandemie [RIVM 2006]. Het NHG heeft hierover een standaard gepubliceerd die daarop aansluit.

Noot 3  

Influenza-uitbraak

Van een influenza-uitbraak is klinisch sprake wanneer zich binnen een zorgeenheid binnen 48 uur een tweede geval van influenza voordoet. Een zorgeenheid is een vaste groep zorgverleners, inclusief invallers en waarnemers, die gezamenlijk 24-uursverzorging regelen voor een vaste groep bewoners. Tijdens een influenza-epidemie in de open bevolking spreekt men al van een uitbraak in een zorginstelling als het nieuwe geval zich elders in de zorginstelling voordoet [Cools 2005]. Omdat de huisarts niet altijd beschikt over een overzicht van het vóórkomen van influenza in een verzorgingshuis, verdient het aanbeveling (het vermoeden van) de ziekte te melden bij de GGD. Deze instantie kan adviseren over nadere diagnostiek en eventuele profylactische maatregelen.

Noot 4  

Incidentie van influenza

De incidentiecijfers voor influenza zijn afhankelijk van de diagnostische criteria voor influenza. Overschatting van de incidentie kan optreden door de registratie van IAZ die niet door een influenzavirus worden veroorzaakt. Indien een influenzavirus een mild verlopende infectie veroorzaakt, zal het klinische beeld minder vaak als influenza worden herkend en tot een onderschatting van de incidentie leiden. Ook het feit dat veel patiënten voor IAZ hun huisarts niet consulteren, leidt tot onderschatting van de incidentie. De incidentiecijfers worden vaak per seizoen weergegeven en niet per jaar; op die manier wordt voorkomen dat twee epidemieën in een jaar vallen of dat een epidemie over twee jaren wordt verdeeld. In de afgelopen jaren is de incidentie van IAZ geleidelijk afgenomen van 860 per 10.000 personen in het seizoen 1971/1972 naar 119 per 10.000 personen in het seizoen 2006/2007. Bij een incidentie van vijf tot twaalf nieuwe gevallen van IAZ per 10.000 personen per week spreekt men van een milde epidemie, bij twaalf tot twintig nieuwe gevallen van een epidemische activiteit en boven de twintig nieuwe gevallen van een zware epidemie. Tijdens de epidemieën in de periode 1985-2005 liep het aantal nieuwe gevallen op tot twintig tot zestig per 10.000 personen per week.

Tussen mannen en vrouwen wordt geen verschil in incidentie van IAZ gevonden. Wat de leeftijdsverdeling betreft, werd de huisarts het meest geraadpleegd in verband met IAZ voor 0- tot 5-jarigen. In de andere leeftijdsgroepen waren de aantallen nagenoeg gelijk. Over het algemeen was de incidentie in de grote steden (> 100.000 inwoners) het hoogst en op het platteland het laagst [Dijkstra 2007].

Noot 5  

Mortaliteit bij influenza

De laatste jaren is het sterftecijfer voor influenza in Nederland meestal < 1 per 100.000 personen per jaar. Met enige regelmaat is dit cijfer fors hoger (1990: 3,2; 1993: 4,3; 2000: 2,3 per 100.000 personen) [CBS 2007a]. Dit wordt mogelijk veroorzaakt doordat in dat jaar een sterk virulent influenzavirus actief was, dat niet geheel overeenkwam met de virusstammen in het influenzavaccin van dat jaar. De door influenza veroorzaakte sterfte komt voor 50% voor in de leeftijdsgroep van 60 tot 79 jaar, voor 45% bij personen ouder dan 80 jaar en voor 5% bij personen jonger dan 60 jaar. Er is waarschijnlijk sprake van onderrapportage omdat influenza vaak niet als luxerende doodsoorzaak zal worden gerapporteerd. Om die reden wordt geschat dat de werkelijke door influenza veroorzaakte mortaliteit drie- à viermaal hoger is dan de geregistreerde sterfte [Sprenger 1993].

Noot 6  

Influenza C

Isolatie van het influenza-C-virus is lastig; daarom is weinig onderzoek verricht naar de klinische symptomen. Het virus veroorzaakt meestal een bovenste luchtweginfectie bij kinderen jonger dan 6 jaar. Vooral bij kinderen jonger dan 2 jaar bestaat het risico op complicaties (pneumonie) [Matsuzaki 2006].

Noot 7  

Antigene drift

Tijdens een influenzavirusinfectie ontstaan door replicatie virusvarianten met kleine mutaties in de hemagglutinine en het neuraminidase. Deze willekeurige mutaties ontstaan vooral bij RNA-virussen, zoals het influenzavirus. Anders dan DNA-virussen beschikken ze niet over mechanismen om replicatiefouten te herstellen. RNA-virussen zijn daardoor goed in staat zich te onttrekken aan antivirale afweer of aan effecten van antivirale middelen. Virusvarianten waartegen in de bevolking de minste afweer bestaat, hebben de grootste kans op verspreiding.

Noot 8  

Antigene shift

Aan een influenzapandemie ligt een antigene shift ten grondslag. Deze shift kan op twee manieren ontstaan:

• door uitwisseling van genetisch materiaal (vooral de genen die coderen voor hemagglutinine en neuraminidase) tussen een dierlijke en een humane virusstam; deze overdracht van genetisch materiaal kan plaatsvinden tijdens co-infectie van een organisme met twee verschillende virusstammen (‘reassortment’);
• door geleidelijke mutatie van het virus, waardoor andere eigenschappen (mens-op-mensbesmetting) ontstaan.

De pandemieën uit 1957 en 1968 zijn terug te voeren op het eerste concept, de pandemie uit 1918 op het tweede [Belshe 2005]. Wanneer bij een antigene shift het neuraminidase onveranderd blijft, zou op theoretische gronden enige bescherming tegen het nieuwe virus mogen worden verondersteld. Tot voor kort ontbraken hiervoor echter aanwijzingen. In recent dierexperimenteel onderzoek bleek vaccinatie tegen H1N1 echter ook partiële bescherming tegen H5N1 te bieden [Sandbulte 2007].

Noot 9  

Minder gebruikelijke symptomen van influenza

Ook maag-darmsymptomen komen voor. Bij influenza-A-virusinfecties ziet men deze symptomen bij minder dan 10% van de patiënten, bij influenza-B-virusinfecties echter bij 30% van de gevallen, vooral bij kinderen [Pachucki 1992].

Noot 10  

Complicaties van influenza

Zeldzame complicaties zijn onder andere myocarditis en pericarditis. Het syndroom van Goodpasture, myositis en encefalopathie worden ook als zeldzame complicaties genoemd [Agyeman 2004, Studahl 2003].

Noot 11  

Oversterfte door influenza

Naast de sterfte door influenza zelf, is oversterfte door andere doodsoorzaken tijdens een epidemie een steeds terugkerende bevinding in observationeel onderzoek. Deze extra sterfte komt op rekening van een toename van cardiovasculaire en pulmonale doodsoorzaken [Hak 2005, Lavallee 2002, Naghavi 2002]. Ook bij patiënten met diabetes mellitus of een chronische nierinsufficiëntie is tijdens een influenza-epidemie een toename van het aantal ziekenhuisopnamen en sterfgevallen gerapporteerd.

Dat oversterfte vooral voorkomt bij patiënten met hart- en vaatziekten (HVZ) en longziekten zou het gevolg kunnen zijn van het feit dat artsen de pre-existente aandoening als doodsoorzaak aanmerken en niet de influenza. Geschat kan worden dat ongeveer 50% van de oversterfte door influenza toegeschreven wordt aan HVZ en 25% aan longziekten.

