U bent nu hier:
M39

NHG-Standaard Psoriasis (Tweede herziening)

Lantinga H, Ek JW, Nijman FC, Wielink G, Kolnaar BGM. Een beknopte versie van deze standaard is verschenen in H&W 2004;47(6): 304-5.

De standaard en de wetenschappelijke verantwoording zijn geactualiseerd ten opzichte van de vorige versie in: Thomas S, Geijer RMM, Van der Laan JR, Wiersma Tj, redactie. NHG-Standaarden voor de huisarts deel II. Utrecht, Bunge: 1996:237-45. De belangrijkste wijziging betreft de medicamenteuze behandeling: aan het behandelingsschema is een gecombineerde toepassing van calcipotriol en een klasse-3-corticosteroïd toegevoegd.

Kernboodschappen

  • Het hebben van psoriasis kan een behoorlijk stempel drukken op iemands leven. Het is dan ook belangrijk psoriasispatiënten goed voor te lichten en aandacht te besteden aan de psychosociale gevolgen van hun aandoening.
  • De behandeling van psoriasis in de huisartsenpraktijk bestaat uit toepassing van lokale middelen volgens een stappenplan: eerst een klasse-3-corticosteroïd of calcipotriol, en bij onvoldoende verbetering achtereenvolgens het andere eerstekeuzemiddel, een combinatie van beide middelen en een klasse-4-corticosteroïd.
  • Leg uit dat deze aanpak tot een aanzienlijke verbetering kan leiden, maar dat het succes, ook dat van de tweedelijnsbehandelmethodes, meestal onvolledig of tijdelijk is.
  • Indien men bij de behandeling met lokale middelen erop let de aanbevolen maximale dosering niet te overschrijden en continu dagelijks gebruik van lokale corticosteroïden gedurende langere tijd vermijdt, is de kans op systemische en irreversibele lokale bijwerkingen zeer klein.

INLEIDINGNHG Samenvattingskaart

De NHG-Standaard Psoriasis geeft richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van psoriasis. Psoriasis is een erfelijke, chronische erythematosquameuze huidaandoening die soms gepaard gaat met nagelafwijkingen of gewrichtsklachten. De ernst varieert van enkele plekjes tot een zeldzame erytrodermie (een diffuse, gegeneraliseerde roodheid met warmte en al dan niet uitgebreide schilfering). De plekken kunnen enkele weken tot levenslang aanwezig blijven. Een volledige remissie treedt bij ongeveer een derde van de patiënten spontaan op; de duur van de remissie valt niet te voorspellen en varieert van enkele weken tot jaren.1) Bij naar schatting 5 tot 10% van de psoriasispatiënten treedt ooit de met psoriasis gerelateerde artritis op (psoriasis arthropathica); deze manifesteert zich meestal als een asymmetrische oligoartritis van de vingers of de tenen.2) Psoriasis kan op iedere leeftijd ontstaan.3) De incidentie in de huisartsenpraktijk is ongeveer 2 per 1000 patiënten per jaar, de prevalentie 16 per 1000 patiënten.4) Diagnostiek en behandeling blijven vaak in handen van de huisarts; ongeveer een kwart van de patiënten met psoriasis wordt verwezen naar de dermatoloog.4 De behandeling is symptomatisch. Adequate voorlichting en begeleiding zijn voor het welslagen van het beleid essentieel. De standaard stelt een stapsgewijze behandeling voor.

Psoriasis kent verschillende verschijningsvormen. Psoriasis en plaque (psoriasis vulgaris) wordt gekenmerkt door meestal symmetrisch verdeelde rode, scherp begrensde, verheven erupties met zilvergrijze schilfers die zich gemakkelijk laten verwijderen. Bij mensen van het negroïde ras is de roodheid niet waarneembaar. Bij ongeveer 9 van de 10 patiënten met psoriasis gaat het om deze vorm. De grootte van de plaques varieert en de plaques kunnen conflueren. Jeuk treedt vooral op bij het ontstaan van de laesies. Voorkeurslokalisaties van psoriasis en plaque zijn de strekzijden van de ellebogen en knieën, de behaarde hoofdhuid en de lumbosacrale regio. Soms ontstaan plaques in de liezen, oksels, in de anogenitale regio of (bij vrouwen) in de submammaire regio (psoriasis inversa). Ze komen zelden in het gelaat voor.

psoriasis guttata is een acute, gegeneraliseerde vorm van psoriasis, gekenmerkt door erythematosquameuze papels met een diameter van maximaal 1 cm, vooral op de romp en de proximale delen van de extremiteiten. Bij ongeveer 1 op de 6 patiënten manifesteert de psoriasis zich voor het eerst in deze vorm. Ze komt met name voor bij kinderen en bij jongvolwassenen. Bij kinderen geneest de aandoening in de regel spontaan binnen enkele weken; bij volwassenen heeft deze vorm meestal een chronisch beloop.5)

Psoriasis pustulosa is een relatief zeldzame vorm van psoriasis met steriele pustels die kunnen conflueren. Deze vorm komt zowel lokaal (met name op handpalmen en voetzolen) als gegeneraliseerd voor, in het laatste geval soms vergezeld van koorts en algemene malaise.5

ACHTERGRONDENNHG Samenvattingskaart

Over de etiologie en pathogenese van psoriasis bestaat nog veel onduidelijkheid. De veronderstelling dat het om een T-celimmuungemedieerde aandoening gaat, wint steeds meer terrein.6) Daarnaast spelen zowel genetische als omgevingsfactoren een rol.7) Psoriasis kan geïnduceerd worden of verergeren door sommige medicijnen (met name lithium, bètablokkers, antimalariamiddelen, NSAID's) of door een trauma; zeven tot veertien dagen na een trauma kan op de aangedane plek een eruptie ontstaan (Köbner-fenomeen).8), 9) Zonlicht heeft in het algemeen een gunstige invloed.10)Streptokokkeninfecties spelen mogelijk een rol bij het optreden van psoriasis guttata.11) Een verband tussen stress en het manifest worden en verergeren van psoriasis wordt algemeen aangenomen, maar daarvoor bestaat onvoldoende wetenschappelijk bewijs.12) Ook de invloed van zwangerschap op het beloop van psoriasis is onduidelijk.13) Er is mogelijk een verband tussen roken en psoriasis en alcoholgebruik en psoriasis. Of stoppen met roken of alcoholgebruik leidt tot verbetering van psoriasis is echter niet onderzocht.14)

RICHTLIJNEN DIAGNOSTIEKNHG Samenvattingskaart

AnamneseNHG Samenvattingskaart

De huisarts gaat de volgende punten na:

  • de grootte en lokalisatie van de afwijking(en);
  • het beloop;
  • de invloed van trauma's, zonlicht en medicijngebruik;
  • bijkomende verschijnselen (jeuk, gewrichtsklachten);
  • het voorkomen van psoriasis in de familie.

Tevens informeert de huisarts naar mogelijke gevolgen zoals het vermijden van sociale contacten.

Lichamelijk onderzoekNHG Samenvattingskaart

De huisarts bekijkt de door de patiënt aangegeven plekken, schat de totale uitgebreidheid van de afwijkingen in - de grootte van de handpalm komt ongeveer overeen met 1% van het huidoppervlak - en controleert eventueel:

  • het behaarde hoofdde behaarde hoofdhuid: ernstige schilfering ('roos'), vaak met begrensde plaques;
  • de strekzijden van de ellebogen en knieën;
  • de lumbosacrale regio;
  • de nagels (meerdere 'putjes', dystrofie).

Bij twijfel aan de diagnose krabt de huisarts met een spatel over de laesie. Als de hoornlaag hierdoor witter wordt ('kaarsvetfenomeen') ondersteunt dit de diagnose psoriasis.

EvaluatieNHG Samenvattingskaart

Bij rode, scherp begrensde, verheven plekken met een zilvergrijze schilfering op de strekzijden van de knieën of ellebogen, het behaarde hoofdde behaarde hoofdhuid of in de lumbosacrale regio is de diagnose zeker. Bij minder karakteristieke huidafwijkingen kan aanwezigheid van het Köbner-fenomeen, het kaarsvetfenomeen of putjesnagels de diagnose psoriasis waarschijnlijk maken. Differentieel-diagnostisch zijn de volgende aandoeningen van belang. Pityriasis rosea wordt gekarakteriseerd door ovale, rode erupties met een fijne schilfering die op de romp de huidlijnen volgen. Seborroïsch eczeem op de behaarde hoofdhuid veroorzaakt een meer diffuse schilfering; op de romp en het gezicht zijn de laesies erythemateus met fijne schilfering; er zijn geen aparte plaques. Secundaire syfilis kan een fijne schilfering veroorzaken; de erupties komen ook voor op de handpalmen en voetzolen. Lichen planus wordt gekenmerkt door hoekige vlakke papeltjes, die meer op de buig- dan op de strekzijden gelokaliseerd zijn; soms zijn witte veldjes en fijne witte streepjes zichtbaar (striae van Wickham). Er is in eerste instantie geen schilfering. Een schimmelinfectie van de huid geeft een eruptie met een centrale opheldering en schilfering aan de periferie; een onychomycose veroorzaakt geen putjes. De erupties bij Lupus erythematodes bestaan onder andere uit vrij scherp begrensde, rode plekken met vastzittende schilfers.15)

RICHTLIJNEN BELEIDNHG Samenvattingskaart

De behandeling bestaat uit voorlichting, adviezen en lokale medicamenteuze therapie. De huisarts vraagt of de patiënt lokale therapie nodig vindt. Is dat niet het geval, dan ziet hij ervan af. Als het onduidelijk is of de huidafwijking een uiting is van psoriasis en secundaire syfilis niet waarschijnlijk is, kan een afwachtend beleid gevoerd worden. Het verdere beloop maakt de diagnose meestal duidelijk.

VoorlichtingNHG Samenvattingskaart

De huisarts geeft informatie over de volgende aspecten.

Pathofysiologie. De onderliggende ontsteking kan de verhoorning van de huid versnellen. Bij psoriasis is sprake van een versnelde verhoorning van de opperhuid door een onderliggend ontstekingsproces. Psoriasis is geen besmettelijke aandoening zoals sommige patiënten denken).16) Trauma's, zonlicht10 en sommige medicijnen zijn beïnvloedende factoren. Het beloop van psoriasis gaat met exacerbaties en remissies gepaard.

Therapeutische mogelijkheden. Geen enkele behandeling geeft definitieve genezing. De aanbevolen behandelingsmethodes geven een aanzienlijke of volledige - meestal tijdelijke - remissie bij 60 tot 90% van de patiënten.17) Als een remissie is bereikt, zal minder frequente of minder intensieve behandeling vaak nodig blijven.

