NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rhinitis (Eerste herziening)

Noot 1  

Herziening van de standaard heeft geleid tot een aangepaste naamgeving. De oorspronkelijke naam ‘Allergische en hyperreactieve rhinitis’ is veranderd in ‘Allergische en niet-allergische rhinitis’. In de standaard van 1996 werd aangegeven dat er geen algemeen geaccepteerd systeem was voor de definitie, classificatie en terminologie van rhinopathieën [Crobach 1995]. Er is destijds gekozen de term ‘hyperreactieve rhinitis’ als tegenhanger voor ‘allergische rhinitis’ voor niet-allergische rhinitiden te gebruiken, omdat de verwachting was dat deze term spoedig internationaal ingang zou vinden. In de afgelopen jaren is echter gebleken dat de term ‘hyperreactieve rhinitis’ in de internationale literatuur niet wordt gebruikt. Daarnaast suggereert de term ‘hyperreactieve rhinitis’ dat hyperreactiviteit een belangrijke rol speelt bij het onderscheid tussen de verschillende vormen van rhinitis. Ook bij allergische rhinitis kan hyperreactiviteit echter een rol spelen.

Eind jaren negentig van de vorige eeuw stelde de European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI) een onderzoekscommissie in om de nomenclatuur voor allergie te standaardiseren. Dit resulteerde in 2001 in een rapport met als titel A revised nomenclature for allergy [Johansson 2001]. Deze nieuwe nomenclatuur kan onafhankelijk van het aangedane eindorgaan of leeftijd worden gebruikt. Per aandoening geldt de indeling ‘wel/niet allergisch’ en binnen de allergische aandoeningen ‘wel/niet IgE-gemedieerd’. In de nomenclatuur die, conform de EAACI, momenteel internationaal wordt gehanteerd, wordt allergie als volgt gedefinieerd: ‘Allergie is een overgevoeligheidsreactie die wordt geïnitieerd door specifieke immunologische mechanismen.’ Bij het merendeel van de patiënten met symptomen van een allergische reactie van de mucosale membraan van de luchtwegen en van de tractus gastrointestinalis is deze reactie van het IgE-isotype. Is er sprake van een niet-allergische reactie, bijvoorbeeld bij een overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur, dan moet de term niet-allergische overgevoeligheid worden gehanteerd.

Noot 2  

In een meta-analyse van zestien placebo-gecontroleerde onderzoeken (n=2267) werden de (kosten)effectiviteit en veiligheid van intranasale corticosteroïden en orale antihistaminica bij patiënten met een allergische rhinitis vergeleken [Weiner 1998]. Intranasale corticosteroïden bleken effectiever te zijn bij klachten van een verstopte neus, neusuitvloed, jeuk en ‘postnasal drip’. Bij oogklachten waren corticosteroïden even effectief als orale antihistaminica. Er was echter een significante heterogeniteit tussen de verschillende onderzoeken wat betreft de oogklachten. De auteurs verklaren de heterogeniteit uit de snellere werking van orale antihistaminica. Intranasale corticosteroïden bleken ook veiliger en kosteneffectiever te zijn dan orale antihistaminica. De resultaten van de meta-analyse worden bevestigd in latere meta-analyses [Yanez 2002, Nielsen 2003].

Noot 3  

Allergeenwerende hoezen hebben, hoewel ze wel de aanwezigheid van huisstofmijt reduceren, onvoldoende effect op het totale klachtenpatroon van allergische rhinitis, astma en/of atopische dermatitis wanneer ze bij patiënten met huisstofmijtallergie als enige huisstofmijtwerende maatregel worden gebruikt [Terreehorst 2003]. Bij patiënten met astma wordt in enkele onderzoeken, soms als onderdeel van een breed pakket aan preventieve aandoeningen, wél een (matig) gunstig effect van allergeenwerende hoezen op het klachtenpatroon gezien [Van den Bemt 2004, Halken 2003, Morgan 2004]. Op grond van deze onderzoeken wordt aanbevolen niet bij alle patiënten met een allergische rhinitis ten gevolge van huisstofmijt matrashoezen te adviseren, maar alleen bij patiënten die ondanks andere huisstofmijtwerende maatregelen en het gebruik van medicatie ernstige klachten houden en bij patiënten die ook astma hebben (zie hiervoor de NHG-Standaarden Astma bij kinderen en Astma bij volwassenen).

Noot 4  

De prevalentie van allergische rhinitis in Europa geschat op grond van vragenlijstonderzoek, zelfrapportage of rapportage van ouders, loopt in de verschillende Europese landen bij volwassenen en kinderen uiteen van 10 tot 15%. De prevalentie van allergische en niet-allergische rhinitis samen wordt geschat op bijna 20% [Aas 1997].

Noot 5  

De Tweede Nationale Studie geeft een incidentie van allergische en niet-allergische rhinitis samen van 8 per 1000 mannen en 9 per 1000 vrouwen per jaar [Van der Linden 2004]. De prevalentie is 25 per 1000 mannen en 31 per 1000 vrouwen. De prevalentie is het hoogst in de leeftijdscategorie van 15-24 jaar: 41 per 1000 mannen en 53 per 1000 vrouwen. Bij niet-westerse allochtonen is de prevalentie veel hoger (50 per 1000 personen) dan bij westerse allochtonen (34 per 1000 personen) en autochtonen (27 per 1000 personen) [Van der Linden 2004].

Noot 6  

Er is een discussie of de prevalentie van atopische aandoeningen, waaronder allergische rhinitis, het laatste decennium nog toeneemt of niet. Terwijl in sommige Europese landen nog steeds een stijging van de prevalentie van hooikoorts wordt gezien [Verlato 2003, Latvala 2005, Devenny 2004] wordt die in andere landen niet meer waargenomen [Braun-Fahrlander 2005].

In de Nederlandse huisartsenregistraties is het onduidelijk of de prevalentie nog toeneemt. De Tweede Nationale Studie laat ten opzichte van de Eerste Nationale Studie geen verschil in prevalentie van allergische rhinitis zien (27,4 per 1000 personen in 1987 vergeleken met 27,8 per 1000 personen in 2001) [Van der Velden 1991, Van der Linden 2004]. Het betreft hier echter twee aparte bevolkingsonderzoeken. In de Continue Morbiditeits Registratie verdubbelde de incidentie van hooikoorts in de periode 1977-1988. Het is echter onduidelijk of de incidentie vanaf 1988 nog steeds significant toeneemt [Van de Lisdonk 2003].

Noot 7  

Een prospectief onderzoek naar het beloop van hooikoorts bij 738 personen, met een gemiddelde follow-up van 23 jaar, toont aan dat bij een meerderheid van de volwassen patiënten de symptomen van hooikoorts in de loop der jaren verminderen [Greisner 1998]. De diagnose werd gesteld indien er gedurende minimaal twee jaar in hetzelfde seizoen sprake was van waterige, jeukende ogen, neusuitvloed en niezen. Bij het begin van het onderzoek werd bij 175 studenten de diagnose hooikoorts gesteld; in de loop van de 23 jaar follow-up ontwikkelde zich daarnaast nog bij 131 personen hooikoorts. Na 23 jaar waren de klachten bij 55% van de personen verminderd. Hoe lager de leeftijd waarop de hooikoorts begon, hoe hoger het percentage personen bij wie de klachten waren verminderd: 85% van de personen bij wie de diagnose op de leeftijd van 1-5 jaar was gesteld, 64% van degenen bij wie de diagnose op 6-12-jarige leeftijd was gesteld, 56% indien de diagnose op de leeftijd van 13-19 jaar was gesteld en 39% bij een start van de klachten na het twintigste levensjaar.