Noot 12  

Influenza en diabetes

Na cardiologische en chronische longaandoeningen is diabetes mellitus de belangrijkste risicofactor voor mortaliteit door een influenza-infectie. Hiervoor zijn verschillende oorzaken aan te wijzen. Een influenza-infectie kan de diabetes ontregelen, soms zodanig dat er een ketoacidotisch coma ontstaat. Daarnaast kan er een verminderde afweer bestaan, waardoor de patiënt kwetsbaarder wordt, zowel voor het influenzavirus zelf als voor het oplopen van secundaire bacteriële infecties. Bovendien komen bij patiënten met diabetes mellitus regelmatig hart- en vaat- en nierafwijkingen voor. In de literatuur wordt met betrekking tot influenzavaccinatie geen onderscheid gemaakt tussen diabetes mellitus type 1 en type 2 [Diepersloot 1990].

Noot 13  

Actuele incidentiecijfers IAZ

In Nederland wordt de influenzasurveillance uitgevoerd door het Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg (NIVEL) en het Nationaal Influenza Centrum (NIC), dat een samenwerkingsverband is van het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam en het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) te Bilthoven. Bij de Continue Morbiditeitsregistratie van het NIVEL registreren de circa 45 huisartspeilstations onder andere wekelijks het aantal patiënten dat hen consulteert met IAZ. Het NIVEL berekent hieruit een incidentie die de klinische effectiviteit weerspiegelt. Vanuit deze huisartspeilstations worden neus-keelwatten van patiënten met een IAZ of met een acute respiratoire aandoening naar het NIC gestuurd, waar ze microbiologisch geanalyseerd worden. Actuele incidentiecijfers van IAZ zijn te vinden op http://www.nivel.nl/griep. Bij een lage incidentie van influenza (dus een lage voorafkans) hebben anamnestische gegevens een lagere positief voorspellende waarde dan tijdens een influenza-epidemie (zie ook noot 14).

Huisartsen kunnen zich gratis abonneren op een elektronische influenzanieuwsbrief van het RIVM en het NIVEL, die wordt verstuurd bij belangrijke veranderingen in de incidentie van influenza [WHO].

Noot 14  

Anamnese bij influenza

In een gepoolde analyse van acht gerandomiseerde trials werd de positief voorspellende waarde (de kans dat de patiënt influenza heeft bij aanwezigheid van het symptoom) van verschillende symptomen van influenza bepaald [Monto 2000]. De positief voorspellende waarde van koorts, hoesten en een combinatie van beide symptomen was respectievelijk 77%, 69% en 79%, bij een prevalentie in de onderzoekspopulatie van 66%. Opgemerkt moet worden dat de onderzoekspopulatie geselecteerd was: alleen patiënten die zich koortsig voelden en minstens twee andere klinische symptomen (hoofdpijn, spierpijn, hoesten of keelpijn) hadden, waren in het onderzoek opgenomen. Kinderen waren niet geïncludeerd en ouderen slechts beperkt. Bovendien waren de meeste patiënten niet gevaccineerd. Buiten of aan het begin van een influenza-epidemie zal de positief voorspellende waarde van de genoemde symptomen veel geringer zijn. In een later gepubliceerde gepoolde analyse van vijf onderzoeken met de gegevens van de eerdergenoemde gepoolde analyse bleek de afwezigheid van koorts (gepoolde LR 0,40; 95%-BI 0,25 tot 0,66), van hoest (0,42; 0,31 tot 0,57) en van neusverstopping (0,49; 0,42 tot 0,59) de kans op influenza te verminderen. In de onderzoeken die zich beperkten tot 60-plussers bleken de combinaties van koorts, hoesten en een acuut begin (5,4; 3,8 tot 7,7) en van koorts en hoesten (5,0; 3,5 tot 6,9) de kans op influenza te vergroten, alsmede de symptomen koorts (3,8; 2,8 tot 5,0), malaise (2,6; 2,2 tot 3,1) en koude rillingen (2,6; 2,0 tot 3,2). Bij ouderen verminderde de aanwezigheid van niezen de kans op influenza (0,47; 0,24 tot 0,92) [Call 2005].

Noot 15  

Voorspellers van pneumonie

In een onderzoek onder 247 patiënten bij wie de huisarts de diagnose lageluchtweginfectie stelde, werd de diagnostische waarde van anamnese, lichamelijk onderzoek, BSE en CRP voor pneumonie vastgesteld [Hopstaken 2003]. Droge hoest, diarree en temperatuur > 38 ^oC waren onafhankelijke en statistisch significante voorspellers van pneumonie. BSE en CRP hadden een hogere voorspellende waarde dan elke bevinding bij anamnese en lichamelijk onderzoek. Het toevoegen van CRP aan het klinische predictiemodel leidde tot een significant hogere kans op een correcte diagnose. In een andere populatie (129 patiënten, van wie 26 een pneumonie hadden), die zich bij de huisarts meldde met klachten passend bij een infectie van de onderste luchtwegen, werden deze en vijf andere predictieregels voor een pneumonie vergeleken [Graffelman 2007]. Alleen de eerder genoemde regel van Hopstaken bleek van diagnostische waarde. Bij een voorafkans van 20% was de positief voorspellende waarde van dit model 47% en de negatief voorspellende waarde 80% (ROC-waarde 0,69; 95%-BI 0,58 tot 0,80). Dit betekent overigens dat bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek, zeker zonder CRP, de aanwezigheid van een pneumonie slechts matig voorspellen. Het is overigens de vraag of deze uitkomsten gegeneraliseerd kunnen worden naar patiënten met influenza.

Een influenzapneumonie is relatief zeldzaam en zou zich manifesteren door het ophoesten van weinig, maar vaak bloederig sputum [Kasper 2005]. Diagnostisch en prognostisch onderzoek hiernaar werd niet gevonden.

Noot 16  

Lichamelijk onderzoek bij influenza

Meestal kan de diagnose IAZ op grond van de anamnese worden gesteld, zonder dat daarvoor lichamelijk onderzoek noodzakelijk is. Dit is vooral het geval tijdens een influenza-epidemie. Bij patiënten met comorbiditeit kan het echter aangewezen zijn toch lichamelijk onderzoek te verrichten om vroegtijdig complicaties te signaleren of maatregelen te treffen om die te voorkomen.

Noot 17  

Influenza in een verzorgingshuis

Van een influenza-uitbraak in een verzorgingshuis is klinisch sprake indien zich in een zorgeenheid binnen 48 uur een tweede geval van influenza voordoet. Is er in de open bevolking sprake van een toename van influenza, dan kan het nieuwe geval zich ook elders in de instelling voordoen. Een influenza-uitbraak in verzorgingshuizen kan leiden tot een hoge morbiditeit en mortaliteit. Om tijdig met profylaxe te starten wordt een klinisch geconstateerde influenza-uitbraak zo snel mogelijk virologisch bevestigd [Cools 2005].

Noot 18  

Diagnose influenza

Sinds lange tijd hanteerde het NIVEL voor het vaststellen van een epidemie de volgende definitie van influenza: een acuut begin, met een maximale duur van prodromale symptomen van drie à vier dagen, koorts (rectale temperatuur > 38 ^oC), en ten minste een van de volgende symptomen: hoesten, neusverkoudheid, keelpijn, frontale hoofdpijn, retrosternale pijn, hoofdpijn [NIVEL 1991]. De ICPC-criteria wijken daar enigszins van af: spierpijn en hoesten zonder abnormale fysisch-diagnostische bevindingen van de luchtwegen, behalve ontsteking van het neus- en keelslijmvlies, en drie of meer van de volgende symptomen: plotseling begin (binnen 12 uur), koude rillingen/koorts, uitputting en zwakte, influenza in de omgeving, influenza-epidemie, of positieve viruskweek of serologisch bewijs van een influenzavirusinfectie [ICPC-2-NL 2000].