Roken en alcoholgebruik. Er zijn aanwijzingen dat roken en mogelijk ook alcohol een nadelige invloed hebben op het beloop van psoriasis. De huisarts legt dit voor aan de patiënt waarop deze - indien van toepassing - kan overwegen het roken en het gebruik van alcohol te minderen dan wel te stoppen.14

Erfelijkheid. De kans op het krijgen van psoriasis is circa 10% als één ouder psoriasis heeft en ongeveer 50% als beide ouders psoriasis hebben.7

De huisarts weegt met de patiënt regelmatig de voor- en nadelen van behandelen of nietsdoen tegen elkaar af.De huisarts besteedt aandacht aan de psychosociale gevolgen die de aandoening voor de patiënt heeft. De patiënt schaamt zich vaak voor zijn aandoening, wat het sociale functioneren (zwemmen, sport, kapper) alsmede de persoonlijke relaties negatief kan beïnvloeden.18)

Bij de begeleiding van de patiënt is het goed te beseffen dat zo'n 60% van de patiënten nooit een complete remissie zal krijgen; veel patiënten zullen daarom op zoek gaan naar alternatieve behandelmethoden.19)

Bij psoriasis guttata wordt uitgelegd dat de aandoening bij kinderen meestal spontaan binnen 4 tot 6 weken geneest. Bij volwassenen is er in de regel een meer chronisch beloop. Recidieven komen zelden voor.

De huisarts kan de patiënt wijzen op het bestaan van de Psoriasis Vereniging Nederland.20)

In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting kan geeft de huisarts de patiënt de NHG-Patiëntenbrief Psoriasis meegeven. Deze brief is gebaseerd op de NHG-Standaard en bevat informatie over psoriasis en de behandeling ervan.21)

Medicamenteuze behandelingNHG Samenvattingskaart

Algemene principes

Hoewel bij de medicamenteuze behandeling met middelen voor lokale toepassing een zalfbasis de voorkeur heeft omdat een zalf effectiever is, vinden patiënten het meestal prettiger een crème te gebruiken; voor toepassing op de behaarde hoofdhuid is een lotion of emulsie geschikter.22) De ervaring van de patiënt met de effectiviteit en de bijwerkingen van de beschreven middelen bepaalt mede welke medicatie de huisarts voorschrijft. Afhankelijk van de wens van de patiënt kan de behandeling op ieder moment starten of beëindigd worden. Bij ernstige schilfering op de romp of extremiteiten verdient het aanbeveling eerst salicylzuur 10% in vaselinelanettecrème FNA voor te schrijven voor één week; bij ernstige schilfering op de behaarde hoofdhuid is salicylzuur 10% in lanettesmeersel FNA geschikt. De patiënt mag bij jeuk onbeperkt een indifferent middel als vaselinecetomacrogolcrème FNA gebruiken. De lokale vorm van psoriasis pustulosa wordt op dezelfde wijze behandeld als psoriasis en plaque. Er is echter nog geen ervaring met calcipotriol voor deze indicatie; antibiotica zijn hierbij niet geïndiceerd.

Bij volwassenen is een klasse-3-corticosteroïd23) of calcipotriol24) de eerste stap. Bij onvoldoende effect stapt de huisarts over op het andere eerstekeuzemiddel. Indien dat middel evenmin voldoende resultaat biedt, wordt een combinatie van beide middelen toegepast: 's ochtends calcipotriol en 's avonds het corticosteroïd.25) De volgende stap is een klasse-4-corticosteroïd. Ditranol is een alternatief als calcipotriol en corticosteroïden onvoldoende effect of te veel bijwerkingen geven.26) Toepassing van calcipotriol bij kinderen wordt niet aanbevolen.24 Bij hen wordt begonnen met een klasse-2-corticosteroïd; het middel van tweede keus is een klasse-3-corticosteroïd. Van corticosteroïden is het maximale effect na twee weken te verwachten. Bij langdurig gebruik kunnen de psoriasisplekken minder gevoelig worden voor het corticosteroïd (tachyfylaxie). Lokale irreversibele bijwerkingen (atrofie, striae, teleangiëctasieën) komen bij kortdurende behandeling (minder dan 2 tot 4 weken) met klasse-4-corticosteroïden zelden voor.27) Klasse-4-corticosteroïden zijn niet geschikt voor toepassing in het gelaat of in lichaamsplooien wegens een verhoogde kans op striae, atrofie en periorale dermatitis. Het gebruik van klasse-4-corticosteroïden bij kinderen wordt afgeraden. Calcipotriol is een van vitamine D3 afgeleide stof.24 Het maximale effect treedt na 6 tot 8 weken op. Voorbijgaande lokale irritatie is de voornaamste bijwerking. Bij de combinatietherapie van calcipotriol en klasse-3-corticosteroïd treedt dit in mindere mate op. Bij overschrijding van de maximumdosering (100 gram per week) is er geringe kans op hypercalciëmie. Calcipotriol is niet geschikt voor toepassing in het gelaat of in lichaamsplooien wegens het frequent optreden van irritatie.24

Behandeling bij volwassenen

Stap 0. Bij ernstige schilfering is een crème of smeersel met salicylzuur eenmaal daags gedurende 1 of zo nodig 2 weken aangewezen.

Stap 1. Eerstekeuzemiddelen zijn een klasse-3-corticosteroïd of calcipotriol:

  • betamethasonvaleraat 0,1% zalf, crème, smeersel, emulsie of lotion of een ander klasse-3-preparaat gedurende 4 weken, eenmaal daags dun aan te brengen, maximaal 100 gram per week;28)
  • calcipotriol 0,05% zalf, crème of lotion gedurende 8 weken, tweemaal daags dun aan te brengen, maximaal 100 gram per week.

Stap 2. Ga bij onvoldoende effect na 4 weken (klasse-3-corticosteroïd) of 8 weken (calcipotriol) over op het andere eerstekeuzemiddel.

Stap 3. Ga bij onvoldoende effect van beide eerstekeuzemiddelen over op een combinatie van beide middelen: 's ochtends calcipotriol en 's avonds het klasse-3-corticosteroïd.

Stap 4. Bij Ga bij onvoldoende effect van de combinatietherapie na 4 weken kan over op een klasse-4-corticosteroïd worden voorgeschreven, bijvoorbeeld clobetasol 0,05% zalf, crème, hydrogel of lotion gedurende 4 weken, eenmaal daags dun aan te brengen, maximaal 50 gram per week.

Indien ook het effect van een klasse-4-corticosteroïd onvoldoende is of als calcipotriol of corticosteroïden te veel bijwerkingen geven, kan toepassing van ditranol overwogen worden (voor de wijze van toepassing zie noot 26).

Bij psoriasis in het gelaat of in lichaamsplooien wordt het behandelingsschema bij kinderen gevolgd.

Bij hardnekkige plaques kan eventueel gebruik worden gemaakt van een klasse-3-corticosteroïd onder een hydrocolloïd verband, waarbij dit verband een week blijft zitten.29)

Behandeling bij kinderen ouder dan 2 jaar en bij volwassenen met erupties in het gelaat en of in de lichaamsplooien

Stap 1. Het middel van eerste keus is een klasse-2-corticosteroïd gedurende 4 weken, bijvoorbeeld triamcinolonacetonide 0,1% zalf of crème of hydrocortisonbutyraat 0,1% emulsie of lotion, eenmaal daags dun aan te brengen, maximaal 100 gram per week.

Stap 2. Bij onvoldoende effect van een klasse-2-corticosteroïd na 4 weken wordt een klasse-3-corticosteroïd, bijvoorbeeld betamethasonvaleraat 0,1% zalf, crème, smeersel, emulsie of lotion, gedurende 4 weken voorgeschreven, eenmaal daags dun aan te brengen, maximaal 50 gram per week.

Bij lichte vormen van psoriasis op het behaarde hoofdde behaarde hoofdhuid bij volwassenen of kinderen kan de huisarts een koolteerhoudende shampoo voorschrijven wanneer er behoefte bestaat aan een alternatief voor corticosteroïden of calcipotriol.30)

ControleNHG Samenvattingskaart

Spreek een eerste controleconsult af na vier weken bij gebruik van een corticosteroïd en na acht weken bij calcipotriolgebruik. Bij gebruik van een corticosteroïd onder een hydrocolloïd verband is een controleafspraak na een week nodig, evenals bij gebruik van salicylzuur. Bij onvoldoende ontschilfering kan toepassing van laatstgenoemd middel nog een week worden voortgezet. Vraag bij de controle naar veranderingen, de wijze waarop de patiënt de geneesmiddelen gebruikt, de tevredenheid over de behandelingswijze en het resultaat, de verwachtingen en de eigen inzichten van de patiënt. Stap bij onvoldoende resultaat of ongewenste bijwerkingen over op een ander preparaat of een andere sterkte. Ga bij voldoende resultaat door met het betreffende middel. Het gebruik van corticosteroïden kan echter niet onbeperkt worden voortgezet. Kies daarom bij voldoende resultaat van een corticosteroïd voor een intermitterende behandeling (bijvoorbeeld 'weekend'-behandeling: eenmaal per week drie applicaties in twee dagen); een stap terug in het schema of (tijdelijk) stoppen met de behandeling.31) Wijs de patiënt met nadruk - zonodig opnieuw bij een verzoek om een herhaalrecept - op de onwenselijkheid van continu dagelijks gebruik van corticosteroïden vanwege de kans op bijwerkingen en het relatief ongevoelig worden van de psoriasisplekken voor dit middel.

VerwijzingNHG Samenvattingskaart

Indicaties voor verwijzing zijn:

  • blijvende twijfel aan de diagnose;32)
  • onvoldoende reactie op de behandeling na 3 maanden;33)
  • uitgebreide psoriasis (meer dan 10% van de huid aangedaan);34)
  • psoriasis guttata, indien dit gepaard gaat met heftige klachten of niet in 4-6 weken geneest;35)
  • erytrodermatische psoriasis;
  • gegeneraliseerde psoriasis pustulosa.

Totstandkoming

In mei 2002 startte een werkgroep met de herziening van de NHG-Standaard Psoriasis. De werkgroep bestond uit de huisartsen H. Lantinga, J.W. Ek, F.C. Nijman en G. Wielink. In maart 2003 werd de ontwerpstandaard becommentarieerd door de volgende referenten: Als referent traden op: dr. D. de Hoop, dr. A.P. Oranje en prof. dr. P.C.M. van de Kerkhof, allen dermatoloog; de huisartsen R.M.M. Geijer en J.P. Nijssen (co-auteurs van de vorige versie van de standaard); dr. B.J.G. Daemen, apotheker, namens het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, en de Psoriasis Vereniging Nederland en het College voor zorgverzekeringen. Vermelding als referent betekent niet dat iedere referent de NHG-Standaard inhoudelijk op elk detail onderschrijft. De NHG-Autorisatiecommissie becommentarieerde en autoriseerde de standaard in mei 2003. De begeleiding van de werkgroep en de eindredactie was in handen van dr. B.G.M. Kolnaar, huisarts en wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschapsbeleid van het NHG.

© 2004 Nederlands Huisartsen Genootschap

Noot 1 Terug 

In een groot cross-sectioneel onderzoek in de Verenigde Staten bij 5600 poliklinische patiënten met psoriasis waarbij de gegevens met vragenlijsten werden verkregen, bleek 39% ten minste eenmaal een complete remissie te hebben meegemaakt; bij 29% was deze wel eens spontaan (zonder behandeling) ontstaan.1 Van 104 patiënten uit een ander vragenlijstonderzoek had 55% nog nooit een volledige remissie doorgemaakt.2 De duur van een remissieperiode varieert tussen 1 maand en 54 jaar, gemiddeld enkele maanden tot 2 jaar.3

  1. Farber EM, Nall ML. The natural history of psoriasis in 5600 patients. Dermatologica 1974;148(suppl):1-18.
  2. Ramsay B, O'Reagan M. A survey of the social and psychological effects of psoriasis. Br J Dermatol 1988;118:195-201.
  3. Plunkett A, Marks R. A review of the epidemiology of psoriasis vulgaris in the community. Australas J Dermatol 1998;39:225-32.