In een ander prospectief onderzoek (n=257, gemiddelde follow-up 8 jaar) naar verschillende vormen van allergische rhinitis (bevestigd door de aanwezigheid van specifiek IgE voor pollen, huisdieren of huisstofmijt), werd gekeken naar het percentage patiënten met een volledige remissie van de klachten [Bodtger 2004]. In dit onderzoek werd een volledige remissie van de klachten gevonden bij 12% van de patiënten met een pollenallergie, bij 19% van de patiënten met een allergie voor huisdieren en bij 38% van de patiënten met een huisstofallergie.

Noot 8  

De beschreven pathofysiologie en etiologie zijn gebaseerd op enkele overzichtsartikelen [Skoner 2001, Bachert 2004, Bousquet 2001, Dykewitcz 1998].

Noot 9  

Klachten ten gevolge van een huisstofmijtallergie zijn niet seizoengebonden. In een Brits onderzoek vond men in de diverse seizoenen geen grote verschillen in de aanwezigheid van huisstofmijt in matrassen en vloerkleden van slaap- en woonkamers in veertig huizen in Manchester. Alleen in oktober was er een beperkte, klinisch niet-relevante piek [Kalra 1992]. Volgens dit onderzoek was de variatie in de hoeveelheid huisstofmijt in de verschillende huizen 1000 tot 10.000 keer groter dan de (seizoens)variatie in de hoeveelheid huisstofmijt in één huis.

Noot 10  

Bekend is dat er een relatie bestaat tussen allergische rhinitis en astma. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat 15 tot 40% van de patiënten met een allergische rhinitis astma heeft [Leynaert 2000]. Omgekeerd heeft een groot deel van de patiënten met astma tevens een allergische rhinitis (percentages tot 80 à 90 worden genoemd) [Yawn 1999, Leynaert 2000, Guerra 2002, Greisner 1998].

Men denkt dat bij prikkeling van de bovenste luchtwegen ook een reactie in de onderste luchtwegen kan ontstaan. Onderzoek heeft aangetoond dat een allergische prikkel van het neusslijmvlies bij mensen met een allergische rhinitis maar zonder astma leidt tot migratie van eosinofiele cellen vanuit het neusslijmvlies in de circulatie, rekrutering in het beenmerg van nieuwe eosinofiele cellen en uiteindelijk resulteert in een episode van astma in de onderste luchtwegen [Braunstahl 2001a, Braunstahl 2001b].

Er zijn aanwijzingen dat door behandeling van de allergische rhinitis bij patiënten met zowel astma als een allergische rhinitis, de astmaklachten verminderen. In 2001 stelde een panel van experts dat optimale behandeling van rhinitis bij patiënten met astma, de astma kan verminderen [Bousquet 2001]. Een in 2004 uitgevoerde meta-analyse (twaalf onderzoeken, n=425) naar het effect van de behandeling van astmapatiënten met intranasale corticosteroïden op de astmasymptomen [Taramarcaz 2003], toonde echter alleen een niet-significante trend aan naar verbetering van astmaklachten, longfunctie en hyperreactiviteit. De auteurs van deze meta-analyse concluderen dan ook dat monotherapie met intranasale corticosteroïden bij patiënten met zowel astma als een allergische rhinitis vooralsnog niet aangewezen is, en stellen dat er meer onderzoek nodig is om hierover een definitieve uitspraak te doen.

Geconcludeerd kan worden dat, hoewel nog niet duidelijk is of behandeling van allergische rhinitis astmaklachten vermindert, een optimale behandeling van een allergische rhinitis bij astmapatiënten van belang lijkt.

Noot 11  

In een review van observationele onderzoeken (vijftien onderzoeken, n=ruim 15.500) is gekeken naar de invloed van het krijgen van uitsluitend borstvoeding (gedurende de eerste vier tot zes levensmaanden) op het risico op het ontwikkelen van een allergische aandoening (zoals atopische dermatitis, astma en allergische rhinitis). Van alle onderzochte maatregelen bleek borstvoeding voor kinderen met een hoog risico op een allergische aandoening het meest geassocieerd te zijn met een verlaging van het risico op het ontwikkelen van een allergie [Muraro 2004]. Uit een overzicht van Friedman bleek dezelfde associatie [Friedman 2005].

Een meta-analyse van Gdalevich et al. (twaalf prospectieve onderzoeken, 8183 kinderen) gaf aan dat borstvoeding gedurende de eerste maanden na de geboorte samengaat met een afgenomen risico op het ontstaan van astma en eczeem. Dit effect was vooral aanwezig bij kinderen bij wie allergieën in de familie voorkwamen [Gdalevich 2001].

Sears et al. lieten echter zien dat een mogelijk preventief effect van borstvoeding op lange termijn niet aanhoudt, en dat er zelfs een grotere kans op allergie en astma is na één maand uitsluitend borstvoeding. Het onderzoek bestond uit een cohort van 1037 kinderen, geboren tussen april 1972 en maart 1973 in Nieuw-Zeeland, die gedurende 26 jaar werden gevolgd. 504 kinderen (49%) hadden gedurende vier weken of langer borstvoeding gehad, terwijl de overige 533 kinderen (51%) in het geheel geen borstvoeding hadden gekregen. Van de kinderen die borstvoeding hadden gehad waren er meer allergisch voor huisstofmijt, katten en graspollen dan van de kinderen die geen borstvoeding hadden gekregen. Bovendien hadden in de borstgevoede groep meer kinderen astma [Sears 2002]. Voor alle onderzoeken geldt dat vertekening niet kan worden uitgesloten; het is zeer wel mogelijk dat juist moeders met een atopische aanleg eerder geneigd zijn langdurig borstvoeding te geven (NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode). Er is geen bewijs voor het preventieve effect van een hypoallergeen dieet door de moeder tijdens de zwangerschap [Muraro 2004, Kramer 2003]. Het effect van een preventief dieet tijdens de periode van borstvoeding is (nog) niet duidelijk [Muraro 2004, Kramer 2003].

Noot 12  

Door langdurig en/of veelvuldig gebruik van decongestiva heeft de patiënt steeds meer neusspray nodig om een effect te bereiken en kan bij stoppen ‘rebound’-congestie (roodheid, zwelling en rhinitis) optreden. Cijfers over de incidentie van rebound-rhinitis door veelvuldig en/of langdurig gebruik van decongestiva ontbreken. De patiënt gaat steeds grotere hoeveelheden neusdruppels gebruiken en belandt, vaak onbewust, in een vicieuze cirkel.

Het pathofysiologische mechanisme van deze vorm van rhinitis is onbekend: vasodilatatie en intravasculair oedeem spelen in ieder geval een rol [Graf 2005]. Voor verdere behandeling na het stoppen van de decongestiva, komt een corticosteroïdneusspray in aanmerking.

Patiënten met een rhinitis medicamentosa door overmatig gebruik van decongestiva kunnen al binnen een paar dagen na hernieuwd gebruik ‘rebound’-congestie ontwikkelen, zelfs wanneer zij al meer dan een jaar geen decongestiva hebben gebruikt [Graf 1997]. Door een paar dagen opnieuw neusdruppels met een decongestivum te gebruiken, kunnen zij wederom in de vicieuze cirkel van neusdruppelmisbruik belanden.