De criteria voor de diagnose influenza in deze standaard zijn aangepast aan de nieuwe Europese definitie die in 2006 door de European Influenza Surveillance Scheme (EISS) en de European Centre for Disease Prevention and Control in 2006 werd vastgesteld [EISS 2006]. Deze klinische definitie van influenza is behoorlijk specifiek, maar in mindere mate sensitief. Dat wil zeggen dat de definitie als klinische waarschijnlijkheidsdiagnose kan worden gebruikt, maar dat influenza als infectie veelvormiger is dan alleen het gedefinieerde ziektebeeld. De definitie fungeert dus goed als epidemiologische marker, maar in individuele gevallen wordt er wel gemakkelijk een infectie mee gemist [Call 2005, Van Gageldonk-Lafeber 2005, Stein 2005].

Noot 19  

Influenza en lichamelijke inspanning

Een van de complicaties van influenza is myocarditis [Kasper 2005]. Deze ontsteking veroorzaakt vaak weinig specifieke klinische symptomen. Omdat zware fysieke belasting kan leiden tot ernstige ritmestoornissen, wordt patiënten met influenza geadviseerd lichamelijke inspanning te vermijden. Over de incidentie van deze complicatie werd geen literatuur gevonden.

Noot 20  

Hygiënische maatregelen

Het influenzavirus wordt aerogeen verspreid. Besmetting via gecontamineerde voorwerpen is mogelijk. Het is aannemelijk dat algemene hygiënische maatregelen (hoestdiscipline, handen wassen) de verspreiding van het virus kunnen tegengaan, maar voor de thuissituatie is dit nooit aangetoond [WIP 2006].

Noot 21  

Salicylaten en syndroom van Rye

Het syndroom van Reye is een zeldzame, maar ernstig verlopende aandoening die wordt gekenmerkt door een initiële fase met symptomen van een gewone virale infectie – zoals koorts, hoofdpijn en spierpijn – gevolgd door een encefalitisbeeld met hevig braken, bewustzijnsverlaging en een metabole ontregeling. Het syndroom komt in zeldzame gevallen voor bij kinderen in de leeftijd vanaf 6 maanden tot 18 jaar. Het is onzeker of er een causaal verband bestaat tussen dit syndroom en virale infecties, vooral influenza B en in mindere mate influenza A en varicella. Het verband met het gebruik van acetylsalicylzuur is niet strikt bewezen, maar er zijn aanwijzingen dat dit middel het risico op het krijgen van het syndroom van Reye verhoogt. Acetylsalicylzuur zou mogelijk het syndroom kunnen uitlokken in aansluiting aan een virale infectie op basis van een genetisch bepaald metabool defect. Daarom wordt bij kinderen jonger dan 18 jaar acetylsalicylzuur afgeraden en paracetamol geadviseerd [Glasgow 2001, McGovern 2001].

Noot 22  

Patiënten met een zeer hoog risico

Het is lastig patiënten te classificeren naar de gradaties van risico (risico, zeer hoog risico). Tot de risicogroepen behoren patiënten die geïndiceerd zijn voor influenzavaccinatie. Op grond van comorbiditeit of klinische conditie kan hun risico zeer hoog zijn. Tot deze groep behoren in elk geval [Gezondheidsraad 2007]:

• patiënten met ernstige afwijkingen en stoornissen van hart- of longfunctie, die ondanks medicatie een grote kans hebben op decompensatie van deze hart- of longfunctie;
• patiënten met ernstig lever- of nierfalen;
• patiënten met een onvoldoende functionerend afweersysteem, bijvoorbeeld als gevolg van infectie met hiv, chemotherapie of behandeling met immuunsuppressieve middelen.

Noot 23  

Antivirale middelen bij influenza

Voor de behandeling en profylaxe van influenza gaat de voorkeur uit naar neuraminidaseremmers (oseltamivir en zanamivir). Ook amantadine is profylactisch werkzaam tegen influenza A. Het gebruik van dit middel wordt echter beperkt door bijwerkingen en snelle resistentieontwikkeling.

Neuraminidaseremmers zijn geregistreerd voor zowel de behandeling als de profylaxe van influenza A en B. De effectiviteit van neuraminidaseremmers is onderzocht in een aantal gerandomiseerde klinische trials (RCT) die zijn samengevat in twee systematische reviews [Cooper 2003, Jefferson 2006]. Vaak wordt de effectiviteit van de behandeling of het voorkómen van zowel laboratoriumbevestigde (virologisch of serologisch) influenza als influenza-achtige ziekte (IAZ) bepaald. Omdat IAZ op klinische symptomen wordt gediagnosticeerd en door andere micro-organismen dan het influenzavirus kan worden veroorzaakt, is de berekende effectiviteit bij preventie en behandeling van IAZ lager dan bij laboratoriumbevestigde influenza.

Profylactische effectiviteit. Zowel oseltamivir als zanamivir zijn bij gezonde volwassenen effectief als primaire profylaxe van symptomatische, laboratoriumbevestigde influenza, met een bescherming van 67 tot 74% [Jefferson 2006, Monto 1999, Hayden 1999]. Als postexpositieprofylaxe bij gezonde contactpersonen van patiënten met laboratoriumbevestigde influenza heeft oseltamivir een effectiviteit van 68 tot 89% [Jefferson 2006, Hayden 2004, Welliver 2001]. De werkzaamheid van neuraminidaseremmers als profylaxe bij hoogrisicogroepen (personen met een verhoogd risico op influenzacomplicaties, zoals ouderen) is weinig onderzocht. Zanamivir werd in twee RCT’s als postexpositieprofylaxe onderzocht bij hoogrisicopatiënten. In één RCT resulteerde postexpositieprofylaxe in een afname van 61% van het aantal gevallen van symptomatische, laboratoriumbevestigde influenza [Gravenstein 2005]; in de andere RCT kon geen bescherming worden aangetoond [Ambrozaitis 2005].

Therapeutische effectiviteit. Behandeling met zanamivir van kinderen, overigens gezonde volwassenen en hoogrisicopatiënten met laboratoriumbevestigde influenza reduceerde de mediane duur van de symptomen met respectievelijk 1,0, 1,3 en 2,0 dagen; bij behandeling met oseltamivir waren deze waarden respectievelijk 1,5, 1,4 en (statistisch niet significant) 0,5 dagen [Cooper 2003]. Er is nog onvoldoende bewijs dat neuraminidaseremmers ook het risico op complicaties reduceren. In één onderzoek resulteerde behandeling met oseltamivir van overigens gezonde adolescenten en volwassenen met laboratoriumbevestigde influenza echter in een afname van met antibiotica behandelde lageluchtweginfecties van 5,3 naar 1,7%. Bij hoogrisicopatiënten werd een afname gezien van 18,5 naar 12,2% [Kaiser 2003].

In alle onderzoeken werd de medicatie toegediend binnen 48 uur na het optreden van de eerste symptomen. De effecten bij toediening na dit tijdstip zijn onbekend.

Zowel oseltamivir als zanamivir verminderen de concentratie van het influenzavirus in het neusslijmvlies. Virusexcretie wordt niet verhinderd, maar wel bekort. Door behandeling met neuraminidaseremmers, per definitie pas gegeven bij voortgaande infectie, wordt de vorming van virusspecifieke antistoffen niet belemmerd.

Bijwerkingen. Alleen bij langdurig (profylactisch) gebruik van oseltamivir werd vaker misselijkheid gerapporteerd dan tijdens placebogebruik [Jefferson 2006]. Nierfunctiestoornissen vereisen dosisaanpassing van oseltamivir. Oseltamivir mag niet worden toegediend bij een creatinineklaring < 10 ml/min en aan dialysepatiënten. Een absolute contra-indicatie is overgevoeligheid voor oseltamivir. Relatieve contra-indicaties zijn nierinsufficiëntie, borstvoeding, zwangerschap en een leeftijd < 1 jaar. Onlangs is in ‘postmarketing surveillance’ (fase-IV-onderzoek) gerapporteerd over automutilatie en delirium tijdens gebruik van oseltamivir door patiënten met influenza. Dit werd in het bijzonder waargenomen bij kinderen. Daarom moet men kinderen nauwgezet controleren op tekenen van ongewoon gedrag na gebruik van oseltamivir [Bijl 2007].

