NHG-Standaard Constitutioneel eczeem (Eerste herziening)

Noot 1  

In de Angelsaksische literatuur spreekt men doorgaans van ‘atopic eczema’ of ‘atopic dermatitis’. De World Allergy Organization heeft voorgesteld deze term te vervangen door ‘eczema’, waarbij vervolgens een onderverdeling kan worden gemaakt in ‘atopic’ en ‘non-atopic eczema’ [Johansson 2004]. In Nederland is de term ‘constitutioneel eczeem’ de meest gebruikte. In de recente richtlijn van het CBO kiest men ook voor deze laatste term [CBO 2006].

Noot 2  

In het Transitieproject zijn gegevens over verrichtingen en verwijzingen vastgelegd. Bij 2% van de patiënten met een episode van eczeem werd bloedonderzoek verricht. In 87% van de gevallen werd bij het eerste consult een medicament voorgeschreven. Bij een eerste consult werd slechts 1% verwezen naar een specialist, bij herhalingscontacten ruim 7% [Okkes 2005].

Noot 3  

Bij de diagnostiek van constitutioneel eczeem gebruikt men klinische criteria. Het meest bekend en geciteerd zijn de criteria van Hanifin en Rajka, die bestaan uit 4 hoofd- en 23 nevencriteria [Hanifin 1980]. Williams et al. stelden een alternatieve, veel handzamer set criteria op, die ook in de standaard wordt aanbevolen. Daartoe werd met behulp van 16 experts, het onderscheidend vermogen van 31 anamnestische en klinische kenmerken beoordeeld in een onderzoekspopulatie van 120 patiënten met constitutioneel eczeem en 102 controles met een andere huidaandoening [Williams 1994a]. Vervolgens werd de gekozen set criteria gevalideerd bij polikliniekpatiënten en bij 695 schoolkinderen [Williams 1994b, Gu 2001, Williams 1996]. De criteria bleken goed te voldoen en waren eenvoudig te gebruiken.

De werkgroep kiest ervoor de criteria van Williams te gebruiken voor de diagnose constitutioneel eczeem. Ze komen nagenoeg overeen met de inclusiecriteria van de klasse ‘Atopic Dermatitis/Eczema’ (code S87) van de International Classification of Primary Care (ICPC).

Noot 4  

Volgens de Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk is de totale prevalentie van constitutioneel eczeem 15,8 per 1000 patiënten. In de leeftijd <1 jaar is de prevalentie verreweg het hoogst: 226,7 bij jongens en 141,2 bij meisjes. De prevalentie daalt geleidelijk en is in de leeftijdsgroep 15-24 jaar 9,7 bij jongens en 20,7 bij meisjes, om daarna verder te dalen naar ongeveer 8 voor beide geslachten. Bij niet-westerse allochtonen lijkt eczeem vaker voor te komen. Bij hen is de totale prevalentie (alle leeftijdscategorieën en beide geslachten) 23,6 per 1000 [Van der Linden 2004]. Illi et al. onderzochten het natuurlijk beloop van constitutioneel eczeem in een cohort van 1314 kinderen uit de algemene populatie in Duitsland. Zij werden vervolgd tot leeftijd van 7 jaar. In het eerste levensjaar werd bij 13,4% constitutioneel eczeem vastgesteld; de prevalentie steeg tot 21,5% op tweejarige leeftijd. Daarna verdween het eczeem bij 43,2% volledig. De belangrijkste voorspellers voor het persisteren van de aandoening waren: de ernst van het eczeem, de aanwezigheid van verhoogd specifiek IgE, het gelijktijdig voorkomen van piepende ademhaling en familiaire belasting [Illi 2004].

Noot 5  

Inmiddels is aangetoond dat diverse genetische loci samenhangen met constitutioneel eczeem, met astma, met een hoge totaal-IgE-concentratie en met atopie [Cookson 2002, Gerth van Wijk 2002, Novak 2003, Novak 2005].

Noot 6  

Flohr et al. onderzochten in een systematisch review de rol van atopie (gedefinieerd als een positieve huidpriktest of verhoogd specifiek IgE in het serum) bij constitutioneel eczeem. In dertien cross-sectionele onderzoeken in de algemene populatie liep de prevalentie van atopie bij patiënten met constitutioneel eczeem uiteen van 7 tot 78%. In de twaalf cross-sectionele onderzoeken in ziekenhuispopulaties varieerde de prevalentie van atopie van 47 tot 75%. Dit verschil werd deels verklaard door het verschil in de ernst van het eczeem (ernstiger eczeem blijkt vaker met atopie gepaard te gaan). Tevens bleek dat kwalitatief betere onderzoeken een sterkere associatie tussen atopie en constitutioneel eczeem laten zien. Verder werd in deze review geconcludeerd dat bepaling van specifiek IgE geen toegevoegde waarde heeft bij de diagnostiek van constitutioneel eczeem. Er zijn geen onderzoeken gevonden waarin de relatie tussen atopie en de effectiviteit van diverse behandelmethoden is onderzocht [Flohr 2004].