Noot 13  

Bij daarvoor gesensibiliseerde personen ontstaat bij gebruik van acetylsalicylzuur en NSAID’s een ontstekingsreactie van het neusslijmvlies [Garay 2004]. De rhinitis kan geïsoleerd voorkomen of in combinatie met astma [Szczeklik 2000, Hedman 1999].

Uit gegevens van het Nederlands Bijwerkingencentrum LAREB blijkt dat rhinitis ook als bijwerking van cholesterolsyntheseremmers gemeld is [Labadie 2002]. Daarnaast signaleert LAREB rhinitis ook als bijwerking bij oogdruppels die de niet-selectieve bètablokker timolol bevatten.

Andere geneesmiddelen waarbij rhinitis als bijwerking wordt genoemd zijn antihypertensiva zoals ACE-remmers, bètablokkers, alfablokkers (prazosine), centraal werkende antihypertensiva (guanethidine, methyldopa) en chloorpromazine [Bousquet 2001, Dykewicz 1998].

Noot 14  

Uit een vragenlijstonderzoek (n=599) in prenatale centra in Zweden naar het voorkomen van ‘zwangerschaprhinitis’ (gedefinieerd als ‘niet-allergische neusobstructie in de zwangerschap gedurende meer dan zes weken’) bleek de cumulatieve incidentie 22% te zijn [Ellegård 2000]. Een prospectief onderzoek met een follow-up van één jaar naar het voorkomen van neusobstructieklachten gedurende meer dan drie weken in de zwangerschap (n=2256) liet een cumulatieve incidentie van 56% zien [Bende 2000].

Noot 15  

De ARIA-richtlijnen van de WHO kunnen behulpzaam zijn bij de inschatting van de ernst en de aard van de klachten [Bousquet 2001]. In deze richtlijn worden ‘intermitterende’ klachten gedefinieerd als klachten die korter dan vier dagen per week of korter dan vier weken achtereen aanwezig zijn. Langer durende klachten worden ‘persisterend’ genoemd. ‘Matig tot ernstige klachten’ zijn in deze richtlijn gedefinieerd als klachten die leiden tot slaapstoornissen, tot een vermindering van de dagelijkse activiteiten, ontspanning en/of sport, tot school- of werkverzuim, of hinderlijk zijn. In de overige gevallen wordt gesproken van ‘milde’ klachten.

Noot 16  

Peuters en kinderen op de basisschoolleeftijd met een allergische rhinitis hebben vaak klachten van een hardnekkig verstopte neus (‘altijd verkouden’), malaise en hoesten [Baatenburg-de Jong 2005]. Ook slecht slapen, rode ogen en blauwe wallen onder de ogen kunnen tekenen zijn van een allergische rhin(oconjunctiv)itis. Vooral bij kinderen met een positieve familieanamnese voor allergie kan een allergische rhinitis al op jonge leeftijd optreden. Een allergische rhinitis bij jonge kinderen is vaak het gevolg van een allergie voor huisstofmijt. Vanaf de leeftijd van ongeveer 3 jaar kan een allergie voor inhalatieallergenen aangetoond worden [Van Velzen 2004].

Noot 17  

Een overzichtsartikel over de waarde van de diagnostiek bij een allergische rhinitis laat zien dat vooral vragen naar pollenexpositie en huisdieren nuttig zijn [Gendo 2004]. De positieve likelihoodratio voor anamnestische informatie over expositie aan pollen en dieren varieert van 3 tot 5. Ook een voor allergie belaste familieanamnese en bekende allergieën hebben een hoge likelihoodratio (variërend van 2 tot 5). Hierbij moet de kanttekening worden geplaatst dat men in vrijwel alle onderzoeken een ‘samengestelde gouden standaard’ gebruikte, waarbij de anamnese onderdeel was van de gouden standaard en daarop dus invloed had. Dit betekent dat de positieve likelihoodratio te hoog kan zijn geschat. Een systematisch literatuuronderzoek waarin specifiek werd gekeken naar graspollenallergie (met een allergeenscreeningstest als gouden standaard) komt tot vergelijkbare likelihoodratio’s [Demir 2005].

Noot 18  

Septumafwijkingen en conchahypertrofie hoeven lang niet altijd klachten te veroorzaken. Men zal de relevantie moeten inschatten aan de hand van de veronderstelde belemmering van de doorgang en de continuïteit van de klachten. Neuspoliepen komen dermate zelden voor dat het niet zinvol is altijd neusspeculumonderzoek te doen. De incidentie bij patiënten met rhinitisklachten is naar schatting 1 tot 3% [Larsen 2002, Johansson 2003]. Neuspoliepen komen vrijwel nooit voor bij personen jonger dan 20 jaar (met uitzondering van kinderen met cystische fibrose) en weinig bij personen van 20 tot 40 jaar. Bij personen ouder dan 60 jaar wordt de prevalentie op 5% geschat. Neuspoliepen komen vaker voor bij mannen dan bij vrouwen, en vaker bij patiënten met astma. Lang niet alle neuspoliepen geven neusobstructieklachten.

Noot 19  

Bij een inhalatieallergeenscreeningstest (zoals de Alatop^® of de Phadiatop^®) brengt men het serum van de patiënt in reactie met een mengsel van de meest voorkomende allergenen. De precieze samenstelling van de verschillende screeningsmengsels is onbekend; vaak bevatten ze de volgende allergenen: huisstofmijt, graspollen, boompollen, kattenepitheel, hondenepitheel, schimmels en kruidpollen. Het mengsel bevat meestal geen allergenen van knaagdieren (cavia, konijn). De testuitslag van de allergeenspecifieke IgE-bepaling (RAST) is positief bij een waarde ≥ 0,35 kU/l.

Uit een overzichtsartikel betreffende de waarde van anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullende diagnostiek bij allergische rhinitis blijkt dat de sensitiviteit en de specificiteit van de inhalatieallergeenscreeningstest hoog zijn [Gendo 2004]. De sensitiviteit van de inhalatieallergeenscreeningstest bij een samengestelde gouden standaard waarbij de screeningstest geen deel uitmaakte van de gouden standaard (de gouden standaard was samengesteld op grond van het klinische beeld, vragenlijstonderzoek, huidtests en eventueel een nasale of conjunctivale provocatietest), is 96% en de specificiteit is 94%.

Van de allergeenspecifieke IgE-tests op huisstofmijt, pollen, huisdieren en schimmels zijn de sensitiviteit en de specificiteit sterk afhankelijk van de gebruikte gouden standaard (samengesteld op grond van het klinische beeld of een provocatietest) en de aard van het allergeen. De sensitiviteit varieerde bij pollen-, huisdieren- en schimmelallergenen van 61 tot 94% en de specificiteit van 84 tot 100%. Bij huisstofmijt waren de sensitiviteit en de specificiteit in een onderzoek met een samengestelde gouden standaard respectievelijk 19 en 97%, terwijl deze bij een provocatietest als gouden standaard respectievelijk 88 en 26% waren.