Inhalatie van zanamivir kan bij patiënten met astma of COPD bronchospasmen veroorzaken. Een absolute contra-indicatie is overgevoeligheid voor zanamivir. Relatieve contra-indicaties zijn borstvoeding, chronische luchtwegaandoeningen en immuundeficiëntie.

Resistentie. Bij volwassenen met influenza A (H1N1 of H3N2) is resistentie tegen oseltamivir zeldzaam. Bij kinderen zijn incidenteel resistentiepercentages tot 18% gerapporteerd [Whitley 2001]; in grote series van voor influenza A behandelde kinderen werd echter nauwelijks (0,3%) resistentie waargenomen [Matheson 2005]. Het verschil in vóórkomen van resistentie tussen volwassenen en kinderen zou kunnen samenhangen met een te lage kinderdosering en het feit dat de meeste influenzavirusinfecties bij kinderen primair zijn en gepaard gaan met snelle virusreplicatie door het ontbreken van eerdere immuniteitsopbouw. Oseltamivirresistente H1N1-virusstammen blijven overigens in het algemeen wel gevoelig voor zanamivir. Bovendien blijken ze in dierproeven vaak over een verminderd transmissievermogen en een lagere pathogeniteit te beschikken [Hayden 2005].

Noot 24  

Signalering van influenza in verzorgingshuizen

Bij rapportage van een eerste geval van mogelijke influenza in een verzorgingshuis regelt de huisarts direct virologische bevestiging. Een positieve uitkomst wordt dezelfde dag nog gemeld bij de directie van het verzorgingshuis. De huisarts sluit zich aan bij de daaruit voortvloeiende maatregelen ter preventie en beperking van de influenza-uitbraak [Cools 2005]. Hetzelfde beleid geldt in verpleeghuizen. Ook voor andere woonvormen (bijvoorbeeld intramurale voorzieningen voor verstandelijk gehandicapten) kan een dergelijk beleid worden overwogen.

Noot 25  

Postexpositieprofylaxe in verzorgingshuizen

Na de virologische bevestiging van een influenza-uitbraak worden de volgende maatregelen aanbevolen:

• alle influenzapatiënten worden gedurende vijf dagen met oseltamivir behandeld, te starten binnen 48 uur na het begin van de symptomen;
• alle niet-gevaccineerde bewoners wordt geadviseerd zich alsnog met spoed te laten vaccineren;
• aan alle niet zieke (gevaccineerde en niet-gevaccineerde) bewoners en zorgverleners binnen de zorgeenheid wordt eenmaal daags 75 mg oseltamivir voorgeschreven tot en met zeven dagen nadat bij de laatste patiënt of zorgverlener influenza was vastgesteld [Cools 2005].

Het voorschrijven van oseltamivir als postexpositieprofylaxe aan werknemers is een taak van de bedrijfsarts, mits het beleid bij een influenza-uitbraak in een draaiboek van het verzorgingshuis is vastgelegd. Hetzelfde beleid geldt in verpleeghuizen. De Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen tekent daarbij aan dat – hoewel in de open bevolking het effect van medicamenteuze profylaxe is aangetoond – het bewijs van de preventieve effectiviteit in verzorgings- en verpleeghuizen zeer beperkt is. De dreiging van een snelle verspreiding van influenza onder patiënten en zorgverleners is echter groot. De verpleeghuisarts kan daarom overwegen op strikte medische indicatie en onder voorbehoud profylaxe voor te schrijven aan alle patiënten in de zorgeenheid.

Noot 26  

Postexpositieprofylaxe bij hoogrisicopatiënten

Vooral in niet vaccinbeschermde milieus, zoals gezinnen, kan worden overwogen bij patiënten met een hoog risico op complicaties van influenza postexpositieprofylaxe toe te passen om hen enige bescherming te bieden, ook wanneer de hoogrisicopatiënt gevaccineerd is [Ambrozaitis 2005, Gravenstein 2005].

Noot 27  

Overzicht doseringen en bijwerkingen van neuraminidaseremmers

Zie tabel 2 voor een overzicht van doseringen en bijwerkingen van neuraminidaseremmers.

Noot 28  

Typen, toedieningsvormen en samenstelling influenzavaccins

Typen influenzavaccins. Vaccins zijn in twee hoofdgroepen in te delen: de verzwakte levende vaccins (hierbij vermenigvuldigen immunogene, niet-virulente micro-organismen zich in de gastheer) en geïnactiveerde dode vaccins (op basis van geïnactiveerde micro-organismen). Verzwakte vaccins induceren zowel humorale als cellulaire immuniteit; geïnactiveerde vaccins induceren alleen antistoffen. In Nederland zijn verschillende geïnactiveerde influenzavaccins geregistreerd, de zogeheten splitvaccins, gebaseerd op geïnactiveerde viruspartikels. De subunitvaccins behoren tot de nieuwste generatie vaccins, waarbij het vaccin uit sterk gezuiverde immunogene eiwitten bestaat. Deze subunitvaccins lijken vooral veiliger dan splitvaccins [Nicholson 2003].

Toedieningsvormen influenzavaccins. Het vaccin wordt toegediend via een intramusculaire of subcutane injectie (bij volwassenen en oudere kinderen in de bovenarm, bij jonge kinderen in het dijbeen). De vaccinatie bestaat uit een eenmalige dosis van 0,5 ml. Zijn kinderen nooit tegen influenza gevaccineerd, dan volgt na een periode van minimaal vier weken een tweede dosis. Er worden verschillende methoden getest, zoals toevoeging van hulpstoffen (‘adjuvantia’) en intracutane of nasale toediening, om na te gaan in hoeverre ze een betere immunogeniciteit kunnen bewerkstelligen [Nicholson 2003].

Samenstelling influenzavaccins: Het jaarlijkse influenzavaccin is gebaseerd op geïnactiveerde viruspartikels van telkens twee typen influenza A en één type influenza B. Vanuit de peilstations van het NIVEL worden neus-keelwatten van patiënten met een IAZ of met een acute respiratoire aandoening naar het NIC-Erasmus MC/RIVM gestuurd. Op grond van de gegevens en de virusisolaten die het mondiale netwerk van NIC’s ter beschikking stelt, stelt de WHO jaarlijks in februari een advies op voor de vaccinsamenstelling voor het volgende influenzaseizoen op het noordelijke halfrond. De European Medicines Agency (EMEA) beoordeelt daarna of dit advies aansluit op de specifieke Europese situatie [Rimmelzwaan 2006].

Noot 29  

Effectiviteit van influenzavaccinatie

Kinderen. Het influenzavaccin is niet geïndiceerd voor kinderen jonger dan 6 maanden. De effectiviteit bij kinderen tussen 6 maanden en 2 jaar is onduidelijk. De beschikbare (kleine) onderzoeken geven wel aanwijzingen dat vaccinatie resulteert in een reductie van laboratoriumbevestigde influenza, hoewel die vaak niet statistisch significant is [Jefferson 2005]. Bij gezonde kinderen van 2 jaar en ouder resulteert vaccinatie in een reductie van serologisch of virologisch bevestigde influenza van 58 tot 72%. De afname van IAZ varieert van 28 tot 59% [Jefferson 2005, Negri 2005]. Uit een recent gepubliceerde RCT onder kinderen in de leeftijd van 6 tot 59 maanden blijkt dat vaccinatie met een (niet in Nederland beschikbaar) levend verzwakt intranasaal vaccin effectiever is: er waren 55% minder gevallen van laboratoriumbevestigde influenza in de intranasale groep in vergelijking met de groep die het geïnactiveerde (intramusculaire) vaccin ontving [Belshe 2007].