Noot 2 Terug 

De kans op psoriasis arthropathica is groter naarmate de psoriasis ernstiger is. Bij kinderen treedt deze aandoening zeer zelden op. Het gaat meestal (in ongeveer 70% van de gevallen) om een asymmetrische oligoartritis van de PIP- en DIP-gewrichten van de vingers en tenen. Daarnaast komen symmetrische artritis van de DIP- en de MCP-gewrichten voor, sacroiliïtis en spondylitis. De artritis geeft over het algemeen minder beperkingen dan reumatoïde artritis.1,2 In een onderzoek bij 180 poliklinische patiënten met psoriasis arthropathica bleek de artritis in 65% van de gevallen ontstaan te zijn na de huidlaesies; in 19% van de gevallen ging de artritis aan de huidlaesies vooraf en in 16% van de gevallen ontstonden beide aandoeningen vrijwel tegelijkertijd.3

Diagnostiek en behandeling van psoriasis arthropathica in de huisartsenpraktijk komen grotendeels overeen met die van reumatoïde artritis.4 Dit onderwerp valt buiten het bestek van deze standaard.

Psoriasis arthropathica van de vingergewrichten gaat meestal gepaard met nagelafwijkingen. Van de psoriatische nagelafwijkingen komen putjesnagels het vaakst voor; daarnaast verkleuring (wit (leukonychia), bruin ('olievlekfenomeen')), dystrofie, subunguale hyperkeratose en distale onycholyse. Naar schatting 25 tot 50% van de patiënten met psoriasis heeft nagelafwijkingen.2 Deze afwijkingen reageren slechts op behandeling met systemische middelen die in de tweede lijn bij psoriasis worden toegepast.

  1. Zachariae E, Zachariae H. Psoriatic arthritis. In: Roenigk HH jr, Maibach HI, editors. Psoriasis. New York: Marcel Dekker, 1998.
  2. Camp RDR. Psoriasis. In: Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach SM , editors. Rook/Wilkinson/Ebling Textbook of Dermatology. Oxford: Blackwell Science, 1998.
  3. Scarpa R, Oriente P, Pucino A, Torella M, Vignone L, Riccio A, et al. Psoriatic arthritis in psoriatic patients. Br J Rheumatol 1984;23:246-50.
  4. www.nhg.org, rubriek NHG-Standaarden>NHG-Standaard Reumatoïde artritis

Noot 3 Terug 

Psoriasis kan op iedere leeftijd ontstaan. Uit een retrospectief onderzoek bij 2147 patiënten die vanwege psoriasis waren opgenomen, bleek een bimodale frequentieverdeling van beginleeftijden: een piek van 16 tot 22 jaar en van 57 tot 60.1 Een ander onderzoek bevestigde dit patroon.2 Er lijkt een verband te zijn tussen de beginleeftijd en erfelijkheid: in het eerstgenoemde onderzoek bleek van de patiënten bij wie de psoriasis zich voor het veertigste levensjaar manifesteerde, ruim de helft ten minste één eerstegraads familielid met deze aandoening te hebben; van degenen bij wie psoriasis later begon, was dit bij vrijwel niemand het geval. Er zijn aanwijzingen dat psoriasis bij vrouwen op gemiddeld jongere leeftijd begint dan bij mannen1,3-5 en dat naarmate de aandoening eerder begint, de prognose slechter is.1,3,5,6

  1. Henseler T, Christophers E. Psoriasis of early and late onset: characterization of two types of psoriasis vulgaris. J Am Acad Dermatol 1985;13:450-6.
  2. Smith AE, Kassab JY, Rowland, Payne CME, Beer WE. Bimodality in age of onset of psoriasis in both patients and their relatives. Dermatology 1993;186:181-6.
  3. Farber EM, Nall ML. The natural history of psoriasis in 5600 patients. Dermatologica 1974;148(suppl):1-18.
  4. Bell LM, Sedlack R, Beard CM, Perry HO, Michet CJ, Kurland LT. Incidence of psoriasis in Rochester, Minn., 1980-1983. Arch Dermatol 1991;127:1184-7.
  5. Plunkett A, Marks R. A review of the epidemiology of psoriasis vulgaris in the community. Australas J Dermatol 1998;39:225-32.
  6. Krueger GG, Duvic M. Epidemiology of psoriasis: clinical issues. J Invest Dermatol 1994;102(suppl):S14-8.

Noot 4 Terug 

De incidentie-, prevalentie- en verwijscijfers zijn afkomstig uit registratieprojecten in Nederlandse huisartsenpraktijken.1-3

Prevalentiecijfers uit cross-sectionele bevolkingsonderzoeken in westerse landen variëren tussen 0,3 en 2,5 per 100.3 Aangezien psoriasis op elke leeftijd kan ontstaan, zal het deel van de bevolking dat ooit gedurende het leven deze aandoening krijgt, groter zijn (lifetime prevalentie). Bij een cohortonderzoek in de Verenigde Staten was de jaarlijkse incidentie 0,6 per 1000.4 Er is geen significant verschil in voorkomen van psoriasis tussen mannen en vrouwen.5

  1. Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Bussum: Coutinho, 1998.
  2. Van den Velden J, De Bakker DH, Claessens AAMC, Schellevis FG. Een nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Basisrapport: Morbiditeit in de huisartspraktijk. Utrecht: NIVEL, 1991;nr. 460 (psoriasis).
  3. Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Lagro-Janssen ALM, redactie. Ziekten in de huisartspraktijk. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2003.
  4. Plunkett A, Marks R. A review of the epidemiology of psoriasis vulgaris in the community. Australas J Dermatol 1998;39:225-32.
  5. Bell LM, Sedlack R, Beard CM, Perry HO, Michet CJ, Kurland LT. Incidence of psoriasis in Rochester, Minn., 1980-1983. Arch Dermatol 1991;127:1184-7.
  6. Farber EM, Nall ML. The natural history of psoriasis in 5600 patients. Dermatologica 1974;148(suppl):1-18.

Noot 5 Terug 

Bij kinderen met psoriasis is in 50 tot 95% van de gevallen sprake van psoriasis guttata, bij volwassenen in ongeveer 2%.1

Naast de genoemde psoriasisvormen komt - zeer zelden - erytrodermatische psoriasis voor, gekenmerkt door een gegeneraliseerd erytheem met schilfering. Deze vorm berust op een progressieve verslechtering van pre-existente psoriasis en kent een acute en chronische manifestatie. Bij de acute vorm komen vaak koorts, algemene malaise en heftige jeuk voor. Deze vorm recidiveert vaak en is potentieel levensbedreigend. De chronische vorm heeft een goedaardiger beloop.1,2

  1. Camp RDR. Psoriasis. In: Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach SM, editors. Rook/Wilkinson/Ebling Textbook of Dermatology. Oxford: Blackwell Science, 1998.
  2. Van de Kerkhof. Psoriasis. In: Van Vloten WA, Degreef HJ, Stolz E, Vermeer BJ, Willemze R, redactie. Dermatologie en venereologie. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2000.

Noot 6 Terug 

De belangrijkste histopathologische kenmerken zijn: epidermale hyperplasie met een toegenomen keratinocytenproliferatie en abnormale differentiatie van deze cellen, infiltratie van ontstekingscellen en oppervlakkige vaatproliferatie en -dilatatie. Waarschijnlijk gaat de ontstekingsactiviteit aan de versterkte epidermale proliferatie vooraf. Omdat gebleken is dat een belangrijk deel van de infiltrerende ontstekingscellen T-lymfocyten zijn, en ook hoe effectief het T-celremmende immunosuppressivum ciclosporine is in het onderdrukken van psoriasis, is gaandeweg brede steun ontstaan voor de gedachte dat psoriasis een T-celgemedieerde aandoening is: de kenmerkende epidermale hyperproliferatie is het gevolg van een abnormale interactie tussen epidermale stamcelkeratinocyten en lokaal in dermis en epidermis aanwezige T-cellen.

Bos JD, De Rie MA. Immunologie in de medische praktijk. VII. Psoriasis. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:2334-8.

Noot 7 Terug 

In het cross-sectionele onderzoek dat in noot 1 is genoemd meldde ruim een derde van de patiënten met psoriasis één of meer familieleden met deze aandoening te hebben.1 Bij een tweelingenonderzoek bleek bij eeneiige tweelingen van wie de één psoriasis had, in 73% van de gevallen de ander deze aandoening ook te hebben tegenover slechts 20% concordantie bij twee-eiige tweelingen.2 Dat er bij eeneiige tweelingen geen 100% concordantie wordt gevonden, wijst erop dat ook omgevingsfactoren een rol spelen bij het ontstaan van psoriasis. Door middel van typering van histocomptabiliteitsantigenen (HLA-typering) bij patiënten met psoriasis in het kader van het onderzoek naar de erfelijke basis van psoriasis, is duidelijk geworden dat er bij patiënten met deze aandoening een associatie bestaat met verschillende HLA's.3 Als theoretisch model voor de erfelijkheid van psoriasis is het polygene overervingsprincipe het meest realistisch. De tabel geeft een overzicht van het herhalingsrisico bij psoriasis.4

Tabel  Herhalingsrisico bij familieleden van patiënten met psoriasis4 (in procenten)

Familieleden met psoriasis Risico
een ouder, geen broer of zuster10
geen ouder, een broer of zuster7
een ouder, een broer of zuster16
geen ouder, twee broers of zusters16
beide ouders50
tweedegraads familieleden4
derdegraads familieleden1-2
  1. Farber EM, Nall ML. The natural history of psoriasis in 5600 patients. Dermatologica 1974;148(suppl):1-18.
  2. Farber EM, Nall ML, Watson W. Natural history of psoriasis in 61 twin pairs. Arch Dermatol 1974;109:207-11.
  3. Elder JT, Henseler T, Christophers E, Voorhees JJ, Nair RP. Of genes and antigens: the inheritance of psoriasis. J Invest Dermatol 1994;103(suppl):150-5.
  4. Van de Kerkhof. Psoriasis. In: Van Vloten WA, Degreef HJ, Stolz E, Vermeer BJ, Willemze R , redactie. Dermatologie en venereologie. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2000.

Noot 8 Terug 

In het in noot 1 genoemde cross-sectionele onderzoek antwoordde 5% dat psoriasis bij hen altijd begon op de plaats van een verwonding; bij 38% ontstond psoriasis soms op de plaats van een verwonding.

Farber EM, Nall ML. The natural history of psoriasis in 5600 patients. Dermatologica 1974;148(suppl):1-18.