Uitgaande van een prevalentie van allergische rhinitis bij patiënten die met langdurige of frequent recidiverende rhinitisklachten bij de huisarts komen van 30 respectievelijk 60%, is de positief voorspellende waarde van een inhalatieallergeenscreeningstest 87 en 96%, en de negatief voorspellende waarde 98 en 94%.

Noot 20  

De testeigenschappen van huidpriktests zijn vergelijkbaar met die van bloedonderzoek naar allergeenspecifiek IgE (sensitiviteit 94-97% en specificiteit 70-89% bij een provocatietest als gouden standaard) [Gendo 2004]. Deze testeigenschappen werden echter vastgesteld in tweedelijnsonderzoek. De verwachting is dat deze eigenschappen in de eerste lijn minder gunstig zullen zijn. Fout-positieve uitslagen kunnen het gevolg zijn van dermatografie, het te dicht bij elkaar plaatsen van de huidprikken, het gebruik van een te groot volume testvloeistof, contaminatie van de testvloeistof met een ander allergeen en irritatie van de huid door de testoplossing [Hamilton 2003]. Fout-negatieve uitslagen kunnen het gevolg zijn van een onjuiste injectietechniek en gebruik van antihistaminica, antidepressiva en lokale corticosteroïden. In een onderzoek in een huisartsenpraktijk bij 92 patiënten met atopische aandoeningen bleken huidtests vooral geschikt om IgE-afhankelijke reacties uit te sluiten en minder om deze aan te tonen [Lucassen 1995]. Gezien de beperkte houdbaarheid van de testoplossingen en de vereiste ervaring worden huidpriktests in eigen beheer alleen aanbevolen indien men ze frequent uitvoert. Op grond van bovenstaande argumenten en omdat huidpriktests belastender zijn voor de patiënt, wordt daarom de voorkeur gegeven aan bloedonderzoek naar allergeenspecifiek IgE.

Noot 21  

De huisarts kan stoppen met roken beïnvloeden met de minimale interventiestrategie, beschreven in het NHG-DKB-cahier ‘Stoppen met roken’. Daarbij kan de patiënt eventueel gebruikmaken van nicotinevervangers of andere ondersteunende medicatie [Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2004].

Noot 22  

Bestrijding van vocht in de woning wordt aanbevolen, onder andere omdat de huisstofmijt in vochtige woningen goed zou gedijen.

In een Cochrane-review van vier kleine onderzoeken (van matige kwaliteit) naar maatregelen om huisstofmijt te reduceren vond men een significante reductie van huisstofmijt [Sheikh, 2004]. Een vermindering van rhinitisklachten is waarschijnlijk, maar kan door de gebrekkige onderzoeksopzet niet worden vertaald in onderbouwde aanbevelingen. Interventies die werden onderzocht waren middelen die huisstofmijt doden of het allergeen inactiveren (twee onderzoeken, n=20 en n=35), HEPA-luchtfilters (één onderzoek, n=40) en slaapkamersanering (één onderzoek, n=30) (allergeenwerende matrashoezen, éénmaal per twee weken beddengoed wassen op 55 °C, verwijderen van met stof beklede meubels en vloerbedekking, en dagelijks nat dweilen van de vloer). Een gecombineerd pakket van maatregelen ter vermindering van het aantal allergenen binnenshuis, aangepast aan de persoonlijke situatie, resulteerde in een éénjarig onderzoek bij patiënten met astma in een vermindering van aan astma geassocieerde morbiditeit [Morgan 2004]. Maatregelen die werden geadviseerd waren slaapkamersanering met allergeenwerende matrashoezen, stofzuiger met HEPA-filter, HEPA-luchtfilter, vermijden van blootstelling aan (passief) roken en huisdieren.

Voor een beschrijving van het onderzoek naar allergeenwerende matrashoezen zie noot 3.

Middelen die huisstofmijt doden of het allergeen inactiveren, zouden een aanvulling op de sanering kunnen zijn. Het effect is evenwel niet aangetoond [Morgan 2004]. Over toxische effecten van deze middelen op lange termijn is weinig bekend. Chemisch reinigen van de vaste vloerbedekking kan zinvol zijn indien vervanging niet acceptabel is. Wassen van het beddengoed (inclusief kussen en dekbed indien geen allergeenwerende hoezen worden gebruikt) in de machine op ten minste 60 °C gedurende minimaal één uur, eenmaal in de twee weken zorgt voor een reductie van huisstofmijt. De geadviseerde wastemperatuur varieert van 60 tot 70 °C [Morgan 2004]. Er is geen onderzoek gevonden naar het effect van speciale wasmachines of wasmiddelen.

Conclusie: reductie van huisstofmijt door bovenstaande maatregelen is aangetoond, maar bij een allergische rhinitis is een reductie van de klachten door de afzonderlijke maatregelen niet aangetoond. Bij kinderen met astma is bij een combinatie van maatregelen wél een vermindering van klachten aangetoond [Platts-Mills 2004, Van den Bemt 2004, Halken 2003, Sheffer 2004, Simpson 2005].

Noot 23  

Er werd één Japans niet-gerandomiseerd onderzoek gevonden waarin men het wegdoen van huisdieren vergeleek met het handhaven van huisdieren [Shirai 2005]. Het onderzoek werd uitgevoerd bij twintig volwassen patiënten (24-52 jaar) met allergisch astma en gelijktijdige klachten van neus, ogen en huid, die werden geadviseerd de huisdieren te verwijderen. De tien patiënten die het advies opvolgden vergeleek men met de tien die hun huisdier behielden. Na ten minste één jaar follow-up was de groep zonder huisdier sterk verbeterd wat betreft de metacholineprovocatietest en het gebruik van inhalatiesteroïden, maar niet op FEV₁ en ‘peak flow’-variabiliteit. Het dier uit huis doen werkte beter dan optimale farmacotherapie in combinatie met het thuis houden van het huisdier: bij alle tien patiënten die hun dier uit huis plaatsten kon de noodzakelijke te inhaleren dosis corticosteroïd worden verlaagd. Alle patiënten die hun dier thuis hielden moesten meer corticosteroïd inhaleren. Onderzoeken bij patiënten met allergische rhinitis zijn niet gevonden, maar gelijke resultaten zijn te verwachten.

Ten behoeve van een Cochrane-review over maatregelen om bij aanwezigheid van huisdieren de verspreiding van allergenen door de woning te beperken, vond men onvoldoende onderzoeken om een conclusie te kunnen trekken [Kilburn 2001].

Noot 24  

Het hooikoortsweerbericht wordt van begin mei tot eind juli dagelijks uitgezonden (radio 1 na het nieuws van half zes, teletekstpagina 709). Tijdens het hooikoortsseizoen doet het KNMI in samenwerking met het Academisch Ziekenhuis Leiden een dagelijkse voorspelling via internet www.KNMI.nl (> weer > gezondheid > polleninformatie (LUMC)). Bij vakantieplanning en activiteiten buitenshuis kan de patiënt rekening houden met pollenallergie [Horak 1993].

Noot 25  

Er zijn verschillende onderzoeken gepubliceerd naar de effectiviteit van montelukast bij volwassenen met allergische rhinitis. Uit een groot multicentrische RCT in Texas gedurende vijftien dagen (n=705 volwassenen) bleek dat bij seizoengebonden allergische rhinitis de effectiviteit van éénmaal daags 200 microg fluticasonneusspray groter is dan van 10 mg montelukast oraal [Ratner 2003].