Volwassenen. Influenzavaccinatie blijkt bij gezonde volwassenen het aantal gevallen van serologisch bevestigde influenza met 70% (95%-BI 56 tot 80%) te verminderen, maar het aantal gevallen van klinische influenza met slechts 25% (13 tot 35%) [Demicheli 2004].

Ouderen. Bij zelfstandig wonende ouderen (> 65 jaar) blijkt influenzavaccinatie niet significant effectief te zijn in het voorkomen van laboratoriumbevestigde influenza (RR 0,19; 95%-BI 0,02 tot 2,01), IAZ (1,05; 0,58 tot 1,89) of pneumonie (0,88; 0,64 tot 1,20). Bij een goede match tussen het vaccin en de circulerende virusstam blijkt vaccinatie wel effectief te zijn in het voorkomen van ziekenhuisopnamen in verband met influenza of pneumonie (effectiviteit 26%; 95%-BI 12 tot 38%) en overall sterfte (42%; 24 tot 55%). Na correctie voor confounders is de berekende effectiviteit hoger: ter voorkoming van ziekenhuisopnamen in verband met influenza of pneumonie is de effectiviteit dan 27% (21 tot 33%), in verband met andere respiratoire aandoeningen 22% (15 tot 28%), in verband met cardiale aandoeningen 24% (18 tot 30%) en bij de reductie van de overall sterfte is de effectiviteit 47% (39 tot 54%). Onder oudere bewoners van verzorgingsinstellingen blijkt influenzavaccinatie (bij een goede vaccinmatch en een hoge viruscirculatie) effectief in het voorkomen van IAZ (effectiviteit 23%; 95%-BI 6 tot 36%), maar niet in het voorkomen van laboratoriumbevestigde influenza (RR 1,04; 95%-BI 0,43 tot 2,51). Het vaccin blijkt effectief in het voorkomen van pneumonie (effectiviteit 46%; 95%-BI 30 tot 58%), ziekenhuisopname (45%; 16 tot 64%) en sterfte ten gevolge van influenza of pneumonie (42%; 17 tot 59%) [Rivetti 2006]. Recent werd een literatuuroverzicht van vaccinatieonderzoeken gepubliceerd waarin de effectiviteit van influenzavaccinatie bij ouderen in twijfel wordt getrokken [Simonsen 2007]. Een groot deel van het positieve effect zou worden veroorzaakt doordat vooral gezonde ouderen zich laten vaccineren en doordat in veel onderzoeken algemene eindpunten worden gebruikt, bijvoorbeeld sterfte door welke oorzaak dan ook. In een later gepubliceerd onderzoek werd bij 65-plussers de effectiviteit van influenzavaccinatie over een langere termijn bepaald [Nichol 2007]. Bij analyse van achttien cohorten gedurende tien jaar (713.872 geobserveerde persoon-/seizoenjaren) bleek influenzavaccinatie te resulteren in een reductie van 27% van het risico op ziekenhuisopname in verband met pneumonie of influenza (geadjusteerde oddsratio 0,73; 95%-BI 0,68 tot 0,77) en in een reductie van 48% van het sterfterisico (0,52; 0,50 tot 0,55). Deze percentages waren gecorrigeerd voor eventueel verstorende variabelen zoals de gezondheidsstatus van de deelnemers aan de onderzoeken.

Omdat de incidentie van influenza en de pathogeniteit van het dominante virus jaarlijks verschillen, is voorafgaand aan vaccinatie niet te bepalen hoe groot de te verwachten absolute risicoreductie voor een individu zal zijn.

Noot 30  

Jaarlijkse vaccinatie van ouderen

Een Nederlands cohortonderzoek onder 26.071 65-plussers liet zien dat een eerste influenzavaccinatie resulteerde in een (niet significante) sterfteafname van 10% (hazardratio 0,90; 95%-BI 0,78 tot 1,03), terwijl vaccinatie van personen die het jaar daarvoor ook waren gevaccineerd, resulteerde in een sterfteafname van 24% (0,76; 0,70 tot 0,83). Ook vergeleken met nieuw gevaccineerden was het overlijdensrisico na revaccinatie significant lager (0,85; 0,75 tot 0,96). Dit gold zowel voor personen met als voor personen zonder comorbiditeit en ook voor personen die bij het begin van het onderzoek 70 jaar of ouder waren [Voordouw 2004].

Noot 31  

Vorming van antistoffen na vaccinatie

In de eerste week na influenzavaccinatie start de productie van antistoffen [Cox 1994]. De hoogste antistoftiter wordt bereikt na ongeveer vier weken en blijft bij gezonde ouderen gedurende ongeveer 24 weken op peil [Rastogi 1995, Buxton 2001].

Noot 32  

Omvang hoogrisicopopulatie

Van de totale populatie behoorde in 2006 24,3% tot hoogrisicogroepen. Van deze hoogrisicopopulatie werd 74,5% gevaccineerd; dit betreft 18,1% van de totale bevolking. De vaccinatiegraad van de hoogrisicogroepen met cardiovasculaire aandoeningen en diabetes mellitus is hoog in vergelijking met die van de andere hoogrisicogroepen (respectievelijk 86% en 85%). In de groep patiënten met een leeftijdsindicatie blijkt de vaccinatiegraad hoger te zijn wanneer er naast de leeftijdsindicatie nog een andere medische indicatie voor de griepvaccinatie bestaat (88% versus 75%) [Anonymus 2005, Tacken 2007]. Vanaf 2008 zijn ook gezonde personen van 60 tot 65 jaar geïndiceerd voor influenzavaccinatie. De omvang van deze groep is ongeveer 923.000 personen, die gedeeltelijk ook tot andere hoogrisicogroepen behoren [CBS 2007b].

Noot 33  

Stichting Nationaal Programma Grieppreventie

Sinds 1997 organiseert de Stichting Nationaal Programma Grieppreventie (SNPG) de influenzavaccinatie. De SNPG ondersteunt huisartsen bij de uitvoering van de vaccinatie. Huisartsen kunnen onder meer influenzavaccins bij de SNPG bestellen. Het Nederlands Vaccin Instituut (NVI) koopt het vaccin en distribueert dit vervolgens onder huisartsen. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) is verantwoordelijk voor de landelijke coördinatie van het programma en voor de algemene publieksvoorlichting.

Noot 34  

Advies Gezondheidsraad

Op verzoek van de minister van VWS heeft de Gezondheidsraad advies uitgebracht over de indicatiestelling voor influenzavaccinatie [Gezondheidsraad 2007]. Daarbij zijn zeven uitgangspunten gehanteerd [Verweij 2004]:

• vaccinatie moet gericht zijn op een infectieziekte die leidt tot een aanmerkelijke ziektelast in de bevolking (de infectieziekte is ernstig voor individuen en treft een – potentieel – omvangrijke groep);
• vaccinatie leidt tot een aanmerkelijke vermindering van de ziektelast in de bevolking (het vaccin is effectief in het voorkomen van ziekte of het reduceren van symptomen en de benodigde vaccinatiegraad – als uitbannen van de ziekte of groepsimmuniteit het doel is – wordt gehaald);
• eventuele gezondheidseffecten van de vaccinatie (bijwerkingen) doen geen belangrijke afbreuk aan de gezondheidswinst in de bevolking;
• de last die een individu uit de te vaccineren groep ondervindt door de afzonderlijke vaccinatie staat in redelijke verhouding tot de gezondheidswinst voor de persoon zelf en voor de bevolking als geheel;
• de last die een individu uit de doelgroep ondervindt door het totale vaccinatieprogramma staat in redelijke verhouding tot de gezondheidswinst voor de persoon zelf en voor de bevolking als geheel;
• de verhouding tussen kosten en gezondheidswinst is gunstig in vergelijking met die van andere mogelijkheden om de ziektelast door vaccinatie of preventie te reduceren;
• met de keuze voor de vaccinatie wordt een (potentieel) urgent volksgezondheidsbelang gediend.