Noot 9 Terug 

Van veel geneesmiddelen wordt in de literatuur gemeld dat zij - soms nog na een lange latentietijd - psoriasis hebben veroorzaakt of dat ze al bestaande psoriasis hebben verergerd. De bekendste zijn: lithium, bètablokkers, synthetische malariamiddelen en NSAID's.1-3 Rechallenge-onderzoeken hebben meer zekerheid over de ongunstige invloed van lithium en propanolol op deze aandoening opgeleverd.1 Wanneer het gebruik van het geneesmiddel wordt gestaakt, zal er bij de geneesmiddelgeïnduceerde variant geen progressie meer zijn. Bij een pre-existente psoriasis echter zal de verergering van de huidafwijkingen ook na staken van het geneesmiddel nog kunnen aanhouden.3

Lithium, bètablokkers en enkele andere geneesmiddelen kunnen ook psoriasiforme reacties veroorzaken. Hierbij is er in plaats van schilfering meer sprake van een vergroving van het huidlijnenpatroon en van een minder scherpe begrenzing en een minder geïnfiltreerde huid. De (jeukende) laesies beginnen - anders dan bij de 'echte psoriasis' - aan de handen of voeten en verschijnen daarna geleidelijk aan op andere plaatsen. Ze verdwijnen nadat het gebruik van het geneesmiddel is gestaakt.3

Zowel na het stoppen met lokale als systemische corticosteroïden zijn exacerbaties van met name pustulaire psoriasis gemeld.1

  1. Abel EA, DiCicco LM, Orenberg EK, Fraki JE, Farber EM. Drugs in exacerbation of psoriasis. J Am Acad Dermatol 1986;15:1007-22.
  2. Litt JZ. Litt's Drug eruption reference manual. Carnforth: Parthenon Publishing Group, 2001; tevens http://drugeruptiondata.com
  3. Mulder WMC, Meinardi MMHM, Bruynzeel DP. Stoppen is meestal niet nodig. Psoriasis en psoriasiforme reacties door geneesmiddelen. Pharm Weekbl 2003;138:492-5.

Noot 10 Terug 

Zonlicht heeft meestal een positief effect op psoriasis, maar ongeveer 5% van de patiënten met psoriasis meldt een verslechtering op de door de zon beschenen huid.1 Klimaat is mogelijk van invloed op psoriasis. In het vragenlijstonderzoek dat in noot 1 is genoemd antwoordde 89% dat psoriasis erger werd bij koud weer en meldde 78% een verbetering bij warm weer.2

  1. Ros A-M, Wennersten G. Photosensitive psoriasis. In: Roenigk HH jr, Maibach HI, editors. Psoriasis. New York: Marcel Dekker, 1998.
  2. Farber EM, Nall ML. The natural history of psoriasis in 5600 patients. Dermatologica 1974;148(suppl):1-18.

Noot 11 Terug 

Baker et al. isoleerden in een psoriasis-guttata-laesie T-lymfocyten die specifiek gericht zijn tegen het antigeen van ß-hemolytische streptokokken.1 Naldi et al. vonden in een patiëntcontroleonderzoek (73 poliklinische patiënten met psoriasis guttata en 430 controles) een sterk verband tussen deze aandoening en een acute pharyngitis in de voorafgaande 3 maanden (OR 7,8; 95%-BI 1,8-32,5).2 De rol van streptokokkeninfecties bij exacerbaties van psoriasis en plaque is onduidelijk. Verschillende auteurs adviseren antimicrobiële therapie of tonsillectomie bij deze psoriasisvarianten.3-5 Op grond van een systematisch overzicht komen Owen et al. tot de conclusie dat er voor deze behandelmethodes geen wetenschappelijk bewijs voorhanden is.6

  1. Baker BS, Bokth S, Powles A, Garioch JJ, Lewis H, Valdimarsson H, et al. Group A streptococcal antigen-specific T-lymphocytes in guttate psoriatic lesions. Br J Dermatol 1993;128:493-9.
  2. Naldi L, Peli L, Parazzini F, Carrel CF. Family history of psoriasis, stressful life events, and recent infectious disease are risk factors for a first episode of acute guttate psoriasis: results of a case-control study. J Am Acad Dermatol 2001;44:433-8.
  3. Vincent F, Ross JB, Dalton M, Wort AJ. A therapeutic trial of the use of penicilline V or erythromycin with or without rifampicin in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 1992;26:458-61.
  4. Hone SW, Donnelly MJ, Powell F, Blayney AW. Clearance of recalcitrant psoriasis after tonsillectomy. Clin Otolaryngol 1996;21:546-7.
  5. Rosenberg EW, Skinner RB jr, Noah PW. Anti-infectious therapy of psoriasis. In: Roenigk HH jr, Maibach HI editors. Psoriasis. New York: Marcel Dekker, 1998.
  6. Owen CM, Chalmers RJ, O'Sullivan T, Griffiths CE. A systematic review of antistreptococcal interventions for guttate and chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol 2001;145:886-90.

Noot 12 Terug 

Vele dokters en patiënten zijn van mening dat stress een uitlokkende factor is voor het ontstaan of verergeren van psoriasis.1,2 De wetenschappelijke literatuur is hier echter minder eensluidend over. Uit een klein prospectief onderzoek3 en een retrospectief vergelijkend onderzoek4 kwam een verband naar voren tussen een dramatische ervaring (echtscheiding, overlijden van een bekende, ontslag) en het opspelen van psoriasis; andere onderzoeken bevestigen dit niet5,6 of ondersteunen de hypothese dat psoriasis stress en zelfs stressvolle gebeurtenissen veroorzaakt.5,7 In methodologisch opzicht laten deze onderzoeken veel te wensen over. Picardi en Abeni trekken in een overzichtsartikel over dit onderwerp op grond van voornoemde en andere onderzoeken de conclusie dat er onvoldoende bewijs is voor een oorzakelijk verband tussen stress en ontstaan en verergeren van psoriasis.8

  1. Dahan S, Launais B, Lasserre J, Reberga S, Aillos-Jammes O, Alibert M, et al. Stress et peau: avis du medicin, avis du patient. Nouv Dermatol 1998;17:90-3.
  2. Fortune DG, Richards HL, Main CJ, Griffiths CE. What patients with psoriasis believe about their condition. J Am Acad Dermatol 1998;39:196-201.
  3. Gaston L, Lassonde M, Bernier-Buzzanga J, Hodgins S, Crombez JC. Psoriasis and stress: a prospective study. J Am Acad Dermatol 1987;17:82-6.
  4. Lyketsos GC, Stratigos J, Tawil G, Psaras M, Lyketsos CG. Hostile personality chracteristics, dysthymic states and neurotic symptoms in urticaria, psoriasis and alopecia. Psychother Psychosom 1985;44:122-31.
  5. Poikolainen K, Reunala T, Karvonen J. Smoking, alcohol and life events related to psoriasis among women. Br J Dermatol 1994;130:473-7.
  6. Fortune DG, Main CJ, O'Sullivan TM, Griffiths CE. Quality of life in patients with psoriasis. Br J Dermatol 1997;137:755-60.
  7. Harvima RJ, Viinamaki H, Harvima IT, Naukkarinen A, Savolainen L, Aalto ML, et al. Association of psychic stress with clinical severity and symptoms of psoriatic patients. Acta Derm Venereol 1996;76:467-71.
  8. Picardi A, Abeni D. Stressful life events and skin diseases: disentangling evidence from myth. Psychother Psychosom 2001;70:118-36.

Noot 13 Terug 

Van 1018 vrouwen met psoriasis die zwanger waren geweest (uit het cross-sectionele onderzoek genoemd in noot 1), antwoordde 38% dat er tijdens de zwangerschap een verbetering optrad, 18% een verslechtering en 50% meldde geen verandering of wist het niet.1 In een ander onderzoek (n=151) was sprake van verbetering bij 38% en achteruitgang bij 12%; 41% meldde geen verschil. In de 3 maanden na de bevalling ervoer daarentegen 10% verbetering, 50% verslechtering en 40% geen verandering.2 Dit beeld van de invloed van een zwangerschap op het beloop van psoriasis werd in een later onderzoek bevestigd.3 Harde conclusies kunnen uit deze gegevens niet getrokken worden.

  1. Farber EM, Nall ML. The natural history of psoriasis in 5600 patients. Dermatologica 1974;148(suppl):1-18.
  2. Dunna SF, Finlay AY. Psoriasis: improvement during and worsening after pregnancy. Br J Dermatol 1989;120:584.
  3. Boyd AS, Morris LF, Phillips CM, Menter MA. Psoriasis and pregnancy: hormone and immune system interaction. Int J Dermatol 1996;35:169-72.

Noot 14 Terug 

Over het verband tussen psoriasis enerzijds en roken en alcoholgebruik anderzijds zijn verschillende case-controlonderzoeken verschenen.1-6

Vijf daarvan onderzochten het verband tussen roken en psoriasis.1-5 In een onderzoek bij patiënten met psoriasis pustulosa palmoplantaris bleek er een sterk verband te bestaan tussen deze vorm van psoriasis en roken: OR 7,2; 99%-BI 3,9-13,2.1 Naldi et al., Mills et al. en Poikolainen et al. vonden eveneens een verband tussen psoriasis en roken: OR respectievelijk 2,1 (95%-BI 1,1-4,0), 2,7 (95%-BI 1,4-5,4) en 2,6 (95%-BI 1,1-6,5).2-4 In een later onderzoek vonden Naldi et al. een dosis-responsrelatie tussen roken en psoriasis: bij <15 sigaretten/dag OR 1,5 (95%-BI 1,2-2,1); bij 16-24 sigaretten per dag 1,8 (1,2-2,7) en bij >25 sigaretten per dag 2,4 (1,3-4,3).5

Enkele van deze onderzoeken gingen de relatie tussen alcoholconsumptie en psoriasis na; in twee onderzoeken4,6 werd dit verband wel en in twee andere onderzoeken1,2 niet gevonden; in het onderzoek van Naldi et al. vond men dit verband alleen bij mannen.5

In enkele van deze onderzoeken is onvoldoende rekening gehouden met (mogelijke) confounders (roken, alcoholgebruik, stressfactoren).1,3

Conclusie: een verband tussen psoriasis en roken lijkt aannemelijk; over een verband met alcoholgebruik zijn de onderzoeksresultaten minder eenduidig. Prospectieve onderzoeken over dit onderwerp werden niet gevonden, en ook geen onderzoeken naar het effect van stoppen met roken of alcoholgebruik op de ernst van psoriasis. Het is daarom onduidelijk of deze verbanden causaal zijn.7,8 Toch acht de werkgroep het gerechtvaardigd de patiënt met psoriasis op deze mogelijke verbanden te wijzen waarop deze kan overwegen het roken en het gebruik van alcohol te minderen dan wel te stoppen gezien het eventuele gunstige effect hiervan op het beloop van deze aandoening.