In een andere RCT (n=62) vergeleek men bij seizoengebonden allergische rhinitis de effectiviteit van éénmaal daags 200 microg fluticasonneusspray met éénmaal daags 10 mg montelukast, al of niet gecombineerd met 10 mg loratadine [Pullerits 2002]. Fluticason bleek het meest effectief.

In nog een andere RCT (n=100) vergeleek men bij volwassenen met seizoengebonden allergische rhinitis de effectiviteit van verschillende medicatieregimes (éénmaal daags 200 microg fluticasonneusspray (n=20); éénmaal daags 200 microg fluticasonneusspray gecombineerd met éénmaal daags 10 mg cetirizine oraal (n=20); éénmaal daags 200 microg fluticasonneusspray gecombineerd met éénmaal daags 10 mg montelukast oraal (n=20); éénmaal daags 10 mg cetirizine oraal gecombineerd met éénmaal daags 10 mg montelukast oraal (n=20)) [Di Lorenzo 2004]. Fluticason was het meest effectief, waarbij toevoeging van cetirizine de effectiviteit enigszins vergrootte, en toevoeging van montelukast geen betere effectiviteit gaf. De combinatie cetirizine en montelukast was minder effectief dan monotherapie met fluticason. In een systematisch overzicht van onderzoeken tot 2002 kwam men tot dezelfde conclusie [Nathan 2003].

De meest voorkomende bijwerkingen van montelukast zijn hoofd- en buikpijn [Commissie Farmaceutische Hulp 2006].

Conclusie: monotherapie met montelukast bij patiënten met seizoengebonden allergische rhinitis is minder effectief dan nasale corticosteroïden. Bij een allergische rhinitis is de effectiviteit van de combinatie van montelukast en een antihistaminicum minder dan die van lokale corticosteroïden. Ook de toevoeging van montelukast aan een behandeling met lokale corticosteroïden levert geen voordeel op. Vooralsnog wordt montelukast daarom niet geadviseerd bij rhinitis.

Noot 26  

Er is geen gerandomiseerd onderzoek gevonden naar het langetermijneffect van immunotherapie bij grote groepen patiënten met allergische rhinitis in vergelijking met placebo of orale of lokale behandeling. Immunotherapie (zowel subcutane immunotherapie als sublinguale immunotherapie) is voornamelijk onderzocht bij patiëntengroepen met een aangetoonde allergie voor één allergeen of één groep allergenen.

Enkele kleine onderzoeken (controlegroepen bestonden uit vergelijkbare patiëntengroepen met alleen symptoombehandeling zonder subcutane allergeeninjecties) toonden aan dat hyposensibilisatie met subcutane immunotherapie bij allergische rhinitis als gevolg van onder andere graspollen en berkenpollen, werkzaam is tot zes jaar na het staken van de behandeling (minder symptomen, minder medicijngebruik, minder nieuw ontstane allergieën) [Eng 2002, Durham 1999, Varney 1991, Ortolani 1984, Viander 1978]. Uit een overzicht van alle onderzoeken vanaf 1980 blijkt dat subcutane immunotherapie bij patiënten met een huisstofmijtallergie resulteert in een significante vermindering van symptomen [Polzehl 2003].

Er zijn maar zeer weinig direct vergelijkende onderzoeken van sublinguale immunotherapie met subcutane immunotherapie. In een klein drie jaar durend onderzoek bij 58 patiënten met een allergie voor berkenpollen rapporteerde men een gelijke effectiviteit van sublinguale en subcutane immunotherapie, maar de onderzochte patiëntengroep was te klein om conclusies te kunnen trekken [Khinchi 2004].

Onderzoeken waarin de effectiviteit van sublinguale immunotherapie bij volwassenen en kinderen met allergische rhinitis werd vergeleken met placebo zijn samengevat in een Cochrane-review [Wilson 2003]. Men includeerde 21 gerandomiseerde placebo-gecontroleerde onderzoeken (n=959), waarvan er 8 korter dan zes maanden duurden en 4 langer dan twaalf maanden. In de geïncludeerde onderzoeken maakte men gebruik van diverse uiteenlopende symptoomscores, waardoor er sprake was van een klinische heterogeniteit tussen de verschillende onderzoeken, wat de interpretatie bemoeilijkt. Volgens deze analyse zijn de klachten en het medicatiegebruik door sublinguale immunotherapie significant verminderd. Bij sublinguale immunotherapie werden geen systemische bijwerkingen waargenomen, wel waren er meldingen van jeuk en zwelling van het mondslijmvlies. Na de Cochrane-review verschenen nog enkele gerandomiseerde, dubbelblind placebo-gecontroleerde onderzoeken naar het effect van sublinguale immunotherapie bij patiënten met een allergische rhinitis. Ook nu waren de onderzoeksgroepen over het algemeen klein en waren de onderzoeken van korte duur. Uit deze onderzoeken kwam een significante vermindering van klachten en/of een reductie van het medicijngebruik door behandeling met sublinguale immunotherapie naar voren [Wüthrich 2003, Tonnel 2004, Bowen 2004,Varney 2003]. In één onderzoek zag men alleen een significant effect van sublinguale immunotherapie bij ernstige klachten en vanaf een periode van drie jaar [Bufe 2004].

Conclusie: subcutane immunotherapie is effectief, maar het gebruik ervan is beperkt door een kleine kans op ernstige anafylactische reacties en het ongemak van regelmatig terugkerende injecties. De werkgroep blijft daarom bij het advies terughoudend te zijn bij het gebruik van subcutane immunotherapie in de eerste lijn.

Er zijn meer grote gerandomiseerde, dubbelblinde onderzoeken met sublinguale immunotherapie nodig om de effectiviteit op lange termijn, de optimale dosering en gebruiksduur, en de patiëntengroep die het geschiktst lijkt voor sublinguale immunotherapie te kunnen bepalen. Op grond van het ontbreken van gerandomiseerd onderzoek bij grote groepen en op grond van de hoge prijs heeft de werkgroep besloten vooralsnog terughoudend te zijn bij het gebruik van sublinguale immunotherapie in de eerste lijn.

Noot 27  

Bij 70 tot 95% van de patiënten met een allergische rhinitis zijn antihistaminica effectief [Hore 2005, Tamasky 1990, Kaiser 1990]. Het effect van antihistaminica treedt snel in, hetgeen bij een intermitterend optredende rhinitis een voordeel kan zijn ten opzichte van corticosteroïden [Hore 2005, De Monchy 2002, Wang 2002]. Orale antihistaminica werken ook bij klachten van een verstopte neus [Hore 2005], maar minder dan lokale corticosteroïden [Weiner 1998, Yanez 2002, Nielsen 2003]. Azelastine en levocabastine zijn lokale antihistaminica die in neusspray (en in oogdruppels) worden gebruikt. Lokale antihistaminica worden in het algemeen goed verdragen en bijwerkingen beperken zich tot lokale overgevoeligheid en een bittere smaak. Systemische bijwerkingen zijn niet te verwachten. Wat de bijwerkingen betreft zijn er geen relevante verschillen tussen de verschillende neussprays.