Noot 7  

Bij patiënten met constitutioneel eczeem komt voedselallergie frequent voor, vooral bij kinderen jonger dan 2 jaar. Geschat wordt dat 30% van hen allergisch is voor voedingsmiddelen, waarbij eiwitten in melk, kippenei, vis, pinda, soja of tarwe in 90% van de gevallen de oorzaak zijn. Een allergische reactie op voeding kan zich op drie manieren uiten:

• een acute allergische reactie met urticaria, angio-oedeem en erytheem;
• jeuk, die snel ontstaat, met als gevolg krabben en verergering van eczeem;
• verergering van constitutioneel eczeem 6-48 uur na ingestie [Werfel 2004].

In de systematisch review van Hoare et al. is onder andere het effect van dieetmaatregelen onderzocht. De beschikbare trials zijn van matige kwaliteit en geven inconsistente uitkomsten. Eén trial liet een gunstig effect zien van eliminatie van kippeneiwit bij kinderen die hiervoor gesensibiliseerd zijn, gemeten via het specifiek IgE, maar had slechts een follow-up van vier weken [Hoare 2000].

Het toepassen van eliminatiediëten heeft nadelen: er is een risico op deficiënte voeding en er kan sociale stigmatisatie ontstaan [CBO 2006, Williams 2005].

De werkgroep is van mening dat het adviseren van eliminatiediëten moet worden beperkt tot de groep jonge kinderen met eczeem die ook andere aan voedsel gerelateerde allergische klachten hebben, zoals acute allergische reacties, maag-darmklachten of klachten van de luchtwegen (zie NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid bij Zuigelingen (M47)).

Noot 8  

Er zijn diverse onderzoeken uitgevoerd naar het effect van huisstofmijtreducerende maatregelen op constitutioneel eczeem. In de systematisch review van Hoare et al. includeerde men vijf gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken, alle met tekortkomingen (kleine onderzoeken, randomisatiemethode slecht beschreven, geen ‘intention-to-treat’-analyse, twijfels over blindering, wisselende methoden en maten voor huisstofmijtreductie). Een klinisch relevante verbetering op het eczeem werd niet aangetoond [Hoare 2000]. Later werden nog vier placebogecontroleerde onderzoeken uitgevoerd, met dezelfde tekortkomingen en wisselende resultaten [Ricci 2000, Holm 2001, Gutgesell 2001, Oosting 2002]. In de onderzoeken waarin verbetering van het eczeem werd aangetoond, is niet duidelijk of dit een klinisch relevant effect betrof [Ricci 2000, Holm 2001].

De werkgroep concludeert dat niet is aangetoond dat huisstofmijtwerende maatregelen zinvol zijn en raadt deze maatregelen niet aan bij de behandeling van constitutioneel eczeem.

Noot 9  

Uit een meta-analyse van achttien prospectieve onderzoeken bleek dat volledige borstvoeding gedurende de eerste drie levensmaanden de kans op het ontstaan van constitutioneel eczeem vermindert bij kinderen met een eerstegraads familielid met atopie. De oddsratio (OR) was 0,58 (95%-BI 0,52-0,88) [Gdalevich 2001]. In een prospectief cohortonderzoek in de algemene populatie in Denemarken (15.430 kinderen) vonden Benn et al. bij de kinderen van wie beide ouders én een broertje of zusje allergische klachten hadden een relatief risico van 0,69 (95%-BI 0,47-1,00) op het ontstaan van constitutioneel eczeem wanneer borstvoeding langer dan vier maanden werd gegeven vergeleken met een kortere periode [Benn 2004]. In een Cochrane-review werd van dieetmaatregelen (geen melk en geen eieren) door de moeder tijdens de zwangerschap geen beschermende werking aangetoond. Een dieet tijdens de lactatieperiode bleek in enkele onderzoeken wel effectief, maar door methodologische tekortkomingen kunnen hierop geen aanbevelingen worden gebaseerd. Meer en beter onderzoek is nodig [Kramer 2003].

Noot 10  

In de literatuur wordt meestal onderscheid gemaakt tussen een ‘infantile phase’, ‘childhood phase’ en ‘adolescent and adult phase’ [Friedmann 2004]. De grens tussen de eerste twee fases ligt ongeveer bij 18 maanden en wordt gekenmerkt door een geleidelijke verschuiving van de lokalisatie van de eruptie. Dit fenomeen is karakteristiek voor constitutioneel eczeem. Indien andere kenmerken van constitutioneel eczeem ontbreken, in het bijzonder jeuk jeuk, pleit de aanwezigheid van huidafwijkingen in het luiergebied eerder voor seborroïsch eczeem.