De Gezondheidsraadcommissie ‘Griepvaccinatie: herziening indicatiestelling’ bestond uit zestien leden die, veelal wegens hun bijzondere expertise op het gebied van influenza, op persoonlijke titel werden benoemd. Drie van hen (dr. G.A. van Essen, dr. W. Opstelten en dr. A.C.G. Voordouw) maakten tevens deel uit van de werkgroep die de herziening van de NHG-Standaard Influenza en influenzavaccinatie opstelde.

De door de minister vastgestelde indicaties voor influenzavaccinatie komen grotendeels overeen met het door de Gezondheidsraad opgestelde advies en worden in deze standaard volledig gevolgd.

Noot 35  

Aanbod van influenzavaccinatie door de huisarts

De meeste personen die tot de doelgroepen voor influenzavaccinatie behoren, zullen door de huisarts geïdentificeerd en voor vaccinatie uitgenodigd worden. Sommigen (zoals patiënten in een verpleeghuis of mensen werkzaam in de gezondheidszorg) zullen op een andere manier (bijvoorbeeld door verpleeghuisarts of bedrijfsarts) op de noodzaak van influenzavaccinatie worden geattendeerd.

Noot 36  

Effectiviteit van influenzavaccinatie bij patiënten jonger dan 18 jaar met astma

In diverse observationele onderzoeken naar influenzavaccinatie bij kinderen met astma zijn aanwijzingen gevonden voor meer ziektelast door influenza en een gunstig effect van vaccinatie op uitkomstmaten als luchtweginfecties en huisartsbezoeken [Smits 2002, Hak 2005, Kramarz 2001]. In ander onderzoek kon het beschermende effect van influenzavaccinatie echter niet kon worden bevestigd [Christy 2004].

Onlangs is in Nederland de tot nu toe enige RCT uitgevoerd naar het effect van influenzavaccinatie van kinderen (van 6 tot 18 jaar) met astma, van wie bijna 90% in de twaalf maanden voorafgaand aan het onderzoek onderhoudsmedicatie had gebruikt. 347 kinderen werden gevaccineerd, 349 kinderen kregen een placebovaccinatie. In de vaccingroep werden 24 influenzagerelateerde astma-exacerbaties waargenomen, tegen 18 exacerbaties in de placebogroep (verschil 33% ten gunste van de placebogroep; gecorrigeerd voor confounders 31%; 95%-BI –34 tot 161%). De ernst van de influenzagerelateerde astma-exacerbaties was in beide groepen gelijk. De exacerbaties in de vaccingroep duurden 3,1 dagen korter (95%-BI –6,2 tot 0,002; p = 0,06). Gevaccineerde kinderen hadden tijdens de influenza-episodes echter wel een betere kwaliteit van leven [Bueving 2004]. Bij dit onderzoek werden echter kanttekeningen geplaatst: de incidentie van influenza was in een van de twee geïncludeerde seizoenen erg laag en de virusstammen waren in beide seizoenen verschillend. Ook was de diagnose van de huisarts niet bevestigd [Bueving 2005a, Van Essen 2004].

Naar aanleiding van de resultaten van dit onderzoek is in Nederland en daarbuiten discussie ontstaan over het routinematig toedienen van de influenzavaccinatie aan kinderen met astma. Niet alleen de effectiviteit werd op grond van het genoemde onderzoek in twijfel getrokken, maar ook de kosteneffectiviteit [Bueving 2005b]. De kosteneffectiviteit werd modelmatig berekend voor de VS [Meltzer 2005, Weycker 2005], waar het beleid bij otitis media (als complicatie van influenza) vaak agressiever is dan in andere westerse landen en ouders vaker hun werk verzuimen [Van Essen 2004]. In het verleden werd overigens gedacht dat influenzavaccinatie bij personen met astma tot verergering van hun klachten zou kunnen leiden. Uit verschillende onderzoeken is echter gebleken dat dit niet het geval is [Cates 2004, Bueving 2004].

Uiteindelijk was de Gezondheidsraadcommissie van mening dat meer en overtuigender bewijs nodig was om het aanbod van influenzavaccinatie aan astmapatiënten jonger dan 18 jaar in te trekken. Wel voegde de commissie hieraan toe dat zij zich kon voorstellen dat de indicatie voor influenzavaccinatie (bijvoorbeeld astma) bij iedere individuele patiënt regelmatig opnieuw wordt overwogen.

Noot 37  

Identificatie van patiënten jonger dan 18 jaar met astma

De groep patiënten jonger dan 18 jaar met astma is divers, variërend van kinderen die op grond van een eenmalig voorschrift van bètamimetica als zodanig geregistreerd zijn, tot kinderen die ondanks onderhoudsmedicatie frequent last hebben van exacerbaties van hun astma. Het is aan de huisarts de ernst van de astma en daarmee de noodzaak voor vaccinatie tegen influenza vast te stellen. Het gebruik van onderhoudsmedicatie of de frequentie van huisartsbezoeken in verband met astmagerelateerde klachten zou daarbij richtinggevend kunnen zijn. Conform de NHG-Standaard Astma bij kinderen [www.nhg.org] heeft de werkgroep gekozen voor het gebruik van onderhoudsbehandeling met inhalatiecorticosteroïden.

Noot 38  

Patiënten met een chronische stoornis van de hartfunctie

In onderzoeken bij patiënten met afwijkingen die (kunnen) leiden tot decompensatio cordis, wordt geen duidelijk onderscheid gemaakt tussen personen met een recente aandoening en personen met een langer bestaande aandoening bij wie de situatie stabiel is. Voor deze laatste groep lijkt de indicatie voor influenzavaccinatie niet zo hard te zijn.

Noot 39  

Patiënten met diabetes mellitus

Ook voor patiënten met niet-insulineafhankelijke diabetes mellitus die behandeld worden met een dieet lijkt een verhoogd risico te bestaan. Bij hen kan influenza een ontregeling van de diabetes veroorzaken [Diepersloot 1989].

Noot 40  

Patiënten met chronische nierinsufficiëntie

Er bestaat twijfel over de vaccinatie van patiënten met een chronische nierinsufficiëntie. Het lijkt meer een theoretisch model te betreffen, gebaseerd op slechts één bron [Eickhoff 1961].

Noot 41  

Personen van 60 tot 65 jaar

De effectiviteit van de influenzavaccinatie bij gezonde 50- tot 65-jarigen is tot nu toe niet afzonderlijk in goede klinische onderzoeken beoordeeld. Bij de gehele groep gezonde volwassenen jonger dan 65 jaar (onder wie de groep 60 tot 65 jaar) is wel de serologische en klinische effectiviteit van vaccinatie aangetoond [Demicheli 2004, Bridges 2000, Wilde 1999, Nichol 1995]. De effectiviteit in het voorkomen van complicaties en zorggebruik is nog onduidelijk. In een observationeel onderzoek op basis van Nederlandse gegevens uit een periode van zes jaar werd de gemiddelde jaarlijkse overmaat bepaald aan sterfte, ziekenhuisopnamen en huisartsbezoeken tijdens periodes van predominantie van het influenzavirus ten opzichte van referentieperiodes zonder predominantie van het influenzavirus [Jansen 2007]. Dit onderzoek laat zien dat onder 50- tot 65-jarigen influenzaperiodes samengaan met een verhoogde ziektelast en sterfte. De extra sterfte wordt vooral gezien in de leeftijdsgroep 60 tot 65 jaar (63 tot 132 extra sterfgevallen per winter, afhankelijk van de gekozen referentieperiode). Ook de kans op een extra ziekenhuisopname was in deze groep het grootst (130 tot 327). Rekening houdend met de bij dit type onderzoek geldende beperkingen en onzekerheden werd geadviseerd de groep gezonde 60- tot 65-jarigen toe te voegen aan de doelgroepen voor influenzavaccinatie. Op grond van een aansluitend uitgevoerde kosteneffectiviteitsanalyse is het tevens aannemelijk dat influenzavaccinatie bij deze leeftijdsgroep volgens de geldende maatstaven kosteneffectief is [Meijboom 2007].