Dat geldt ook voor de orale niet-sederende antihistaminica, met uitzondering van terfenadine. Terfenadine kan bij overdosering, bij leverfunctiestoornissen en bij gelijktijdig systemisch gebruik van stoffen die de leveroxidatie sterk remmen (CYP3A4-remmers zoals ketoconazol, itraconazol, erytromycine, maar ook grapefruitsap) ernstige, soms levensbedreigende hartritmestoornissen (waaronder ‘torsade de pointes’) en een verlenging van het QT-interval veroorzaken [Commissie Farmaceutische Hulp 2006, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie 2006, Pinto 1999]. Daarom wordt het gebruik van terfenadine afgeraden. Ook van sommige andere ‘niet’-sederende antihistaminica zijn bij het Nederlands Bijwerkingencentrum LAREB hartritmestoornissen gemeld. Meldingsbias ten gevolge van publicaties over hartritmestoornissen geassocieerd met het gebruik van niet-sederende antihistaminica speelt hierbij waarschijnlijk een rol [De Bruin 2002].

Soms komen na gebruik van niet-sederende antihistaminica klachten over slaperigheid voor, maar rhinitis als zodanig kan ook tot slaperigheid leiden.

Blijft een gunstige reactie op het ene antihistaminicum uit, dan kan men een ander middel proberen. Individuele verschillen zijn mogelijk. Lokale en niet-sederende antihistaminica genieten de voorkeur. Er zijn géén belangrijke verschillen in effectiviteit tussen de verschillende preparaten [Hore 2005, De Monchy 2002]. De aard van de klachten (meerdere orgaansystemen aangedaan of voornamelijk neusklachten), samen met de voorkeur van de patiënt, bepaalt de keuze voor een lokale toedieningsvorm of een tablet. In de tabel (zie hoofdtekst) zijn als voorbeelden uitsluitend de niet-sederende antihistaminica vermeld waarmee de meeste ervaring is opgedaan.

Noot 28  

Uit verschillende meta-analyses blijkt dat intranasale corticosteroïden effectiever, veiliger en kosteneffectiever zijn dan orale antihistaminica (voor een beschrijving van het onderzoek zie noot 2) en dat ze vooral beter werken bij klachten van een verstopte neus [Weiner 1998, Yanez 2002, Nielsen 2003].

Een onderzoek (gerandomiseerd, ‘open-label’, parallelgroep) bij 88 patiënten met een allergische rhinitis gaf aan dat de effectiviteit van fluticasonneusspray ‘zo nodig’ groter is dan die van loratadinetabletten ‘zo nodig’ [Kaszuba 2001]. Antihistaminica kunnen wel sneller klachtenverlichting geven [Wang 2002].

In een review van acht dubbelblinde onderzoeken waarin cromoglicinezuur werd vergeleken met corticosteroïden, bleken de lokale steroïden effectiever [Mygind 1993].

Er is geen overtuigend bewijs dat het ene corticosteroïd bij de behandeling van rhinitis effectiever zou zijn dan het andere [Waddell 2003]. Gebruiksgemak en prijs kunnen worden meegenomen in de keuze, maar zijn persoonlijk of aan verandering onderhevig. De werkgroep heeft daarom geen keuze gemaakt en in de tabel (zie hoofdtekst) alleen voorbeelden van corticosteroïdneusspray’s opgenomen.

Noot 29  

In handboeken stelt men dat de werking van een corticosteroïdneusspray pas drie tot tien dagen na het begin van de behandeling intreedt. [Commissie Farmaceutische Hulp 2006, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie 2006]. Een specifieke zoekvraag naar het moment waarop na de start van corticosteroïdneusspray effect te verwachten is, leverde één onderzoek op [Selner 1995]. Bij tweemaal daags twee keer sprayen met beclometason 50 microg per verstuiving, bleek in dit onderzoek de afname van de klachten al na 24 uur statistisch significant te zijn ten opzichte van placebo bij patiënten met een allergische rhinitis. Het effect nam de eerste zeven dagen van de behandeling toe.

Noot 30  

Intranasale corticosteroïden veroorzaken in het algemeen weinig bijwerkingen: milde lokale bijwerkingen zoals irritatie komen (vooral bij het begin van de behandeling) bij 10% van de patiënten voor. Bij 2% ziet men een droog neusslijmvlies en neusbloedingen; dosisvermindering of overgaan op een andere corticosteroïdneusspray kan een oplossing zijn. Individuele verschillen op patiëntniveau zijn altijd mogelijk. Een neusperforatie treedt zeer zelden op en is waarschijnlijk het gevolg van onjuist gebruik, waarbij de patiënt herhaaldelijk tegen het septum sprayt [Wang 2002, Salib 2003]. Ook contactallergie is mogelijk, meestal bij langdurig gebruik, maar in een aantal gevallen treedt sensibilisatie al enkele dagen na het begin van de behandeling op [Cunha 2003, De Groot 1997, Bircher 1996]. Overweeg contactallergie als de rhinitisklachten verergeren door gebruik van een corticosteroïdneusspray en eczeem rond de neusgaten optreedt [De Groot 1997].

Noot 31  

In het algemeen geldt dat tijdens zwangerschap en lactatie lokale behandeling met neusspray de voorkeur heeft.

Cromoglicinezuurneusspray kan tijdens zwangerschap en lactatie veilig worden gebruikt [Schaefer 2001]. Ook beclometason, toegediend via neusspray, is tijdens zwangerschap en lactatie vaak gebruikt zonder dat afwijkingen geconstateerd zijn. Budesonideneusspray is een veilig alternatief. Wanneer lokale behandeling onvoldoende effect heeft, kan men een oraal antihistaminicum overwegen. Als sedatie niet bezwaarlijk is, heeft tijdens de zwangerschap kortdurend gebruik van een zo laag mogelijke dosis mebhydroline, dexchloorfeniramine, dimetindeen en clemastine de voorkeur, omdat hiermee de meeste ervaring is opgedaan [De Gier 2005]. Na het eerste trimester kan gekozen worden voor loratadine [De Gier 2005, Briggs 2005, Keles 2004]. Wanneer moeders die borstvoeding geven een oraal antihistaminicum moeten gebruiken, kan de huisarts loratadine overwegen. Bij langdurig gebruik door de borstvoedende moeder is rusteloosheid of sedatie van de baby echter niet helemaal uit te sluiten [De Gier 2005, Schaefer 2001, Briggs 2005].

Noot 32  

Uit een literatuuroverzicht (van vijf onderzoeken bij kinderen met een allergische rhinitis en van negentien onderzoeken bij kinderen met astma; n totaal =1495, leeftijd 3-16 jaar, duur van de onderzoeken varieerde van zes maanden tot een jaar) bleek een dosisafhankelijke groeiremming door gebruik van hogere doses beclomethason en budesonide [Baraniuk 2001]. Bij een dosering van 200 microg of minder per dag (via inhalatie of neusspray), bleek de groeisnelheid niet significant te worden beïnvloed. Pas vanaf 400 microg beclomethason per dag was de groeivertraging statistisch significant (–1,13+0,14 cm/jaar, elf onderzoeken, n=50-241, p<0,0001). Vanaf 400 microg budesonideneusspray per dag varieerde de groeivertraging in verschillende onderzoeken aanzienlijk: +0,14, –0,91 en –2,81 cm/jaar. Gebruik van mometasonneusdruppels tot 200 microg per dag leidde niet tot groeivertraging. Bij toediening via neusspray of via inhalatie zag men eenzelfde beïnvloeding van de groeisnelheid. Dit effect begin binnen twee weken en bereikte een plateau na ongeveer twintig weken. Corticosteroïden die via verschillende toedieningsvormen worden gebruikt werkten additief. Onderzoeken die langer duurden dan één jaar zijn niet gevonden. Mogelijk wordt de groeivertraging op latere leeftijd alsnog ingehaald, net als bij kinderen met astma die inhalatiecorticosteroïden gebruikten (zie NHG-Standaard Astma bij kinderen).