  1. O'Doherty CJ, Macintyre C. Palmoplantar pustulosis and smoking. Br Med J 1985;291:861-4.
  2. Naldi L, Parazzini F, Brevi A, Peserico A, Veller Fornasa C, Grosso G, et al. Family history, smoking habits, alcohol consumption and risk of psoriasis. Br J Dermatol 1992;127:212-7.
  3. Mills CM, Srivastava ED, Harvey IM, Swift GL, Newcombe RG, Holt PJ, et al. Smoking habits in psoriasis: a case control study. Br J Dermatol 1992;127:18-21.
  4. Poikolainen K, Reunala T, Karvonen J. Smoking, alcohol and life events related to psoriasis among women. Br J Dermatol 1994;130:473-7.
  5. Naldi L, Peli L, Parazinni F. Association of early stage psoriasis with smoking and male alcohol consumption: evidence from an Italian case-control study. Arch Dermatol 1999;135:1479-84.
  6. Poikolainen K, Reunala T, Karvonen J, Lauharanta J, Karkkainen P. Alcohol intake: a risk factor for psoriasis in young and middle aged men? Br Med J 1990;300:780-3.
  7. Williams HC. Smoking and psoriasis; smoking could account for one quarter of all cases. Br Med J 1995;308:428-9.
  8. Higgins E. Alcohol, smoking and psoriasis. Clin Exp Dermatol 2000;25:107-10.

Noot 15 Terug 

Enkele dermatologische leerboeken dienden als bron voor de beschrijving van de differentiële diagnostiek.1-3

  1. Roenigk HH jr, Epstein E, Maibach HI. Skin manifestations of psoriasis and eczematous psoriasis: maturation. In: Roenigk HH jr, Maibach H, editors. Psoriasis. New York: Marcel Dekker, 1998.
  2. Camp RDR. Psoriasis. In: Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach S , editors. Rook/Wilkinson/Ebling Textbook of Dermatology. Oxford: Blackwell Science, 1998.
  3. Van de Kerkhof. Psoriasis. In: Van Vloten WA, Degreef HJ, Stolz E, Vermeer BJ, Willemz, redactie. Dermatologie en venereologie. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2000.

Noot 16 Terug 

Uit een vragenlijstonderzoek bij 75 patiënten met psoriasis in de huisartsenpraktijk bleek dat onder meer een infectie die men door besmetting kan oplopen, kanker en allergie als mogelijke oorzaken van psoriasis gezien werden.

Nevitt GJ, Hutchinson PE. Psoriasis in the community: prevalence, severity and patients´ beliefs and attitudes towards the disease. B J Dermatol 1996;135:533-7.

Noot 17 Terug 

Al-Suwaidan en Feldman gingen door middel van een literatuuroverzicht na in hoeverre met de huidige behandelingsmogelijkheden volledig (tijdelijk) herstel van psoriasis en plaque te bereiken is. Daarvoor selecteerden zij die therapeutische trials waarin het percentage patiënten werd genoemd die (vrijwel) volledige clearance (verdwijnen van psoriasislaesies) bereikten. Uit de 22 geselecteerde onderzoeken (alle met poliklinische patiënten, deels van matige kwaliteit) concludeerden zij dat dit resultaat met lokale middelen (ook bij gecombineerde toepassingen) zelden wordt bereikt. De kans daarop is zeer hoog (>90%) bij bepaalde combinaties van tweedelijnsbehandelingen, met name de Goeckerman-therapie (UVB met koolteer), PUVA met calcipotriol, acitretine of ditranol, en UVB met ditranol.

Al-Suwaidan SN, Feldman SR. Clearance is not a realistic expectation of psoriasis treatment. J Am Acad Dermatol 2000;42:796-802.

Noot 18 Terug 

Volgens een literatuuroverzicht van Gupta et al. spelen bij 40 tot 80% van de patiënten psychosociale factoren een rol.1 Jowett onderzocht bij 38 patiënten de psychosociale gevolgen van psoriasis: 64% verklaarde dat het sociale leven door de ziekte aangetast is. Op de vraag wat de meest hinderlijke aspecten van de ziekte zijn, scoorden jeuk (87%), uiterlijke gevolgen en schaamte (89%), angst voor de onvoorspelbaarheid van de ziekte (56%) hoog. Functioneren op het werk, relatieproblemen, gebrek aan zelfvertrouwen en depressieve stemmingen scoorden relatief laag. Patiënten met psoriasis, eczeem en acne werden vergeleken; de psoriasisgroep had de minste moeite met sociale omgangsvormen.2 Ramsay vond dat 70% van 104 patiënten 4 of meer activiteiten vermeed, terwijl 11% zich aan geen enkele activiteit onttrok.3 De seksuele motivatie van 100 psoriasispatiënten was minder dan die van een controlegroep. Vrouwelijke patiënten hadden hier meer problemen mee dan mannen.4

  1. Gupta MA, Gupta AK, Ellis CN, Voorhees JJ. Some psychosomatic aspects of psoriasis. Adv Dermatol 1990;5:21-32.
  2. Jowett S, Ryan T. Skin disease and handicap: an analysis of the impact of skin conditions. Soc Sci Med 1985;20:425-9.
  3. Ramsay B, O'Reagan M. A survey of the social and psychological aspects of psoriasis. Br J Dermatol 1988;118:195-201.
  4. Van Dorssen IE, Boom BW, Hengeveld MW. Seksualiteitsbeleving bij patiënten met psoriasis en constitutioneel eczeem. Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136:2175-8.

Noot 19 Terug 

Veel psoriasispatiënten proberen alternatieve behandelmethodes. Uit een Brits vragenlijstonderzoek bij 50 poliklinische patiënten bleek ruim twee derde van hen er één of meer geprobeerd te hebben. Zonne(bank)baden en diëten (met name met visolie) worden het meest toegepast, en verder onder meer kruiden, Dode-Zeekuren, homeopathie en acupunctuur.1 Uit een gerandomiseerd placebogecontroleerd onderzoek bij 60 psoriasispatiënten bleek acupunctuur 3 maanden na een 10 weken durende kuur niet werkzamer dan placebo.2 Uit een retrospectief dossieronderzoek bij ruim 1400 patiënten die in een Dode-Zeekliniek opgenomen waren, bleek dat onafhankelijk van de uitgebreidheid van de psoriasis (variërend van 1 tot 99% van het totale huidoppervlak) ruim 80% van hen aan het einde van een kuur van 2 tot 4 weken sterk verbeterd was (een clearance van 80% of meer); ruim 50% van hen bereikte een volledige remissie.3 Het gunstige effect van een Dode-Zeekuur wordt toegeschreven aan het unieke UV-spectrum van het daglicht en de zout- en mineralensamenstelling van het Dode-Zeewater. Prospectief onderzoek naar het effect van een Dode-Zeekuur, ook op de langere termijn, werd niet gevonden. De werkgroep constateert dat er te weinig goed onderzoek naar het effect van deze en andere alternatieve behandelmethodes is gedaan om een oordeel te kunnen vellen over de werkzaamheid ervan.

  1. Clark CM, Mckay RA, Fortune DG, Griffiths CE. Use of alternative treatments by patients with psoriasis. Br J Gen Pract 1998;48:1873-4.
  2. Jerner B, Skogh M, Vahlquist A. A controlled trial of acupuncture in psoriasis: no convincing effect. Acta Derm Venereol 1997;77:154-6.
  3. Abels DJ, Rose T, Bearman JE. Treatment of psoriasis at a Dead Sea dermatology clinic. Int J Dermatol 1995;34:134-7.

Noot 20 Terug 

Psoriasis Vereniging Nederland, 2e Joan Maetsuykerstraat 257, 2593 ZJ Den Haag of Postbus 93208, 2509 AE Den Haag; infolijn 070-3838003; www.pvnnet.nl; secretariaat@pvnnet.nl.

Noot 21 Terug 

www.nhg.org ( rubriek NHG-Patiëntenbrieven>Patiëntenbrief Psoriasis)

Noot 22 Terug 

Bij de medicamenteuze behandeling van psoriasis met lokale middelen is evenals bij andere huidaandoeningen ook de dragende basis (het vehiculum) van belang waaraan het werkzame middel is toegevoegd.1 Zalven en crèmes worden het meest gebruikt. In het algemeen zijn zalven effectiever dan crèmes, maar het is raadzaam de keuze af te laten hangen van de voorkeur van de patiënt en de vochtigheidsgraad van de huid. Start met een crème op normale of vochtige huid en met een zalf op droge huid. Mogelijk wil de patiënt beide proberen om zelf te beoordelen wat het beste bevalt.

Uit een vragenlijstonderzoek in de huisartsenpraktijk bij patiënten met psoriasis kwam naar voren dat patiënten het gevoel hebben dat artsen te weinig beseffen dat vooral de zalfbehandelingen onaangenaam zijn: de zalven hebben vaak een nare geur, het kost veel tijd om te smeren, patiënten voelen zich nooit schoon en de zalven geven vaak vlekken op kleding.2

Crèmes zijn cosmetisch veel meer acceptabel, vooral in het gelaat (een zalf geeft een glimmend gezicht), in de plooien en wanneer de medicatie over het hele lichaam wordt toegepast (bij gebruik van zalf plakt de kleding), maar kunnen de huid te veel indrogen als deze al erg droog is. Uit praktische overwegingen kan bij psoriasis 's ochtends een crème en 's avonds een zalf worden gebruikt.

Een praktisch hulpmiddel bij de dosering vormt het gebruik van de finger tip unit (FTU). Dit is een streepje crème of zalf ter lengte van het distale wijsvingerkootje van een volwassene. Eén FTU komt overeen met ongeveer 0,5 g crème of zalf. Dit is voldoende om 300 cm2 eenmaal volledig in te smeren (het oppervlak van een handpalm van een volwassene is circa 100 cm2 en komt ongeveer overeen met 1% van het totale huidoppervlak).3 Omgerekend betekent dit dat voor een tweemaal daagse applicatie van een crème of zalf gedurende 1 week op een oppervlak ter grootte van een handpalm ongeveer 2,5 tot 3 gram voldoet.

  1. Leppard B, Ashton R. Treatment in Dermatology. Oxford: Radcliff Medical Press, 1993:154-7.
  2. Campbell SM, Warburton B, Amos CE, Roland MO. Who cares for people with psoriasis? A qualitative study of the impact of psoriasis on patients´ lives. Eur J Gen Pract 1996;2:101-3.
  3. Commissie Farmaceutische Hulp. Farmacotherapeutisch Kompas. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2003.

Noot 23 Terug 

Mason et al. voerden een systematische review uit van (tweedelijns)onderzoeken naar de effectiviteit van de verschillende lokale middelen die bij de behandeling van psoriasis worden toegepast. Op grond van 12 placebogecontroleerde RCT's naar de effectiviteit van klasse-3-corticosteroïden en van 5 RCT's naar die van klasse-4-corticosteroïden komen zij tot de conclusie dat beide klassen corticosteroïden effectief zijn. Alle onderzoeken hebben een korte follow-up (meestal 2 tot 4 weken).1

Klasse-4- versus klasse-3-corticosteroïd. In een links-rechtsonderzoek bij 60 patiënten was clobetasolzalf 0,05% (klasse 4) na 2 weken effectiever dan diflorasondiacetaatzalf 0,05% (klasse 3; in Nederland niet verkrijgbaar) naar het oordeel van de patiënten (verbetering bij 68 versus 11%).2 In een parallelonderzoek van Blum en Yanulkar bij 95 patiënten was halobetasolpropionaatzalf 0,05% (klasse 4; in Nederland niet verkrijgbaar) na 4 weken effectiever dan betamethasonvaleraatzalf 0,1% (klasse 3) naar het oordeel van de onderzoeker (verbetering bij 88 versus 64%).3

Onderlinge vergelijking klasse-4-corticosteroïden. Verschillen in werkzaamheid tussen de verschillende klasse-4-corticosteroïden zijn klinisch niet relevant. Goldberg et al. vonden na 4 weken een aanzienlijke verbetering bij 96% in de halobetasolgroep en 91% in de clobetasolgroep.4

Lokale corticosteroïden kunnen contactovergevoeligheid geven: van patiënten met vermoedelijk een contacteczeem was 4,8% allergisch voor hydrocortison.5 In hoeverre contactallergie bij de behandeling van psoriasis een rol speelt, is niet duidelijk.