Noot 42  

Personen met een verminderde weerstand tegen infecties

Tot weerstandverlagende medicijnen behoren onder andere corticosteroïden en middelen als methotrexaat en TNF-blokkerende geneesmiddelen die bij allerlei chronische, auto-immuunziekten of idiopathische ontstekingsziekten, waaronder reumatoïde artritis, worden voorgeschreven [Jacobs 2007].

Noot 43  

Patiënten die kortdurend orale corticosteroïden gebruiken

Het kortdurend gebruik van (hoge doses) orale corticosteroïden is op zichzelf geen indicatie voor influenzavaccinatie. Meestal zal het echter patiënten betreffen die vanwege de indicatie voor deze medicatie (bijvoorbeeld COPD) voor influenzavaccinatie in aanmerking komen. Het is onduidelijk of vaccinatie tijdens systemisch corticosteroïdgebruik leidt tot een kwantitatief of kwalitatief verminderde immuunrespons. Bij toepassing van een geadjuveerd influenzavaccin bij oudere COPD-patiënten die dagelijks meer dan 10 mg prednisolon gebruikten, werd geen verminderde immuunrespons waargenomen [De Roux 2006]. Wanneer de omstandigheden dat toelaten, lijkt het echter verstandig vaccinatie uit te stellen totdat het systemisch corticosteroïdgebruik beëindigd is.

Noot 44  

Personeel in verpleeghuizen, verzorgingshuizen en ziekenhuizen met direct patiëntencontact

Het is niet gebleken dat gezondheidszorgpersoneel zelf een verhoogd risico loopt op besmetting met het influenzavirus. Wel zouden verzorgers het virus kunnen overbrengen op de patiënten voor wie zij zorgen en die dikwijls tot hoogrisicogroepen behoren. Dit is de belangrijkste reden om het personeel tegen influenza te vaccineren. Tot 2006 waren de resultaten van onderzoek hiernaar wisselend: een toename van de vaccinatiegraad bij het personeel resulteerde inderdaad in een afname van de sterfte onder patiënten van ongeveer 40%, maar van een statistisch significante reductie van IAZ bij patiënten bleek geen sprake [Potter 1997, Carman 2000]. Om deze reden werd in een Cochrane-review geconcludeerd dat het bewijs voor een indirecte bescherming door vaccinatie niet geloofwaardig was [Thomas 2006]. Zeer recent, na publicatie van de genoemde review, zijn echter de resultaten van een derde RCT gepubliceerd [Hayward 2006]. In dit onderzoek werd aangetoond dat een hogere vaccinatiegraad onder verpleeghuispersoneel resulteert in zowel een reductie van sterfte als een reductie van IAZ en aan IAZ gerelateerde ziekenhuisopnamen en consultaties. Hoewel de onderzoeken zijn uitgevoerd in verpleeg- en verzorgingshuizen, is het aannemelijk dat de resultaten ook gelden voor ziekenhuizen.

Naar het oordeel van de Gezondheidsraad is er ook bij het overige gezondheidszorgpersoneel sprake van een bijzondere verantwoordelijkheid, namelijk als het personeel direct contact heeft met patiënten met een zeer hoog risico op een ernstige ziekte en sterfte door griep. Tot deze groep behoren ook het personeel in huisartsenpraktijken en thuiszorgmedewerkers.

Noot 45  

Vaccinatie van gezinsleden van personen met een zeer hoog risico

In een demografisch-statistisch onderzoek zijn aanwijzingen gevonden voor het overbrengen van griep binnen het gezin [Cauchemez 2004]. Hoewel personen uit risicogroepen in principe zelf al tegen influenza worden gevaccineerd, valt het te overwegen ook hun gezinsleden te vaccineren. Dit zou personen uit risicogroepen extra kunnen beschermen. Over het risico dat griep bij gezinscontacten oplevert voor mensen met een hoog risico is echter geen wetenschappelijke literatuur beschikbaar. Ook de effectiviteit van vaccinatie van gezinsleden is niet onderzocht. Gezien dit gebrek aan gegevens oordeelde de commissie van de Gezondheidsraad dat vaccinatie van alle personen die gezinscontacten onderhouden met mensen uit risicogroepen niet geïndiceerd is. Wel verwacht de commissie dat personen met een (zeer) hoog risico op die manier minder aan influenza worden blootgesteld, ook als zij zelf al gevaccineerd zijn [Gezondheidsraad 2007]. Het advies om gezinsleden van personen met een zeer hoog risico voor influenzavaccinatie te indiceren werd echter niet door de minister overgenomen, omdat naar zijn inzicht onvoldoende bekend was over de veiligheid en doelmatigheid van een dergelijke interventie [Ministerie VRM 2007]. Om deze reden wordt influenzavaccinatie van deze groep ook niet vergoed.

Noot 46  

Patiënten met furunculose

De wetenschappelijke basis voor het eerdere advies patiënten met furunculose (en hun gezinsleden) tegen influenza te vaccineren, blijkt te berusten op een tweetal publicaties van casuïstiek, waarin patiënten met furunculose (of een gezinslid van hen) een aan influenza secundaire stafylokokkenpneumonie ontwikkelden [Mulder 1956, Goslings 1959]. Voor de Gezondheidsraad boden deze publicaties onvoldoende bewijs om de indicatie voor deze doelgroep te handhaven. Daar komt bij dat deze groep in de praktijk moeilijk te identificeren is.

Noot 47  

Influenzavaccinatie in bedrijven

Het geïnactiveerde parenterale influenzavaccin blijkt bij gezonde volwassenen weliswaar het aantal serologisch bevestigde gevallen van influenza met 70% (95%-BI 56 tot 80%) te verminderen, maar het aantal gevallen van klinische influenza neemt met slechts 25% (95%-BI 13 tot 35%) af. Ook het ziekteverzuim werd slechts in zeer geringe mate bekort: per influenza-episode gemiddeld met 0,16 (0,04 tot 0,29) dag per werknemer [Demicheli 2004].

Noot 48  

Bijwerkingen van influenzavaccinatie

Algemene bijwerkingen, zoals koorts, hoofdpijn, hoesten en een grieperig gevoel, komen bij de influenzavaccinatie niet vaker voor dan bij placebo [Margolis 1990]. Uit een Nederlands onderzoek bleek dat bij gevaccineerden alleen lokale bijwerkingen (roodheid) iets vaker voorkwamen dan bij controlepersonen [Govaert 1994]. In de jaren 2004-2006 werden 65 meldingen gedaan van vermoede bijwerkingen van het influenzavaccin, waarvan 29 ernstig [Labadie 2007]. Gezien de indicatie voor influenzavaccinatie is het risico op zogenoemde ‘confounding by indication’ aanzienlijk. Ongezonde personen en ouderen komen in aanmerking voor vaccinatie, waardoor het risico bestaat dat verergering van hun klachten door andere oorzaken of complicaties van al aanwezige aandoeningen voor bijwerkingen van het vaccin worden aangezien. Huisartsen moeten mogelijke bijwerkingen na influenzavaccinatie melden bij het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb (www.lareb.nl) [Swaan 2007].