Noot 11  

Bij patiënten met constitutioneel eczeem komt voedselallergie frequent voor, vooral bij kinderen jonger dan 2 jaar. Geschat wordt dat 30% van hen allergisch is voor voedingsmiddelen, waarbij eiwitten in melk, kippenei, vis, pinda, soja of tarwe in 90% van de gevallen de oorzaak zijn. Een allergische reactie op voeding kan zich op drie manieren uiten:

• een acute allergische reactie met urticaria, angio-oedeem en erytheem;
• jeuk, die snel ontstaat, met als gevolg krabben en verergering van eczeem;
• verergering van constitutioneel eczeem 6-48 uur na ingestie [Werfel 2004].

In de systematisch review van Hoare et al. is onder andere het effect van dieetmaatregelen onderzocht. De beschikbare trials zijn van matige kwaliteit en geven inconsistente uitkomsten. Eén trial liet een gunstig effect zien van eliminatie van kippeneiwit bij kinderen die hiervoor gesensibiliseerd zijn, gemeten via het specifiek IgE, maar had slechts een follow-up van vier weken [Hoare 2000].

Het toepassen van eliminatiediëten heeft nadelen: er is een risico op deficiënte voeding en er kan sociale stigmatisatie ontstaan [CBO 2006, Williams 2005].

De werkgroep is van mening dat het adviseren van eliminatiediëten moet worden beperkt tot de groep jonge kinderen met eczeem die ook andere aan voedsel gerelateerde allergische klachten hebben, zoals acute allergische reacties, maag-darmklachten of klachten van de luchtwegen (zie NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid bij Zuigelingen (M47)).

Noot 12  

Voor het bepalen van de ernst van eczeem zijn diverse scoresystemen in gebruik. Hiervan zijn de zogenoemde SCORAD en de EASI het best gevalideerd. Ze worden doorgaans gebruikt in het kader van wetenschappelijk onderzoek, maar zijn omslachtig. Wolkenstorfer et al. ontwikkelden een scoresysteem genaamd ‘Three Item Severity’- (TIS-)score, bedoeld om in de dagelijkse praktijk te gebruiken. De TIS-score wordt bepaald door een representatieve eczemateuze laesie op een schaal van 0 tot 3 te scoren op de drie items erytheem, oedeem/papels en excoriaties, en deze getallen op te tellen. Het resultaat is een getal tussen 0 en 9. De TIS-score werd gevalideerd in een prospectief onderzoek onder 126 kinderen in een dermatologische polikliniek. Mild eczeem (SCORAD <15) kwam globaal overeen met een TIS-score 1-2, matig eczeem (SCORAD 15-40) met een TIS-score 3-4, en ernstig eczeem (SCORAD >40) met een TIS-score >4. Van twintig kinderen werd de inter-observervariatie van de SCORAD en TIS-score gemeten. Van de SCORAD was deze goed (kappa: 0,82), van de TIS-score redelijk (kappa: 0,58) [Wolkenstorfer 1999].

Charman et al. onderzochten bij 180 patiënten met constitutioneel eczeem (110 van een dermatologiepolikliniek, 70 uit de huisartsenpraktijk) de betekenis van zeven symptomen die ook voor de SCORAD worden gebruikt voor de bepaling van de door de patiënt beoordeelde ernst van het eczeem. De ernst van excoriaties, oedeem/papels en erytheem bleek het duidelijkst geassocieerd te zijn met de door de patiënt beoordeelde ernst. Als men de uitgebreidheid van het eczeem bij de beoordeling betrok, gaf dit geen extra informatie [Charman 2005].

De werkgroep concludeert dat men de ernst van het eczeem het best kan afmeten aan de mate van erytheem, de ernst van oedeem/papels en van excoriaties. Het getalsmatig scoren hiervan, zoals bij de TIS-score, kan wellicht nuttig zijn voor de individuele huisarts als houvast bij de beoordeling van het resultaat van een behandeling. Er is echter nog onvoldoende onderzoek naar de waarde van de TIS-score in de huisartsenpopulatie om het gebruik in de huisartsenpraktijk aan te raden. Vooral over de verschillen tussen beoordelaars is onzekerheid. Onderzoek hiernaar is gaande.