Sinds de vorige herziening van deze standaard zijn de (duurdere) klasse-3-corticosteroïden mometason en fluticason op de Nederlandse markt geïntroduceerd. Van deze middelen is de meerwaarde bij psoriasis onvoldoende aangetoond.

Conclusie: klasse-4-corticosteroïden zijn over het algemeen effectiever dan klasse-3-corticosteroïden. Bij toepassing van klasse-4-corticosteroïden treedt bij 70 tot 95% van de patiënten na 2 weken een aanzienlijke verbetering tot een volledige verdwijning van de psoriasislaesies op. Er is een niet te verwaarlozen spontane verbetering dan wel vehiculumeffect. Tussen de verschillende klasse-4-corticosteroïden is geen klinisch relevant verschil.

  1. Mason J, Mason AR, Cork MJ. Topical preparations for the treatment of psoriasis: a systematic review. Br J Dermatol 2002;146:351-64.
  2. Jegasothy BV. Clobetasol propionate ointment 0.05% versus diflorasone diacetate ointment 0.05% in moderate to severe psoriasis. Int J Dermatol 1990;29:729-30.
  3. Blum G, Yanulkar S. A comparative multicenter, double-blind trial of 0.05% halobetasolpropionate ointment and 0.1% betametasone valerate ointment in the treatment of patients with chronic localized plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 1991;25:1153-6.
  4. Goldberg B, Hartdegen R, Presbury D, Smith EH, Yawalkar S. A double-blind, multicenter comparison of 0.05% halobetasol propionate ointment and 0.05% clobetasol propionate ointment in patients with chronic, localized plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 1991;25:1145-8.
  5. Korstanje MJ, Pavel S. Contactovergevoeligheid voor corticosteroïden. Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136:1440-2.

Noot 24 Terug 

Calcipotriol is, evenals calcitriol, een vitamine D3-derivaat.1 Met calcipotriol is inmiddels veel ervaring opgedaan; naast de zalf zijn - na de laatste herziening van deze NHG-Standaard - ook een crème en lotion met dit middel in Nederland verkrijgbaar. Met calcitriol, dat na de laatste herziening alleen op zalfbasis in Nederland op de markt kwam, bestaat nog maar weinig ervaring, vooral bij toepassing langer dan 6 weken. Beide middelen zijn betrekkelijk duur.

Calcipotriol versus calcitriol. Er werd slechts één klein onderzoek gevonden waarin deze twee middelen zijn vergeleken. In dit gerandomiseerde dubbelblinde onderzoek onder 24 patiënten bleek calcipotriol (50 mcg/g) effectiever dan calcitriol (3 mcg/g).2

Bijwerkingen van calcipotriol. In twee open ongecontroleerde onderzoeken gedurende 48 tot 52 weken naar het effect van calcipotriol op psoriasis op romp en ledematen trad huidirritatie op bij 20 tot 25% van de patiënten; bij 5% was de huidirritatie gelokaliseerd in het gelaat.3,4 In een soortgelijk onderzoek (open, ongecontroleerd, 52 weken) bij 202 patiënten met zowel psoriasis op romp en ledematen als op de behaarde hoofdhuid trad bij 40% van de patiënten huidirritatie op, die bij 30% gelokaliseerd was in het gelaat en zich veelal tot de eerste weken beperkte.5 De uitval was in deze onderzoeken groot. Systemische bijwerkingen deden zich niet voor. Er is echter enige casuïstiek over hypercalciëmie bij calcipotriol; in 2 van de 3 gevallen betrof het patiënten met een verslechterde nierfunctie.6 De bijwerkingen die op de langere termijn optreden bij continue behandeling met corticosteroïden, zoals tachyfylaxie, atrofie en striae, worden bij calcipotriol niet gezien.

Vergelijkend onderzoek met calcipotriol en het vehiculum of placebo. In een dubbelblind vehiculumgecontroleerd onderzoek bij 277 patiënten gedurende 8 weken trad er bij 70% van de actief behandelde groep en bij 19% van de vehiculumgroep een aanzienlijke verbetering op.7 Uit 2 systematische overzichten waarin vrijwel dezelfde onderzoeken zijn opgenomen, maar die onderling verschillen in analysemethode blijkt dat calcipotriol effectiever is dan de gebruikelijke vehicula.8,9

Vergelijkend onderzoek met calcipotriol en klasse-3-corticosteroïden. In een dubbelblind links-rechtsonderzoek bij 345 patiënten waarin calcipotriol 50 mcg/g met betamethasonvaleraat 0,1% werd vergeleken,10 bleek calcipotriol werkzamer. Cunliffe et al. onderzochten 409 patiënten in een gerandomiseerd, parallel opgezet onderzoek eveneens met calcipotriol 50 mcg/g en betamethasonvaleraat 0,1%.11 Na 6 weken was er een significante reductie van de erupties in beide groepen ten opzichte van de uitgangswaarde, echter zonder significant verschil tussen beide behandelgroepen. De patiënten gaven de voorkeur aan calcipotriol. Calcipotriol bracht wel significant meer lokale bijwerkingen met zich mee. Deze waren voornamelijk mild: slechts voor 3 van de 205 patiënten was dit aanleiding zich uit het onderzoek terug te trekken. Bruce et al. vonden in een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek bij 114 patiënten dat calcipotriol werkzamer was dan fluocinonide.12 In beide eerdergenoemde systematische overzichten komt men tot de conclusie dat er tussen calcipotriol en klasse-3-corticosteroïden geen verschil in effectiviteit bestaat.8,9

Calcipotrioloplossing voor de behandeling van psoriasis op de behaarde hoofdhuid. Green et al. vergeleken in een gerandomiseerd dubbelblind parallel onderzoek bij 49 patiënten met psoriasis van de behaarde hoofdhuid calcipotriol met placebo.13 Calcipotrioloplossing (tweemaal daags gedurende 4 weken) was effectiever dan placebo zowel naar het oordeel van de onderzoeker als van de patiënt. Bij 60% van de patiënten behandeld met calcipotriol trad totale clearance of aanzienlijke verbetering op tegen 17% van de placebogroep. Bijwerkingen traden in beide groepen even vaak op. Klaber et al. vergeleken het effect van calcipotriol met betamethasonvaleraat (beide tweemaal daags) gedurende 4 weken in een dubbelblind gerandomiseerd onderzoek bij de behandeling van psoriasis van de behaarde hoofdhuid bij 447 patiënten.14 Betamethason was zowel naar het oordeel van de onderzoeker als van de patiënt effectiever en had minder (lokale) bijwerkingen. Bij 75% van de patiënten behandeld met betamethason trad totale clearance of aanzienlijke verbetering op tegen 58% van de calcipotriolgroep. Ander onderzoek van voldoende kwaliteit naar het effect van calcipotriol bij de behandeling van psoriasis op de behaarde hoofdhuid werd niet gevonden. De werkgroep concludeert daarom dat er te weinig bewijskracht is om bij de behandeling van psoriasis op de behaarde hoofdhuid een voorkeur uit te spreken voor een van beide middelen. Zij adviseert om voor de behaarde hoofdhuid hetzelfde behandelingsschema te hanteren als voor romp en extremiteiten.

Calcipotriol bij kinderen. Er werd slechts één goed onderzoek gevonden. Oranje et al. onderzochten in een placebogecontroleerd dubbelblind onderzoek het effect van calcipotriolzalf bij 77 kinderen (gemiddelde leeftijd 10 jaar).15 Na 8 weken was er een significant verschil ten gunste van calcipotriol wat betreft roodheid, schilfering en beoordeling van het uiteindelijke effect door de onderzoeker, maar niet wat betreft de PASI-score, dikte en uitbreiding van de aandoening en de uiteindelijke beoordeling door de kinderen. Vergelijkend onderzoek met corticosteroïden werd niet gevonden. Vanwege het gebrek aan onderzoeksgegevens over en ervaring met het gebruik van dit middel bij kinderen beveelt de werkgroep toepassing van dit middel bij kinderen in de huisartsenpraktijk niet aan. Bovendien is calcipotriol in Nederland niet geregistreerd voor toepassing bij kinderen.

  1. Scott LJ, Dunn CJ, Goa KL. Calcipotriol ointment. A review of its use in the management of psoriasis. Am J Clin Dermatol 2001;2:95-120.
  2. Bourke JF, Iqbal SJ, Hutchinson PE. A randomized double-blind comparison of the effects on systemic calcium homeostasis of topical calcitriol (3 micrograms/g) and calcipotriol (50 micrograms/g) in the treatment of chronic plaque psoriasis vulgaris. Acta Derm Venereol 1997;77:228-30.
  3. Poyner T, Hughes IW, Dass BK, Adnitt PI. Long term treatment of chronic plaque psoriasis with calcipotriol. J Derm Treatment 1993;4:173-7.
  4. Ramsay CA, Berth-Jones J, Brundin G, Cunliffe WJ, Dubertret L, Van de Kerkhof PCM, et al. Long-term use of topical calcipotriol in chronic plaque psoriasis. Dermatology 1994;189:260-4.
  5. Barnes L, Altmeyer P, Forstrom L, Stenstrom MH. Long-term treatment of psoriasis with calcipotriol scalp solution and cream. Eur J Dermatol 2000;10:199-204.
  6. Russell S, Young MJ. Hypercalcaemia during treatment of psoriasis with calcipotriol. Br J Dermatol 1994;130:795-6.
  7. Highton A, Quell J, and the calcipotriene study group. Calcipotriene ointment 0.005% for psoriasis: a safety and efficacy study. J Am Acad Dermatol 1995;32:67-72.
  8. Ashcroft DM, Po AL, Williams HC, Griffiths CE. Systematic review of comparative efficacy and tolerability of calcipotriol in treating chronic plaque psoriasis. BMJ 2000;320:963-7.
  9. Mason J, Mason AR, Cork MJ. Topical preparations for the treatment of psoriasis: a systematic review. Br J Dermatol 2002;146:351-64.
  10. Kragballe K, Gjertsen BT, De Hoop D, Karlsmark T, Van de Kerkhof PC, Larko O, et al. Double-blind, right/left comparison of calcipotriol and betamethasone valerate in treatment of psoriasis vulgaris. Lancet 1991;337:193-6.
  11. Cunliffe WJ, Berth-Jones J, Claudy E, Fairiss G, Goldin D, Gratton D, et al. Comparative study of calcipotriol (MC 903) ointment and betametasone 17-valerate ointment in patients with psoriasis vulgaris. J Am Acad Dermatol 1992;26:736-43.
  12. Bruce S, Epinette WW, Funicella T, Ison A, Jones EL, Loss Jr R, et al. Comparative study of calcipotriene (MC 903) ointment and fluocinonide ointment in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dematol 1994;31:755-9.
  13. Green C, Ganpule M, Harris D, Kavanagh G, Kennedy C, Mallett R, et al. Comparative effects of calcipotriol (MC903) solution and placebo (vehicle of MC903) in the treatment of psoriasis of the scalp. Br J Derm 1994;130:483-7.
  14. Klaber MR, Hutchinson PE, Pedvis-Leftick A, Kragballe K, Reunala TL, Van de Kerkhof PC, et al. Comparative effects of calcipotriol solution (50 microg/ml and betamethasone 17-valerate solution (1mg/ml) in the treatment of scalp psoriasis. Br J Derm 1994;131:678-83.
  15. Oranje AP, Marcoux D, Svensson A, Prendiville J, Krafchik B, Toole J et al. Topical calcipotriol in childhood psoriasis. J Am Acad Dermatol 1997; 36(2 Pt 1):203-8.