Noot 33  

Continu gebruik van cromoglicinezuur is vanwege de preventieve werking van belang. Het voorkomt zowel vroege als late allergische reacties. De werkzaamheid verschilt per patiënt: bij de ene patiënt is het middel werkzaam en bij de ander niet [Naclerio 1991]. De grootste effectiviteit ziet men bij patiënten met sterk positieve huidtests of een sterk verhoogd specifiek IgE. Ook bij persisterende klachten is een significante symptoomvermindering van 20 tot 30% aantoonbaar [Howarth 1993]. In diverse onderzoeken is de werkzaamheid van cromoglicinezuur bij kinderen met een allergische rhinitis aangetoond [Middleton 1993]. In dubbelblinde onderzoeken bij patiënten met hooikoorts is cromoglicinezuur effectiever dan placebo [Schuller 1990]. Cromoglicinezuur is minder werkzaam dan lokale corticosteroïden [Fisher 1994, Bousquet 1993, Welsh 1987] en antihistaminica [Schata 1991]. Vanwege het ruime aanbod van werkzamere alternatieven, in combinatie met een aanzienlijk gebruiksongemak (langdurig drie- tot zesmaal daags gebruiken), is de indicatie voor cromoglicaten zeer beperkt. Cromoglicinezuur veroorzaakt geen ernstige bijwerkingen [Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie 2006, Commissie Farmaceutische Hulp 2006]. Over de behandeling van niet-allergische rhinitis met cromoglicinezuur zijn geen gegevens bekend.

Noot 34  

Er is geen onderzoek gevonden naar het effect van oraal of intramusculair gebruik van corticosteroïden bij rhinitisklachten in vergelijking met intranasaal gebruik van corticosteroïden [Mygind 2000]. Er is ook geen onderzoek gevonden naar het effect van toevoeging van oraal of intramusculair toegediende corticosteroïden bij onvoldoende effect van intranasale corticosteroïden.

Men zou systemische steroïden kunnen overwegen bij ernstige allergische klachten die onvoldoende reageren op behandeling met een corticosteroïdneusspray, bij onvoldoende effect van intranasale corticosteroïden bij een rhinitis ten gevolge van decongestivagebruik of bij de aanwezigheid van obstruerende neuspoliepen [Mygind 1993, Holmberg 1994, Borum 1987]. In de literatuur is hiervoor echter geen onderbouwing gevonden.

Vanwege het ontbreken van onderzoek en de te verwachten bijwerkingen raadt de werkgroep behandeling van rhinitisklachten met systemische corticosteroïden af.

Noot 35  

De lokale veiligheid van langdurig (>6 tot 12 maanden) gebruik van corticosteroïdneusspray door rhinitispatiënten is in een aantal onderzoeken bekeken [Holm 1998, Klossek 2000, Minshall 1998]. Er werden geen nasale afwijkingen (zoals atrofie van het neusslijmvlies) geconstateerd bij gebruik tot één jaar. Omdat een neusspray voornamelijk lokaal werkt, betekent dit dat hij bij aanhoudende klachten langdurig kan worden gebruikt.

Noot 36  

Er is al lange tijd discussie over de effectiviteit van conchachirurgie. In de jaren tachtig van de vorige eeuw betrof dit chirurgie van de onderste conchae; de laatste jaren betreft het vooral chirurgie met endoscopische en lasertechniek van de middelste conchae. In een overzichtsartikel naar de effectiviteit van conchachirurgie concludeert men dat er de afgelopen 35 jaar geen enkel gerandomiseerd onderzoek naar de effectiviteit van conchachirurgie is verschenen [Clement 2001]. Dit maakt een oordeel over de effectiviteit (op korte en lange termijn) van een dergelijke ingreep onmogelijk. Agressievere chirurgische technieken lijken op langere termijn betere resultaten te hebben, maar geven ook meer complicaties (zoals bloedingen, synechiae en korstvorming bij chirurgie van de onderste conchae). Ook bij gebruik van agressievere technieken lijken de klachten bij een aanzienlijk deel van de patiënten na verloop van tijd terug te komen. De auteurs concluderen dat de effectiviteit van conchachirurgie discutabel blijft.

Noot 37  

Er is geen gerandomiseerd onderzoek naar de effectiviteit van septumcorrectie bij patiënten met neusobstructieklachten. De resultaten op korte termijn lijken goed te zijn: uit een prospectief observationeel onderzoek bij 59 patiënten met een septumdeviatie en neusobstructieklachten blijkt een significante vermindering van de klachten, een hoge tevredenheid en minder gebruik van medicatie na drie en zes maanden [Stewart 2004]. De resultaten op langere termijn zijn echter minder goed: een prospectief onderzoek bij 34 patiënten naar het effect van septum- en conchachirurgie geeft aan dat de effecten op langere termijn afnemen (meer dan 50% vermindering van neusobstructieklachten bij 73% van de patiënten na drie maanden en bij 27% van de patiënten na 2-2,5 jaar) [Ho 2004].

In een onderzoek naar de complicaties bij 200 patiënten bleek in 5% van de gevallen een septumperforatie op te treden, in 7% van de gevallen adhesies en in 1% van de gevallen een zadelneus [Muhammed 2003]. Goede voorlichting van de patiënten is dus van belang [Bateman 2003].

Noot 38  

In 2002 werd een systematische review uitgevoerd naar de effectiviteit van functionele endoscopische sinuschirurgie voor het verwijderen van neuspoliepen [Dalziel 2003]. Er werden drie gerandomiseerde onderzoeken (n=240) en drie niet-gerandomiseerde onderzoeken (n=2699) gevonden. De onderzoeken waren van matige kwaliteit. Bij 78 tot 88% van de patiënten verminderden de klachten in vergelijking met 43 tot 84% bij het gebruik van andere chirurgische technieken (poliepectomie, Caldwell-Luc-operatie en intranasale etmoïdectomie). Bij 8% van de patiënten die functionele endoscopische sinuschirurgie ondergingen, onderstonden opnieuw poliepen versus 14% na een Caldwell-Luc-operatie, 28% na endoscopische etmoïdectomie en 35% na poliepectomie. In 27 case-serieonderzoeken werd een gemiddeld percentage complicaties van 6 gevonden (onder andere bloedingen en infecties). Over de resultaten op langere termijn is weinig bekend. Bij patiënten met chronische rhinosinusitis werden goede resultaten gezien [Senior 1998]. Onbekend is of dit ook geldt voor patiënten met neuspoliepen.

Noot 39  

Aanbevolen wordt immunotherapie drie tot vijf jaar voort te zetten alvorens het effect te evalueren [DiRienzo 2003, Eng 2002, Durham 1999, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie 2006]. Bij patiënten die goed reageren op immunotherapie, maar bij wie de klachten na het staken van de behandeling toenemen, moet verlenging van de immunotherapie worden overwogen. Vermindering van klachten kan enkele jaren na het staken aanhouden [Durham 1999].