Noot 13  

In een longitudinaal onderzoek onder 137 kinderen met constitutioneel eczeem uit de huisartsenpraktijk werd de ernst van het eczeem met tussenpozen van zes maanden gescoord met behulp van de SCORAD, een instrument waarbij erytheem één van de te scoren variabelen is. Bij het gebruik van de SCORAD bij patiënten met een donkere huid adviseert men in plaats van naar erytheem, te kijken naar een donkere verkleuring. Donkere kinderen leken minder vaak ernstig eczeem te hebben, maar als men het criterium erytheem (dus donkerder huid) bij de bepaling van de ernst van het eczeem buiten beschouwing liet, bleek ernstig eczeem bij donkere kinderen zesmaal zo vaak voor te komen (OR 5,93; 95%-BI 1,94-18,12) [Ben-Gashir 2002].

De werkgroep wil erop wijzen dat de ernst van eczeem bij patiënten met een donkere huid kan worden onderschat omdat men bij de vaststelling van de ernst de mate van erytheem niet kan gebruiken.

Noot 14  

Volgens de Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk is de totale prevalentie van constitutioneel eczeem 15,8 per 1000 patiënten. In de leeftijd <1 jaar is de prevalentie verreweg het hoogst: 226,7 bij jongens en 141,2 bij meisjes. De prevalentie daalt geleidelijk en is in de leeftijdsgroep 15-24 jaar 9,7 bij jongens en 20,7 bij meisjes, om daarna verder te dalen naar ongeveer 8 voor beide geslachten. Bij niet-westerse allochtonen lijkt eczeem vaker voor te komen. Bij hen is de totale prevalentie (alle leeftijdscategorieën en beide geslachten) is bij hen 23,6 per 1000 [Van der Linden 2004]. Illi et al. onderzochten het natuurlijk beloop van constitutioneel eczeem in een cohort van 1314 kinderen uit de algemene populatie in Duitsland. Zij werden vervolgd tot leeftijd van 7 jaar. In het eerste levensjaar werd bij 13,4% constitutioneel eczeem vastgesteld; de prevalentie steeg tot 21,5% op tweejarige leeftijd. Daarna verdween het eczeem bij 43,2% volledig. De belangrijkste voorspellers voor het persisteren van de aandoening waren: de ernst van het eczeem, de aanwezigheid van verhoogd specifiek IgE, het gelijktijdig voorkomen van piepende ademhaling en familiaire belasting [Illi 2004].

Noot 15  

Volgens de Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk is de totale prevalentie van constitutioneel eczeem 15,8 per 1000 patiënten. In de leeftijd <1 jaar is de prevalentie verreweg het hoogst: 226,7 bij jongens en 141,2 bij meisjes. De prevalentie daalt geleidelijk en is in de leeftijdsgroep 15-24 jaar 9,7 bij jongens en 20,7 bij meisjes, om daarna verder te dalen naar ongeveer 8 voor beide geslachten. Bij niet-westerse allochtonen lijkt eczeem vaker voor te komen. Bij hen is de totale prevalentie (alle leeftijdscategorieën en beide geslachten) is bij hen 23,6 per 1000 [Van der Linden 2004]. Illi et al. onderzochten het natuurlijk beloop van constitutioneel eczeem in een cohort van 1314 kinderen uit de algemene populatie in Duitsland. Zij werden vervolgd tot leeftijd van 7 jaar. In het eerste levensjaar werd bij 13,4% constitutioneel eczeem vastgesteld; de prevalentie steeg tot 21,5% op tweejarige leeftijd. Daarna verdween het eczeem bij 43,2% volledig. De belangrijkste voorspellers voor het persisteren van de aandoening waren: de ernst van het eczeem, de aanwezigheid van verhoogd specifiek IgE, het gelijktijdig voorkomen van piepende ademhaling en familiaire belasting [Illi 2004].

Noot 16  

Tariq et al. vervolgden een ongeselecteerd geboortecohort van 1536 kinderen. Van de kinderen met constitutioneel eczeem had 32% op vierjarige leeftijd astma ontwikkeld en 15,6% allergische rhinitis [Tariq 1998]. In een tweetal kleinere follow-uponderzoeken (100 poliklinische patiënten en 40 patiënten opgenomen vanwege ernstig eczeem), bleek 43 respectievelijk 53% astma te ontwikkelen in het verloop van zeven tot elf jaar [Gustafsson 2000, Linna 1992].

Noot 17  

Williams et al. verrichtten een enquêteonderzoek onder 250 schoolkinderen uit de algemene populatie naar de invloed van negentien factoren op de ernst van constitutioneel eczeem. Als meest voorkomende verergerende factoren werden genoemd: zweten (42%), warm weer (40%) en textiel (39%, meestal wol). Ziekzijn werd door 36% als verergerende factor genoemd en stress door 28%. Schoonmaakmiddelen, zeep en shampoo werd door 40% van de ondervraagden als verergerende factor aangemerkt. Daarentegen gaf 6% aan dat deze middelen juist verbetering gaven [Williams 2004].