Noot 25 Terug 

Kragballe et al. vergeleken in een dubbelblind gerandomiseerd onderzoek calcipotriolcrème tweemaal daags met calcipotriolcrème 's morgens en betamethasonvaleraat 's avonds bij 322 poliklinische psoriasispatiënten.1 Het gemiddelde verschil in percentagedaling van de PASI-score (Psoriasis Area and Severity Index) was na 8 weken 6,6 (95%-BI 0,2-13,1) ten faveure van de combinatie. Ook Ruzicka en Lorenz zagen in hun dubbelblind gerandomiseerd onderzoek bij 169 poliklinische psoriasispatiënten waarbij ze dezelfde behandelmethodes vergeleken, na 4 weken een sterkere verbetering bij hen die de combinatietherapie ondergingen.2

In een systematische review van (tweedelijns)onderzoeken naar het effect van calcipotriol bij psoriasis en plaque concluderen Ashcroft et al. op grond van 2 onderzoeken (dat van Kragballe et al. en van een ouder onderzoek) dat de combinatietherapie van calcipotriol met een klasse-3-corticosteroïd effectiever is dan calcipotriol alleen.3 Een daaropvolgend systematisch overzicht komt op grond van dezelfde 2 onderzoeken en dat van Ruzicka en Lorenz tot dezelfde conclusie.4 Naast deze grotere effectiviteit bleek bovendien dat bij de combinatietherapie patiënten minder last hebben van lokale irritatie dan bij calcipotriol alleen. Op grond van deze gegevens is de medicamenteuze paragraaf van de standaard herzien: de werkgroep geeft de combinatietherapie een plaats als derde stap, namelijk nadat eerst monotherapie met het ene eerstekeuzemiddel en daarna met het andere onvoldoende resultaat heeft opgeleverd. Om diverse overwegingen adviseert zij de combinatietherapie niet als eerste stap. Zo is de meerwaarde van de combinatietherapie boven calcipotriol niet voldoende bewezen gezien het geringe aantal onderzoeken en de matige kwaliteit ervan. Ook is het verschil in effectiviteit tussen de combinatie en calcipotriol alleen niet groot. Of de combinatie ook effectiever is dan een klasse-3-corticosteroïd is niet duidelijk omdat onderzoeken daarnaar niet zijn gevonden. Toepassing van de combinatietherapie is bovendien iets omslachtiger en calcipotriol is daarnaast vier- tot vijfmaal duurder dan een klasse-3-corticosteroïd.

Beide bovengenoemde overzichten behandelden geen onderzoeken over deze combinatietherapie met corticosteroïd- en calcipotriollotions bij de behandeling van psoriasis op de behaarde hoofdhuid. Ook elders werden hierover geen onderzoeken gevonden. Met het oog op uniformiteit geeft de werkgroep de combinatietherapie met lotions bij de behandeling van psoriasis op de behaarde hoofdhuid dezelfde plaats in het behandelingsschema als die met zalven en crèmes voor psoriasis elders op het lichaam.

  1. Kragballe K, Barnes L, Hamberg KJ, Hutchinson P, Murphy F, Moller S, et al. Calcipotriol cream with or without concurrent topical corticosteroid in psoriasis: tolerability and efficacy. Br J Dermatol 1998;139:649-54.
  2. Ruzicka T, Lorenz B. Comparison of calcipotriol monotherapy and a combination of calcipotriol and betamethasone valerate after 2 weeks' treatment with calcipotriol in the topical therapy of psoriasis vulgaris: a multicentre, double-blind, randomized study. Br J Dermatol 1998;138:254-8.
  3. Ashcroft DM, Po AL, Williams HC, Griffiths CE. Systematic review of comparative efficacy and tolerability of calcipotriol in treating chronic plaque psoriasis. BMJ 2000;320:963-7.
  4. Mason J, Mason AR, Cork MJ. Topical preparations for the treatment of psoriasis: a systematic review. Br J Dermatol 2002;146:351-64.

Noot 26 Terug 

Al sinds het begin van de vorige eeuw wordt ditranol gebruikt voor de behandeling van psoriasis. Van de Kerkhof geeft het dualisme aan van de door ditranol geïnduceerde ontstekingsreactie en de antipsoriatische werking terwijl psoriasis zelf een inflammatoire dermatose is.1 Het middel leidt snel tot huidirritatie. In plaats van de lange contactduur (tot 24 uur) waarmee het middel vooral vroeger werd toegepast, is inmiddels een korte applicatieduur (maximaal 15 tot 45 minuten) gebruikelijk (de zogenaamde kortcontacttherapie), waarbij in aanzienlijk mindere mate irritatie optreedt. Schaefer et al. stelden vast dat door de applicatieduur te verkorten de penetratie van ditranol in de niet-aangedane huid sterk afneemt, maar in de psoriasisplaques slechts weinig vermindert.2

Uit de systematische review van Mason et al. blijkt dat ditranol effectiever is dan placebo, maar minder effectief dan calcipotriol.3

Vervelende nadelen bij gebruik van ditranol zijn: een droge huid, jeuk, roodheid, irritatie, pijn, een paarsbruine verkleuring van huid, nagels en haren - deze verdwijnt meestal binnen 1 tot 2 weken - en blijvende paarse vlekken in onder andere kleding, linnengoed, sanitair en meubilair.4 Thuisbehandeling met dit middel is daarom - maar ook door de wijze waarop het dient te worden toegepast - niet eenvoudig, maar is met voldoende uitleg van en begeleiding door de huisarts wel uitvoerbaar.

Ditranol is niet geschikt voor toepassing in het gelaat, in lichaamsplooien of op de behaarde hoofdhuid.4

Toepassingswijze.5,6 De behandeling bestaat uit een eenmaal daagse applicatie van waterafwasbare ditranolcrème in oplopende concentraties (0,1%-0,2%-0,3%-0,4%-0,6%-0,8%-1%-2%-3%) volgens een driedagenschema: na 3 dagen beslist men steeds over de volgende stap afhankelijk van het effect op en de bijwerkingen van de toepassingswijze van de vorige stap. Begin met de laagste concentratie (0,1%) gedurende 15 minuten en verleng indien wenselijk de applicatieduur na 3 dagen tot 30 en weer na 3 dagen tot 45 minuten: de maximale applicatieduur. Herhaal na 3 dagen deze cyclus met de hogere concentratie en ga zo verder met om de 9 dagen een hogere concentratie. Echter:

  • bij roodheid: niet stijgen in tijd of concentratie;
  • bij irritatie: ditranol (tijdelijk) staken en een indifferente zalf toepassen;
  • bij pijn: ditranol staken en een klasse-3-corticosteroïd toepassen.

Concentratie en applicatieduur zijn optimaal als hooguit een licht irritatiegevoel of warmtegevoel optreedt.

Voor het hervatten van de ditranolbehandeling na staken gelden de volgende adviezen:

  • na 1-2 dagen staken: hervatten met de voorlaatste stap in het schema;
  • na 3-4 dagen staken: hervatten met 2 stappen terug;
  • na 5-6 dagen staken: hervatten met 3 stappen terug.

Gebruik handschoenen bij het aanbrengen van de ditranol. Breng het middel in een ruime laag aan (bij een te dunne laag is ditranolcrème minder werkzaam). Vermijd contact met de niet-aangedane huid. Begin met de meest hardnekkige plekken. Het aanbrengen gebeurt zonder onderbrekingen. De applicatietijd gaat in nadat de ditranolcrème op alle te behandelen plekken is aangebracht.

Het verdient de voorkeur de ditranolcrème steeds rond dezelfde tijd aan te brengen zodat de behandelingen niet te ver of te dicht op elkaar volgen.

Verwijder de ditranolcrème met een tissue of een (oud) washandje. Spoel daarna de huid met ruim water en een zure zeep (dit geeft een minder sterke paarse verkleuring van de huid). Hard schrobben of boenen is niet raadzaam omdat dit irritatie of zelfs nieuwe psoriasisplekken kan veroorzaken (Koebner-fenomeen). Voor de rug kan een zachte badborstel gebruikt worden of een badborstel met een washandje eromheen gebonden.

Ditranol kan conjunctivitis veroorzaken. Wees daarom bij toepassing op de handen uiterst voorzichtig.

Ditranolcrème is 1 jaar houdbaar.

  1. Van de Kerkhof PCM. Ditranol: werkingsmechanismen en farmacologie. Ned Tijdschr Dermatol Venereol 1991;1:9-13.
  2. Schaefer H, Farber EM, Goldberg L, Schalla W. Limited application period for dithranol in psoriasis. Br J Dermatol 1980;102:571-3.
  3. Mason J, Mason AR, Cork MJ. Topical preparations for the treatment of psoriasis: a systematic review. Br J Dermatol 2002;146:351-64.
  4. Commissie Farmaceutische hulp. Farmacotherapeutisch Kompas. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2003.
  5. Dermatica op Recept. Den Haag: WINAp, 2001.
  6. Bijsluiters FNA nummer 336 en 361. Utrecht: KNMP/KNMG, 1998.

Noot 27 Terug 

Men onderscheidt lokale en systemische bijwerkingen bij lokale toepassing van corticosteroïden. De kans op bijwerkingen neemt toe met de duur van de behandeling, de grootte van het behandelde oppervlak, de sterkte van het corticosteroïd, bij een dunner stratum corneum (gelaat, oogleden, genitaliën), bij een beschadigde of ontstoken huid en bij toepassing onder occlusie (hydrocolloïdverband, luier) of bij natuurlijke occlusie in huidplooien. Lokale bijwerkingen die relatief het vaakst voorkomen zijn: atrofie, striae, teleangiëctasieën en periorale en periorbitale dermatitis. Resorptie van corticosteroïden via de huid veroorzaakt systemische bijwerkingen, enerzijds door remming van de hypofyse-bijnieras met remming van de endogene cortisolproductie als gevolg waardoor onder andere groeiremming kan ontstaan en anderzijds door de directe werking van de corticosteroïden op enkele organen wat onder meer tot osteoporose en Cushing-achtige verschijnselen kan leiden. Indien ze nog maar enkele weken bestaan, verdwijnen deze bijwerkingen in de regel binnen enkele weken na het stoppen van de applicatie van corticosteroïden; striae zijn echter irreversibel. De literatuur biedt onvoldoende gegevens om voor de verschillende klassen corticosteroïden het risico op deze bijwerkingen in te schatten, met onderscheid naar dosering, aard en lokalisatie van de huidaandoening, duur en wijze van applicatie en leeftijd van de patiënt. Op grond van empirie en consensus adviseert de werkgroep om bij lokale toepassing van corticosteroïden bij volwassenen wekelijks niet meer dan 100 gram van een corticosteroïd van klasse 3 of 50 gram van een corticosteroïd van klasse 4 te gebruiken. Bij kinderen ouder dan 2 jaar moeten dezelfde hoeveelheden worden aangehouden voor een klasse-2- respectievelijk klasse-3-corticosteroïd. Daarmee sluit de werkgroep zich aan bij het advies van de Nederlandse Vereniging van Dermatologie en Venereologie.1 Als deze maximumdoseringen niet worden overschreden en ook de richtlijnen voor controle bij lokale toepassing van corticosteroïden worden gevolgd, is de kans op systemische en irreversibele lokale bijwerkingen zeer klein.