Onderzoek naar bijwerkingen van influenzavaccinatie in de VS wees uit dat in de periode 1990-2003 na influenzavaccinatie 501 gevallen van het syndroom van Guillain-Barré zijn gemeld. In de periode 1993-1994 zou het gaan om 0,17 gevallen per 100.000 vaccinaties en in de periode 2002-2003 om 0,04 per 100.000 vaccinaties [Haber 2004].

Noot 49  

Vaccinatie en acute infectieziekte

Contra-indicaties voor influenzavaccinatie zijn een acute infectieziekte en/of koorts op het moment van vaccinatie. In de literatuur zijn overigens geen gegevens beschikbaar of deze contra-indicaties gebaseerd zijn op een verminderde effectiviteit of op een verhoogd risico op bijwerkingen van het vaccin.

Noot 50  

Voorlichting over influenza en IAZ

Voorlichting over influenza zorgt voor een grotere compliantie voor de vaccinatie. De doktersassistente neemt daarbij een belangrijke plaats in. Personen die zich niet laten vaccineren blijken minder over griep te weten [Van Essen 1992]. Dat de vaccinatie niet tegen alle griepvirussen beschermt, dat geen 100% bescherming kan worden verwacht en dat de prik jaarlijks moet worden herhaald, is niet algemeen bekend. Ook over bijwerkingen bestaan nogal wat misvattingen. De mening dat men nooit griep krijgt, is vaak een reden zich niet te laten vaccineren [Van Essen 1992]. De kennis over de indicaties is redelijk groot [Sprenger 1992]. Het kennen van de eigen indicatie vergroot ook de kans dat aan een oproep voor vaccinatie gehoor zal worden gegeven [Gené 1992]. Het zou daarom goed zijn op de uitnodiging de indicatie te vermelden. Door de technische mogelijkheden van de diverse HIS’s is een ‘mail-merge’-systeem, waarbij een persoonlijke brief met op de patiënt toegesneden informatie wordt geproduceerd, nog niet mogelijk [Dexter 2004].

Noot 51  

Wettelijke informatieplicht

Niet alleen heeft de patiënt recht op informatie, de huisarts is ook verplicht de patiënt te informeren. De huisarts moet in voor de patiënt te begrijpen bewoordingen de influenzavaccinatie toelichten. Daarbij wordt wel het principe van de redelijkheid gehanteerd: bestaat er bijvoorbeeld een kans van één op een miljoen op een bepaalde bijwerking van een bepaalde (preventieve) behandeling, dan hoeft dat niet besproken te worden [WGBO (Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst) 2007]. De jaarlijks bijgestelde voorlichtingsfolder ‘Griepvaccinatie’ kan samen met de vaccins worden besteld bij de SNPG.

Noot 52  

Persoonlijk oproepen

De jaarlijkse oproep door de huisarts blijkt één van de krachtigste stimulansen om tot vaccinatie over te gaan [Van Essen 1992]. Govaert et al. vermelden een opkomst van 96% [Govaert 1991]. Vooral in de groep 65-plussers blijkt de opkomst hoog [Hofstra 1990]. In publicaties worden opkomstpercentages vermeld van 87% bij ouderen met een medische indicatie en van 54% bij patiënten met alleen een leeftijdsindicatie. Daarbij was geen verschil tussen mannen en vrouwen [Van Essen 1992]. Ouderen die tot een risicogroep behoren, zijn op de hoogte van de noodzaak van een jaarlijkse griepvaccinatie; bij jongeren heeft toezending van informatiemateriaal meer zin. Een vaccinatiespreekuur zorgt voor een hogere opkomst [Tacken 2002].

Een retrospectief onderzoek in de eerstelijnspraktijken (LINH) wees uit dat een hogere vaccinatiegraad tijdens een normale influenza-epidemie de werklast in de praktijk vermindert [Tacken 2004].

Als reden de patiënten niet actief op te roepen wordt vaak de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt genoemd of de angst voor medicalisering [Van Essen 1991]. Patiënten blijken preventieve activiteiten van de huisarts echter op prijs te stellen [Van Lidth de Jeude 1991]. Een meerderheid van de patiënten meent dat het tot de taak van de huisarts behoort patiënten voor vaccinatie op te roepen [Van Essen 1992].

Noot 53  

Uitvoering influenzavaccinatie

Vaccinaties kunnen het meest efficiënt in één zitting worden gegeven. Vaccinatie bij kinderen jonger dan 6 jaar wordt na vier weken herhaald zodat voldoende antistoffen worden gevormd. Deze tweede vaccinatie kan vervallen als het kind in een van de twee voorgaande seizoenen ook gevaccineerd is.

Patiënten die verhinderd zijn om op de vaccinatiezitting te komen, wordt een uitwijkmogelijkheid geboden. Een speciale groep vormen patiënten die overwinteren buiten Nederland en vaak voor het begin van de griepcampagne in aanmerking willen komen voor vaccinatie. Hiervoor zijn speciale afspraken gemaakt met de SNPG.

Bij patiënten die zich niet laten vaccineren kan, in een later stadium, worden nagegaan wat hiervan de reden is. Als de betrokken patiënt geen vaccinatie wenst, wordt nagegaan of hij in de toekomst nog wil worden opgeroepen.

Noot 54  

Tijdstip influenzavaccinatie

Uit een analyse van gegevens die in de periode 1970-2006 werden geregistreerd door huisartsen die deel uitmaken van de Continue Morbiditeits Registratie Peilstations Nederland, blijkt dat een influenza-epidemie meestal eind december begon, maar dat dit varieerde van half november tot begin maart [Donker 2007]. De duur van de epidemie varieerde van enkele weken tot ruim vier maanden; de epidemie besloeg gemiddeld elf weken. De piek van de epidemie viel doorgaans begin februari. De meeste mensen bereiken twee tot drie weken na vaccinatie een maximale antistoftiter. De titer neemt geleidelijk af, maar blijft gedurende vijf maanden voldoende hoog om bescherming te bieden [European Medicines Agency (EMEA) 1997]. Vaccinatie eind oktober/begin november biedt dus de grootste kans om zowel tegen een vroege als een late epidemie te beschermen.

Noot 55  

Delegatie influenzavaccinatie

De influenzavaccinatie is een ‘voorbehouden handeling’ in de zin van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG). De arts kan de bevoegdheid voor het verrichten van een voorbehouden handeling overdragen aan een praktijkmedewerker, maar blijft verantwoordelijk voor het totale medische beleid bij de patiënt. Dat betekent dat een praktijkmedewerker (assistente, praktijkondersteuner of verpleegkundige) de vaccinatie mag uitvoeren wanneer hij of zij bekwaam is voor het geven van griepvaccinaties (onder andere uitvoering, werkwijze, goed geïnstrueerd, de context kent en mogelijke complicaties herkent). Als de assistente of praktijkondersteuner de opdracht aanvaardt, is hij of zij verantwoordelijk voor de uitvoering van de opdracht, inclusief het handelen volgens (schriftelijke) afspraken. Een BIG-geregistreerde verpleegkundige die als praktijkondersteuner werkzaam is, is niet-zelfstandig bevoegd, maar kan zich bij vooraf bepaalde en nauwkeurig geprotocolleerde handelingen als functioneel zelfstandig bevoegd gedragen, mits bekwaam. Dit houdt in dat een praktijkassistente/praktijkondersteuner de influenzavaccinatie ook thuis kan geven, mits de patiënt geen koortsende ziekte heeft en mits de werkwijze in het geval van een complicatie is besproken en, bij voorkeur, schriftelijk is vastgelegd. Zo moeten er duidelijke afspraken zijn over de (telefonische) bereikbaarheid van de huisarts en de inschakeling van een alarmnummer.