Uit een enquêteonderzoek in Japan onder 950 patiënten uit de tweede lijn bleek dat bij 59% het eczeem in de winter verslechterde (in de leeftijdsgroep tot 5 jaar: 68%). Als waarschijnlijke verklaring wijst men op de lagere luchtvochtigheid in verwarmde ruimten [Imai 1987]. Krämer et al. verrichtten een onderzoek naar seizoensinvloeden op constitutioneel eczeem bij 39 kinderen van 9 jaar, geselecteerd uit de algemene populatie. Er leken twee patronen te bestaan: 21 kinderen hadden meer symptomen in de winter, terwijl 18 kinderen juist in de zomer meer klachten hadden, vooral in de periode dat de graspollenconcentratie hoog was [Krämer 2005].

In vergelijkend onderzoek naar textielsoorten bleken katoenen shirts beter te worden verdragen (minder jeuk/irritatie) dan shirts van kunststof met een ruwe vezel. Kledingstukken van grove en fijne wol veroorzaakten bij 16 respectievelijk 9 van 24 meisjes met constitutioneel eczeem jeukklachten, terwijl zij aangaven geen klachten te hebben bij het dragen van katoenen kleding [Diepgen 1990, Bendsöe 1987].

Naar de invloed van wasmiddelen of wasverzachters is onvoldoende onderzoek verricht om conclusies te kunnen trekken. Voor de aanbevelingen voor douchen en baden is geen wetenschappelijke onderbouwing gevonden. Ze berusten op praktijkervaring en consensus binnen de werkgroep.

Noot 18  

De Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem (VMCE): www.vmce.nl.

Noot 19  

De systematische review van Hoare et al. beschrijft dat de behandeling met indifferente middelen (emollientia) algemeen aanvaard is als basisbehandeling van constitutioneel eczeem, hoewel er nauwelijks onderzoek naar is gedaan. De ervaring wijst uit dat door emollientia het gevoel van droogheid, de jeuk en de irritatie verminderen. Emollientia verhogen het vochtgehalte van de huid via een aantal mechanismen: vermindering van vochtverlies door occlusie (bijvoorbeeld paraffine, vaseline), binding van water (ureum) en toevoeging van water (waterhoudende crèmes). Men vond twee kleine trials die suggereren dat de combinatie van lokale corticosteroïden en emollientia beter werkt dan alleen lokale corticosteroïden. Verder ontbrak gerandomiseerd onderzoek met klinisch relevante eindpunten, zodat niet duidelijk is of een bepaald emolliens beter werkt dan het andere [Hoare 2000]. In een onderzoek van Lucky et al. onder 25 kinderen met eczeem werd geen verschil gevonden tussen een behandeling met hydrocortison 2,5% tweemaal daags en een behandeling met hydrocortison 2,5% en een emolliens, beide eenmaal daags. Dit suggereert dat een behandeling met een emolliens corticosteroïdsparend kan werken [Lucky 1997].

Noot 20  

Het gebruik van teer bij de behandeling van huidaandoeningen heeft een lange traditie. Er is echter nauwelijks vergelijkend onderzoek naar het effect van teerpreparaten bij de behandeling van constitutioneel eczeem. In een open vergelijkend onderzoek bestudeerden Munkvad et al. bij dertig patiënten met mild of matig constitutioneel eczeem behandeling met Clinitar (een koolteerpreparaat) en hydrocortisoncrème 1%. Zij vonden geen verschil in effectiviteit [Munkvad 1989]. In Nederland is solutio carbonis detergens het meest gebruikte teerproduct.

Er zijn publicaties verschenen over carcinomen bij mensen die beroepsmatig met teer in contact komen (in 1775 werd al gepubliceerd over carcinoom van de scrotumhuid bij schoorsteenvegers!). In follow-uponderzoek gedurende enkele decennia bij ruim 1500 patiënten (follow-up 10-25 jaar) die voor huidaandoeningen werden behandeld, bleken er niet meer basaliomen en spinaalcelcarcinomen voor te komen dan in de algemene bevolking. Ook in onderzoek onder 358 dermatologen (135.000 patiënten) werd geen melding gemaakt van een verhoogde incidentie bij hun patiënten. Uit een soortgelijk onderzoek onder 1075 dermatologen kwamen vier meldingen van huidcarcinoom bij met teer behandelde patiënten. Hieruit concludeert Van de Kerkhof dat het gebruik van teer voldoende veilig is gebleken [Van de Kerkhof 1989]. Het gebruik van koolteer wordt afgeraden tijdens zwangerschap en lactatie [Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor zorgverzekeringen 2006].