  1. Nederlandse Vereniging van Dermatologie en Venereologie. Richtlijn Dermatocorticosteroïden. Alphen aan de Rijn: Van Zuiden, 2001.

Noot 28 Terug 

Frederikson et al. vergeleken eenmaal daagse toepassing van halcinonide 0,1% (klasse 3) met een driemaal daagse toepassing in een dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek (51 patiënten met psoriasis en 48 met atopische dermatitis).1 Na 3 weken was er geen verschil in effect tussen de eenmaal daagse en de driemaal daagse dosering. Dit resultaat werd in een later onderzoek bevestigd.2 Lagos en Maibach komen in hun literatuuroverzicht waarin naast deze 2 ook 5 andere onderzoeken zijn opgenomen tot de conclusie dat voor zowel klasse-2-, -3- als -4-corticosteroïden het eenmaal daags aanbrengen de voorkeur verdient boven tweemaal daags.3

  1. Frederikson T, Lassus A, Bleeker J. Treatment of psoriasis and atopic dermatitis with halcinonide cream applied once and three times daily. Br J Dermatol 1980;102:575-8.
  2. English JS, Bunker CB, Ruthven K, Dowd PM, Greaves MW. A double-blind comparison of the efficacy of betamethasone dipropionate cream twice daily versus once daily in the treatment of steroid responsive dermatoses. Clin Exp Dermatol 1989;14:32-4.
  3. Lagos BR, Maibach HI. Frequency of application of topical corticosteroids: an overview. Br J Dermatol 1998;139:763-6.

Noot 29 Terug 

In enkele onderzoeken van matige kwaliteit bleek toepassing van een klasse-3- of -4- corticosteroïd onder een hydrocolloïd verband effectiever te zijn dan applicatie van het corticosteroïd alleen.1-3

  1. David M, Lowe NJ. Psoriasis therapy: comparative studies with a hydrocolloid dressing, plastic film occlusion, and triamcinolon acetonid cream. J Am Acad Dermatol 1989;21:511-4.
  2. Van de Kerkhof PC, Chang A, Van der Walle HB, Van Vlijmen-Willems I, Boezeman JB, Huigen-Tijdink R. Weekly treatment of psoriasis with a hydrocolloid dressing in combination with triamcinolone acetonide. A controlled comparative study. Acta Derm Venereol 1994;74:143-6.
  3. Volden G, Kragballe K, Van de Kerkhof PC, Aberg K, White RJ. Remission and relapse of chronic plaque psoriasis treated once a week with clobetasol propionate occluded with a hydrocolloid dressing versus twice daily treatment with clobetasol propionate alone. J Dermatolog Treat 2001;12:141-4.

Noot 30 Terug 

Vergelijkende onderzoeken van koolteer versus corticosteroïden (na 1982) zijn niet gevonden. Het gebruik in de huisartsenpraktijk lijkt gelimiteerd te worden door de onaangename geur en de verontreiniging van het wasgoed. Bovendien is terughoudendheid bij het gebruik van teerpreparaten op zijn plaats omdat er nog steeds onduidelijkheid bestaat over de carcinogeniteit van deze middelen.1,2 De werkgroep adviseert een koolteerhoudende shampoo (na de vorige herziening van deze standaard het enige koolteerpreparaat dat nog verkrijgbaar is) pas dan toe te passen indien calcipotriol of corticosteroïden of een combinatie van deze middelen bij de behandeling van psoriasis van de behaarde hoofdhuid tekortschieten of te veel bijwerkingen geven.

De shampoo dient als volgt te worden toegepast: het haar natmaken, de shampoo inmasseren, ten minste 30 seconden laten inwerken, uitspoelen; dit aansluitend nog 1 maal herhalen. Dit dient de eerste 2 weken iedere 2 dagen te gebeuren, daarna ten minste 2 maal per week, totdat het resultaat minder frequente behandeling toelaat.3

  1. Williams REA, Tillman DM, White SI, Barnett EL, Mackie RM. Re-examining crude coal tar treatment for psoriasis. Br J Dermatol 1992;126:608-10.
  2. Karremans M, Hamstra JJ. Dermale corticosteroïden en teer. Nog plaats voor teer in de eerste lijn? Pharm Sel 1997;13:146-9.
  3. Commissie Farmaceutische Hulp. Farmacotherapeutisch Kompas. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2003.

Noot 31 Terug 

In een dubbelblind, vehiculumgecontroleerd onderzoek bij 90 patiënten, die eerst in een (vrijwel) complete remissie gebracht waren door een tweemaal daagse behandeling met betamethasondipropionaat gedurende een maand, bleef de remissie bij 56% van de met betamethason behandelde groep en bij 20% van de vehiculumgroep gedurende 6 maanden bestaan. Betamethason of vehiculum werd driemaal per weekend met 12 uur tussenpauze aangebracht.

Katz HI, Prawer SE, Medansky RS, et al. Intermittent corticosteroid maintenance treatment of psoriasis: a double-blind multicenter trial of augmented betamethasone dipropionate ointment in a pulse dose treatment regimen. Dermatologica 1991;183:269-74.

Noot 32 Terug 

Bij twijfel over de diagnose heeft de huisarts in Nederland op steeds meer plaatsen de mogelijkheid om via teledermatologie de huidarts te consulteren om meer duidelijkheid over diagnose te krijgen al dan niet met een behandelingsadvies. Teledermatologie behelst het maken van een digitale foto van een huidprobleem en deze samen met de patiënteninformatie via e-mail toezenden aan een dermatoloog. De dermatoloog beoordeelt de digitale foto's rekening houdende met de meegestuurde informatie over de patiënt, stelt een diagnose en maakt zo nodig een behandelplan en antwoordt per e-mail.1

Uit een onderzoek in Groningen waaraan 6 huisartsen deelnamen die gezamenlijk 89 patiënten lieten beoordelen, bleek dat deze werkwijze haalbaar was in de dagelijkse praktijk van huisarts en dermatoloog.2 Met name in een regio waar voor een consult bij de huidarts een lange wachttijd is ontstaan, kan dit voor dokter en patiënt tot snellere behandeling leiden.

  1. Korstanje MJ, Wijkel D, Sterk PPH, Welten P, Dijstelbloem JMC. Verwijzen voorkomen. Teledermatologie is voordelig voor de gezondheidszorg. Med Contact 2002;57:775-8.
  2. Van den Akker ThW, Reker CHM, Knol A, Post J, Wilbrink J, Van der Veen JPW. Teledermatology as a tool for communication between general practioners and dermatologists. Journal of Telemedecine and Telecare 2001;7:193-8.

Noot 33 Terug 

Voor patiënten met ernstige psoriasis of bij wie lokale behandeling onvoldoende effect heeft, bestaan de behandelmogelijkheden in de tweede lijn momenteel uit foto(chemo)therapie (UVB, PUVA) en systemische behandelingen. Gelet op effectiviteit, veiligheid en belasting voor de patiënt gaat de voorkeur uit naar foto(chemo)therapie, waarbij UVB te verkiezen is boven PUVA.1 UVB (belichting met ultraviolet-B) vindt plaats in kuren van acht tot twaalf weken met een behandelingsfrequentie van meestal driemaal per week. PUVA bestaat uit orale of lokale (in badwater: bad-PUVA) toediening van psoralenen gevolgd door belichting met ultraviolet-A, twee- tot driemaal per week, totdat de patiënt in remissie is, meestal na drie tot tien weken. In sommige gevallen kunnen patiënten thuis met UVB worden behandeld onder supervisie van een gespecialiseerde verpleegkundige. Bij systemische behandeling gaat het meestal om orale toediening van methotrexaat, ciclosporine of acitretine. De belangrijkste bijwerkingen van methotrexaat zijn: maagdarmklachten, leverfunctiestoornissen en beenmergsuppressie, die van ciclosporine nierfunctiestoornissen en hypertensie. Acitretine, een vitamine-A-zuurderivaat, is sterk teratogeen zodat vrouwen tot 2 jaar na gebruik niet zwanger mogen worden. Het veroorzaakt meestal droge slijmvliezen en soms haaruitval.2

Behalve bij dermatologische (poli)klinieken kunnen patiënten voor voornoemde tweedelijnsbehandelingen ook terecht bij gespecialiseerde dagbehandelingscentra voor psoriasis, waar de behandeling gecombineerd wordt met uitgebreide voorlichting over de huidaandoening en de behandelingsmethodes en met intensieve psychosociale begeleiding.3

  1. Nederlandse Vereniging van Dermatologie en Venereologie en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO). Richtlijn Foto(chemo)therapie en systemische therapie bij ernstige chronische plaque psoriasis. Alphen aan de Rijn: Van Zuiden, 2003.
  2. Commissie Farmaceutische Hulp. Farmacotherapeutisch Kompas. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2003.
  3. De Hoop D, Van Andel P, De Kort WJA, Heinhuis J, Van Vloten WA, De Korte J. Behandeling van psoriasis in een dagbehandelingscentrum. Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134:1220-3.

Noot 34 Terug 

De reden voor de aanbeveling om te verwijzen als meer dan 10% van het lichaamsoppervlak is aangedaan, is dat veel patiënten het een zware belasting vinden een dergelijk huidoppervlak regelmatig te moeten (laten) insmeren. Bovendien blijkt men vaak bij een dergelijk oppervlak wekelijks tegen de 100 gram van een crème of zalf te gebruiken, wat zowel bij een klasse-3-corticosteroïd als calcipotriol de aanbevolen maximale dosering is.

Noot 35 Terug 

Uit ervaring in de dermatologische (poli)kliniek is gebleken dat bij psoriasis guttata met heftige jeuk (en daardoor een verhoogde kans op secundaire impetiginisatie) UVB-belichting enige verlichting kan geven. Op grond van een systematisch overzicht komen echter Chalmers et al. tot de conclusie dat van geen van de in gebruik zijnde behandelmethodes voor psoriasis guttata de effectiviteit is aangetoond.1

  1. Chalmers RJG, O'Sullivan T, Owen CM, Griffiths CEM. Interventions for guttate psoriasis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Oxford: Update Software.