Noot 40  

Er is geen gerandomiseerd onderzoek gevonden naar het langetermijneffect van immunotherapie bij grote groepen patiënten met allergische rhinitis in vergelijking met placebo of orale of lokale behandeling. Immunotherapie (zowel subcutane immunotherapie als sublinguale immunotherapie) is voornamelijk onderzocht bij patiëntengroepen met een aangetoonde allergie voor één allergeen of één groep allergenen.

Enkele kleine onderzoeken (controlegroepen bestonden uit vergelijkbare patiëntengroepen met alleen symptoombehandeling zonder subcutane allergeeninjecties) toonden aan dat hyposensibilisatie met subcutane immunotherapie bij allergische rhinitis als gevolg van onder andere graspollen en berkenpollen, werkzaam is tot zes jaar na het staken van de behandeling (minder symptomen, minder medicijngebruik, minder nieuw ontstane allergieën) [Eng 2002, Durham 1999, Varney 1991, Ortolani 1984, Viander 1978]. Uit een overzicht van alle onderzoeken vanaf 1980 blijkt dat subcutane immunotherapie bij patiënten met een huisstofmijtallergie resulteert in een significante vermindering van symptomen [Polzehl 2003].

Er zijn maar zeer weinig direct vergelijkende onderzoeken van sublinguale immunotherapie met subcutane immunotherapie. In een klein drie jaar durend onderzoek bij 58 patiënten met een allergie voor berkenpollen rapporteerde men een gelijke effectiviteit van sublinguale en subcutane immunotherapie, maar de onderzochte patiëntengroep was te klein om conclusies te kunnen trekken [Khinchi 2004].

Onderzoeken waarin de effectiviteit van sublinguale immunotherapie bij volwassenen en kinderen met allergische rhinitis werd vergeleken met placebo zijn samengevat in een Cochrane-review [Wilson 2003]. Men includeerde 21 gerandomiseerde placebo-gecontroleerde onderzoeken (n=959), waarvan er 8 korter dan zes maanden duurden en 4 langer dan twaalf maanden. In de geïncludeerde onderzoeken maakte men gebruik van diverse uiteenlopende symptoomscores, waardoor er sprake was van een klinische heterogeniteit tussen de verschillende onderzoeken, wat de interpretatie bemoeilijkt. Volgens deze analyse zijn de klachten en het medicatiegebruik door sublinguale immunotherapie significant verminderd. Bij sublinguale immunotherapie werden geen systemische bijwerkingen waargenomen, wel waren er meldingen van jeuk en zwelling van het mondslijmvlies. Na de Cochrane-review verschenen nog enkele gerandomiseerde, dubbelblind placebo-gecontroleerde onderzoeken naar het effect van sublinguale immunotherapie bij patiënten met een allergische rhinitis. Ook nu waren de onderzoeksgroepen over het algemeen klein en waren de onderzoeken van korte duur. Uit deze onderzoeken kwam een significante vermindering van klachten en/of een reductie van het medicijngebruik door behandeling met sublinguale immunotherapie naar voren [Wüthrich 2003, Tonnel 2004, Bowen 2004,Varney 2003]. In één onderzoek zag men alleen een significant effect van sublinguale immunotherapie bij ernstige klachten en vanaf een periode van drie jaar [Bufe 2004].

Conclusie: subcutane immunotherapie is effectief, maar het gebruik ervan is beperkt door een kleine kans op ernstige anafylactische reacties en het ongemak van regelmatig terugkerende injecties. De werkgroep blijft daarom bij het advies terughoudend te zijn bij het gebruik van subcutane immunotherapie in de eerste lijn.

Er zijn meer grote gerandomiseerde, dubbelblinde onderzoeken met sublinguale immunotherapie nodig om de effectiviteit op lange termijn, de optimale dosering en gebruiksduur, en de patiëntengroep die het geschiktst lijkt voor sublinguale immunotherapie te kunnen bepalen. Op grond van het ontbreken van gerandomiseerd onderzoek bij grote groepen en op grond van de hoge prijs heeft de werkgroep besloten vooralsnog terughoudend te zijn bij het gebruik van sublinguale immunotherapie in de eerste lijn.

Noot 41  

Een wachttijd van minimaal 30 minuten na toediening van een injectie wordt veilig geacht [Norman 1990]. Slechts zelden treden na een half uur nog reacties op. In een onderzoek naar de achtergronden van 24 fataal verlopende systemische reacties bij immunotherapie bleek de reactie vijftienmaal binnen 15 minuten op te treden, driemaal tussen 20 en 30 minuten en tweemaal na meer dan 30 minuten. In vier gevallen was het tijdstip waarop de reactie optrad onbekend. Vooral patiënten met astma of een meer dan normale gevoeligheid bij een huidpriktest liepen een groter risico [Lockey 1987]. De kans op een systemische reactie is zeer klein: tussen 1 en 5 per 1000 injecties. De kans op een ernstige systemische reactie ligt tussen 0,1 en 0,5 per 1000 injecties; de mortaliteit is ongeveer 1 op 3.000.000 injecties. Ter vergelijking: fatale reacties na toediening van penicilline doen zich voor bij 1 per 2.500.000 [Tomee 2005].

Een noodset (waarvan de houdbaarheidstermijn niet overschreden is) moet onder handbereik klaarstaan. In plaats van injecties kan een infuussysteem worden overwogen.

Noot 42  

Bij een patiënt die gelijktijdig immunotherapie en een behandeling met bètablokkers ondergaat, kan een anafylactische reactie zeer ernstig verlopen door een gering effect van de behandeling met adrenaline. Bij gebruik van een ACE-remmer tijdens een hyposensibilisatiebehandeling zijn anafylactoïde reacties gemeld. Dit kan te maken hebben met de invloed van ACE-remmers op bradykinine [Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie 2006]. Ook bij coronairziekten en hypertensie zou men problemen kunnen verwachten bij toediening van adrenaline bij een eventuele behandeling van anafylaxie. Het gebruik van immunosuppressiva tijdens een hyposensibilisatiebehandeling is, net als hyposensibilisatie bij imuungecompromitteerde patiënten, een contra-indicatie, omdat deze middelen het afweersysteem onderdrukken. Bij subcutane immunotherapie lopen astmapatiënten een verhoogd risico op het optreden van ernstige systemische reacties [Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie 2006]. Bij astmapatiënten die onderhoudsmedicatie gebruiken of die niet goed ingesteld zijn, moeten de indicatiestelling én de behandeling met subcutane immunotherapie door een ter zake deskundige specialist worden uitgevoerd. Bij kinderen jonger dan 6 jaar leidt toepassing van immunotherapie waarbij de allergeenconcentratie in slechts enkele dagen wordt opgevoerd, tot een hoger risico op systemische reacties dan bij oudere kinderen en jongvolwassenen [Hejjaoui 1990].

Zou tijdens de zwangerschap een behandeling van een anafylactische shock moeten volgen, dan kan het risico op abortus of een ander schadelijk effect voor het kind bestaan. Men mag niet met de behandeling beginnen tijdens of vlak voor de zwangerschap. Bij een reeds lang bestaande en goed verdragen hyposensibilisatie hoeft de behandeling tijdens een later ontstane zwangerschap in het algemeen niet te worden onderbroken, tenzij tijdens een eerdere behandeling een miskraam is opgetreden. Bij onderbreking van de immunotherapie zal men na de zwangerschap opnieuw een instelkuur moeten geven [Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie 2006].