Noot 21  

Pimecrolimus en tacrolimus zijn lokaal toegepaste immunosuppressieve middelen (TIM’s). Pimecrolimus 1% en tacrolimus 0,03% zijn geregistreerd voor gebruik bij kinderen vanaf 2 jaar en tacrolimus 0,1% vanaf 16 jaar. In een meta-analyse onderzochten Ashcroft et al. of deze middelen voordelen hebben in vergelijking met de gebruikelijke behandeling wat betreft werkzaamheid, tolerantie en bijwerkingen op korte en lange termijn. In de meta-analyse werden 25 gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeken betrokken, met in totaal 6897 patiënten. Tacrolimus 0,1% bleek een vergelijkbare werking te hebben als klasse-2-3-corticosteroïden. Pimecrolimus werkt duidelijk minder sterk, maar een vergelijking met klasse-1-corticosteroïden is niet gemaakt. TIM’s worden wel aanbevolen bij patiënten die niet goed op corticosteroïden reageren, maar onderzoek in deze patiëntengroep is niet voorhanden. De belangrijkste bijwerking in het begin van het gebruik is huidirritatie en een branderig gevoel. Dunner worden van de huid is bij het gebruik van TIM’s niet aangetoond [Ashcroft 2005]. Over de veiligheid bij langdurig gebruik is nog weinig bekend. Theoretisch is er een verhoogd risico op huidmaligniteiten, vooral onder invloed van ultraviolet licht [De Bruin 2005]. De US Food en Drugs Administration (FDA) liet in 2005 een waarschuwing uitgaan, omdat er meldingen waren van lymfomen en huidkanker bij volwassenen en kinderen [US Food and Drug Administration 2005]. De European Medicines Agency (EMEA) plaatste in 2006 een persbericht op haar website, waarin ze aanbeveelt voorzichtigheid te betrachten bij het gebruik van tacrolimus en pimecrolimus zolang er onduidelijkheid is over een mogelijk verhoogd risico op huidkanker en lymfomen [EMEA 2006]. In de CBO-Richtlijn Constitutioneel eczeem wordt gesteld dat TIM’s tweedelijnsmiddelen zijn voor de behandeling van constitutioneel eczeem, in het bijzonder voor patiënten vanaf 2 jaar die onvoldoende reageren op andere lokale behandelingen en voor patiënten die bijwerkingen hebben van dermatocorticosteroïden. De CBO-richtlijn waarschuwt voor de blootstelling aan zonlicht bij het gebruik van deze middelen [Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO 2006].

De werkgroep concludeert dat het voorschrijven van TIM’s in de huisartsenpraktijk vooralsnog ongewenst is vanwege de onduidelijkheid over hun plaats bij de behandeling van eczeem en vanwege onzekerheid over de veiligheid op lange termijn.

Noot 22  

De aanbevolen preparaten zijn een praktische keuze, gebaseerd op algemeen aanvaarde dermatologische principes. Tabel 2 is het voor constitutioneel eczeem relevante gedeelte van de overeenkomstige tabel uit het Farmacotherapeutisch Kompas [Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor zorgverzekeringen 2006]. Omdat er op theoretische gronden meer kans is op overgevoeligheid voor lanette en omdat de geur wat minder aangenaam is, is er een lichte voorkeur voor cetomacrogol. Verder verdient het de voorkeur crèmes en zalven in tubes voor te schrijven in plaats van in potten, omdat ze dan aanmerkelijk langer houdbaar zijn.

Noot 23  

De preparaten die als voorbeeld zijn genoemd, zijn de goedkoopste middelen uit elke klasse. Er is slechts één klasse-1-corticosteroïd beschikbaar. De overige klasse-2-middelen zijn hydrocortisonbutyraat, clobetason en flumetason. De overige klasse-3-middelen zijn betamethasonpropionaat, desoximetason, diflucortolon, fluticason en mometason [Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor zorgverzekeringen 2006]. Er zijn geen aanwijzingen dat er tussen de corticosteroïden uit vergelijkbare klassen therapeutische verschillen zijn of verschillen in lokale of systemische bijwerkingen.

Noot 24  

Uitgangspunt bij de toepassing van lokale corticosteroïden is het voorschrijven van een preparaat uit een zo laag mogelijke klasse, zodat bijwerkingen worden voorkomen, maar voldoende om het eczeem te behandelen. Bij ernstig eczeem kan echter beter met een hogere klasse worden begonnen, omdat de aandoening dan sneller verdwijnt en er uiteindelijk op termijn waarschijnlijk minder steroïden nodig zijn [Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO 2006]. De adviezen over applicatiefrequentie in de beginfase en in de onderhoudsfase van de behandeling komen globaal overeen met de adviezen uit de Richtlijn Dermatocorticosteroïden van de Nederlandse Vereniging van Dermatologie en Venerologie. Deze richtlijn bevat ook adviezen over de toe te passen corticosteroïden op diverse lokalisaties, afhankelijk van de leeftijd van de patiënt (zie tabel 6) [Anon. 2000].

In een systematische review vond men overigens geen duidelijk verschil in effect tussen eenmaal daags of tweemaal daags gebruik van een aantal klasse-2- en klasse-3-corticosteroïden [Green 2005]. Over klasse-1-corticosteroïden zijn geen onderzoeksgegevens bekend [CBO 2006]. Als onderhoudsbehandeling nodig is, gaat de voorkeur uit naar behandeling op enkele aaneengesloten dagen per week ter voorkoming van bijwerkingen [Anon. 2000]. Thomas et al. deden onderzoek onder 207 kinderen met mild tot matig eczeem, grotendeels afkomstig uit de huisartsenpraktijk. Het onderzoek was dubbelblind en duurde achttien weken. De helft van de kinderen gebruikte continu tweemaal daags hydrocortisonzalf 1%, de helft tweemaal daags betamethasonvaleraatzalf 0,1% (klasse 3), drie dagen per week, gevolgd door de zalfbasis zonder werkzame stof gedurende vier dagen (‘pulse’-therapie). De onderzoekers vonden geen verschil in behandeleffect en het optreden van lokale bijwerkingen [Thomas 2002]. Over ‘pulse’-therapie met corticosteroïden van lagere klassen is helaas geen onderzoek beschikbaar.

Noot 25  

Het gebruik van corticosteroïden op de huid kan gepaard gaan met lokale en systemische bijwerkingen. Lokale bijwerkingen (atrofie, teleangiëctasieën, striae en papulopustels) komen vooral voor bij gebruik op huiddelen die gevoelig zijn voor steroïden, zoals het gelaat en de huidplooien, en ontstaan na langer durend gebruik. Onderzoeken met een langere follow-up dan enkele weken zijn echter schaars [Hoare 2000]. In twee dubbelblind, placebogecontroleerde trials (112 en 295 patiënten uit de tweede lijn) waarin het gebruik van fluticason op twee dagen per week gedurende zestien weken werd onderzocht, werden geen verschijnselen van huidatrofie waargenomen [Van der Meer 1999, Berth-Jones 2003]. Ook Thomas et al. vonden in hun onderzoek (zie noot 23) dat achttien weken duurde, geen zichtbare atrofie van de huid [Thomas 2002]. In een retrospectief Japans multicentrisch onderzoek werden 1271 patiënten ingesloten, die gedurende de voorafgaande zes maanden op een dermatologische polikliniek waren vervolgd. De duur van het eczeem varieerde van 1 maand tot 79 jaar (gemiddeld 3 jaar). De incidentie van teleangiëctasieën op de wangen en die van huidatrofie in elleboogplooien/knieholten steeg met de leeftijd (en dus naarmate de corticosteroïden langer werden gebruikt) en met de hoeveelheid en de sterkte van de gebruikte preparaten (gezicht: bij meer dan 20 g per zes maanden; elleboogplooien/knieholten: bij meer dan 500 g per zes maanden van de sterkere (niet precies gedefinieerd) preparaten) [Furue 2003].

Systemische bijwerkingen zijn zeldzaam. Ter vergelijking: bij het gebruik van meer dan 25 mg cortisol (oraal) per dag kan bijnierschorsinsufficiëntie optreden en bij kinderen groeivertraging. Bij lokale applicatie wordt echter globaal slechts 1% van de steroïden opgenomen, zodat de maximumdosis meestal niet wordt bereikt [Polano 1977]. Een degelijke wetenschappelijke onderbouwing van maximaal te gebruiken hoeveelheden die veilig zijn wat betreft systemische bijwerkingen is niet voorhanden. De adviezen in tabel 4 zijn deels overgenomen uit het Farmacotherapeutisch Kompas, deels afgeleid uit de Richtlijn Dermatocorticosteroïden [Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor zorgverzekeringen 2006, Anon. 2000]. Men kan ervan uitgaan dat de in tabel 4 genoemde hoeveelheden met zekerheid veilig zijn wat betreft klinisch relevante systemische bijwerkingen. De ervaring van de werkgroepleden is dat deze hoeveelheden in de huisartsenpraktijk bijna nooit nodig zijn. In de tweede lijn moet bij ernstig en uitgebreid eczeem soms (tijdelijk) meer worden gebruikt.

Noot 26  

In de systematische review van Hoare et al. wordt geconcludeerd dat er van orale antihistaminica geen duidelijke effecten zijn aangetoond wat betreft vermindering van jeuk en verbetering van constitutioneel eczeem. Onderzoeken met sederende antihistaminica bevatten relatief weinig patiënten, zodat de groepen mogelijk te klein zijn geweest om verschillen aan te tonen. Met niet-sederende antihistaminica zijn grotere onderzoeken gedaan, met wisselende, niet overtuigende resultaten [Hoare 2000]. In de CBO-Richtlijn Constitutioneel eczeem laat men op grond van praktijkervaring ruimte voor het voorschrijven van sederende antihistaminica bij nachtelijke slapeloosheid door jeuk. Men waarschuwt voor gebruik bij kinderen jonger dan 1 jaar in verband met een gering risico op wiegendood [Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO 2006]. Om die reden acht men in het Farmacotherapeutisch Kompas promethazine gecontra-indiceerd bij kinderen jonger dan 1 jaar. Tevens is bij het gebruik van sederende antihistaminica paradoxale stimulering van het centrale zenuwstelsel en reversibele dyskinesie mogelijk, vooral bij kinderen en ouderen.[Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor zorgverzekeringen 2006]

Ook bij het gebruik tijdens zwangerschap en lactatie gelden beperkingen. Antihistaminica zijn in dierproeven in zeer hoge doses teratogeen gebleken. Bij zwangere vrouwen is een aantal oudere antihistaminica veel gebruikt: bij dimetindeen (en ook bij clemastine, mebhydroline en dexchloorfeniramine) is géén verhoogd risico op aangeboren afwijkingen waargenomen. Overweeg dimetindeen in een zo laag mogelijke dosering als gebruik door een borstvoedende moeder noodzakelijk is. Bij langdurig gebruik kunnen sedatie, paradoxale onrust of anticholinerge effecten bij de zuigeling optreden [De Gier 2005].

De middelen die in tabel 5 zijn genoemd, zijn voor de diverse leeftijdsgroepen een praktische keuze uit de beschikbare sederende antihistaminica, waarbij rekening wordt gehouden met beperkingen bij gebruik door zwangere en borstvoedende vrouwen.

Noot 27  

Bij constitutioneel eczeem is de huid meestal gekoloniseerd met bacteriën, voornamelijk met Staphylococcus aureus. Bij 90% van de mensen met constitutioneel eczeem vindt men deze bacterie op de aangedane huid. Er is echter niet aangetoond dat behandeling met antibiotica meerwaarde heeft bij een klinisch niet-geïnfecteerd eczeem. Ook door behandeling met corticosteroïden vermindert de mate van kolonisatie doordat de conditie van de huid verbetert [Hoare 2000].

Over het gebruik van antibiotica bij geïmpetiginiseerd eczeem, te herkennen aan pustels, (purulent) exsudaat en crustae, bestaat consensus, hoewel ook hierover vrijwel geen onderzoeken beschikbaar zijn [Hoare 2000, Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO 2006]. Men moet dan de antibiotica gebruiken die ook bij de behandeling van impetigo worden toegepast en in het algemeen wordt orale therapie geadviseerd [Hoare 2000, Friedmann 2004, Williams 2005, Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO 2006]. De werkgroep kiest dan voor flucloxacilline of azitromycine. Bij kinderen kan het gebruik van flucloxacilline worden bemoeilijkt doordat capsules moeten worden gebruikt (bij kinderen van 2-12 jaar). Voor kinderen jonger dan 2 jaar is alleen azitromycine vermeld. De reden is hiervan is dat de flucloxacillinesuspensie tot nu toe lastig verkrijgbaar is en de vieze smaak ervan.

De werkgroep is daarnaast van mening dat bij lokaal beperkte impetiginisatie in de huisartsenpraktijk niet direct met orale antibiotica hoeft te worden begonnen. De onderzoeken waarop het advies om met orale middelen te behandelen gebaseerd is, zijn voornamelijk afkomstig uit de tweede lijn. Men kan eerst het eczeem intensiever behandelen, zo nodig in combinatie met de gebruikelijke lokale antibiotische therapie voor beperkte impetigo. In een Cochrane-review beschrijven Koning et al. dat fusidinezuur en mupirocine in dat geval even effectief zijn [Koning 2003]. Fusidinezuur is eerste keus, gezien de rol van mupirocine bij de bestrijding van de meticillineresistente S. aureus. De behandelduur dient kort te zijn om resistentievorming tegen fusidinezuur te voorkomen. Peeters et al. maken melding van een toename van fusidinezuurresistentie van opgenomen patiënten met constitutioneel eczeem in een derdelijnssetting. In de huisartsenpraktijk is fusidinezuurresistentie vooralsnog geen probleem [Peeters 2002, Koning 2002].

Noot 28  

Bij patiënten met constitutioneel eczeem kan ook een uitgebreide infectie met het herpessimplexvirus ontstaan, het zogenoemde eczema herpeticum. Aanvankelijk is er een lokale papulovesiculaire eruptie, maar deze kan zich snel uitbreiden over het lichaam en gepaard gaan met een uitgebreid purulent exsudaat. Patiënten zijn ziek, met malaise en hoge koorts [Friedmann 2004]. Verwijzing en behandeling met antivirale middelen is aangewezen [Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO 2006].