Inhoudsopgave

• INLEIDING
• ACHTERGRONDEN
  • Epidemiologie
  • Etiologie, pathofysiologie en natuurlijk beloop
  • Oogtraumata die gepaard gaan met roodheid
• RICHTLIJNEN DIAGNOSTIEK
  • Anamnese
  • Lichamelijk onderzoek
  • Vervolgonderzoek
  • Evaluatie
• RICHTLIJNEN BELEID
  • Infectieuze conjunctivitis
  • Allergische conjunctivitis (atopisch)
  • Conjunctivitis door contactallergie
  • Keratoconjunctivitis sicca
  • Blefaritis/blefaroconjunctivitis
  • Subconjunctivale bloeding
  • Episcleritis
  • Oogtraumata algemeen
  • Cornea-erosie
  • Corpus alienum
  • Oogcontusie door een stomp trauma
  • Keratoconjunctivitis fotoelectrica
  • Etsing door een chemische stof
  • Spoedverwijsindicaties

NHG-Standaard Het rode oog (Eerste herziening)

Rietveld RP, Cleveringa JP, Blom GH, Baggen MEJM, Bink D, Oltheten JMT, Van der Weele GM. Huisarts Wet 2006;49(2):78-91.

INLEIDING

De NHG-Standaard Het rode oog geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij roodheid van één of beide ogen en richtlijnen voor de beoordeling en behandeling van oogletsels.

Roodheid van het oog wordt veroorzaakt door aandoeningen van de conjunctiva, de sclera en het voorste oogcompartiment. Bij roodheid van één of beide ogen is de diagnose in de regel te stellen op basis van anamnese en inspectie. Het is van belang dat de huisarts onderscheid kan maken tussen visusbedreigende aandoeningen (vooral keratitis, iridocyclitis en acuut glaucoom) en onschuldige aandoeningen (zoals conjunctivitis, subconjunctivale bloeding en episcleritis), en ernstige van niet-ernstige oogletsels kan onderscheiden. De standaard geeft aan hoe de huisarts dat kan doen. Tevens wordt aangegeven hoe de huisarts de verschillende vormen van conjunctivitis kan onderscheiden.

De meest voorkomende aandoeningen die roodheid van het oog veroorzaken kan de huisarts zelf behandelen. Dit geldt voor conjunctivitis (tenzij die gepaard gaan met keratitis), episcleritis, subconjunctivale bloeding, blefaritis, keratoconjunctivitis fotoelectrica en corpora aliena en voor de oppervlakkige/niet-ernstige traumata.

ACHTERGRONDEN

Epidemiologie

In de huisartsenpraktijk wordt ‘rood oog’ – inclusief roodheid ten gevolge van traumata – bij ongeveer 13 per 1000 patiënten per jaar als contactreden opgegeven.¹⁾ In een ander registratieproject bedroeg de incidentie van infectieuze conjunctivitis in 2001 13,5 episoden per 1000 patiënten. Kinderen tot en met 11 jaar waren verantwoordelijk voor 25% van de episoden. In 87% van de gevallen van infectieuze conjunctivitis bleef het bij een éénmalig bezoek aan de huisarts en ruim 86% van de patiënten kreeg een lokaal oogmedicijn voorgeschreven.²⁾ Traumata blijken overwegend cornea-erosies en oppervlakkig gelokaliseerde corpora aliena te betreffen; hierbij is het herstel vrijwel altijd volledig.

Etiologie, pathofysiologie en natuurlijk beloop

De etiologie van een rood oog is divers. Een rood oog treedt vooral op door een infectie, allergie of een trauma (fysisch of chemisch), maar kan ook optreden bij auto-immuunaandoeningen.

De manifestaties kunnen worden onderverdeeld in: (blefaro)conjunctivitis, (epi)scleritis, keratitis, iridocyclitis, subconjunctivale bloeding, acuut glaucoom en roodheid als gevolg van een trauma. De klinische kenmerken van deze beelden worden beschreven in de paragraaf Evaluatie.

Conjunctivitis is een ontsteking van het bindvlies van het oog die meestal binnen een week spontaan geneest en waarbij zelden complicaties optreden. Conjunctivitis kan gepaard gaan met ontsteking van de oogleden (blefaroconjunctivitis) of van de cornea (keratoconjunctivitis). Wanneer centrale cornealaesies ontstaan, dan kunnen visusstoornissen optreden.

Infectieuze conjunctivitis wordt in de meeste gevallen veroorzaakt door een virus of een bacterie. In het meeste eerstelijnsonderzoek werd bij minder dan de helft van de patiënten een bacteriële verwekker aangetoond; in een recent onderzoek onder kinderen was dit percentage hoger.³⁾ Op basis van het type afscheiding kan niet met zekerheid onderscheid worden gemaakt tussen een bacteriële en een virale conjunctivitis.⁴⁾ De combinatie van een drietal kenmerken (dichtgeplakte oogleden bij het wakker worden, het ontbreken van jeuk en het ontbreken van eerdere episoden van conjunctivitis in de voorgeschiedenis) maakt een bacteriële oorzaak waarschijnlijk.⁵⁾

De ontsteking begint doorgaans in één oog, maar in veel gevallen is enkele dagen later ook het andere oog ontstoken.

Bacteriële conjunctivitis in de huisartsenpraktijk wordt bij volwassenen voornamelijk veroorzaakt door streptokokken (52%), Haemophilus influenzae (16%) en Staphylococcus aureus en Staphylococcus epidermidis (samen 24%). Andere gramnegatieve staven zoals Moraxella- en Acinetobacter-species zijn in minder dan 5% de veroorzaker van een bacteriële conjunctivitis. Bij kinderen worden andere percentages gevonden: in ongeveer 60% van de gevallen H. influenzae, in ongeveer 20% van de gevallen Streptococcus pneumoniae en in ongeveer 10% van de gevallen Moraxella catarrhalis.⁶⁾

Bij neonaten met een acute (kerato)conjunctivitis rond de tweede tot derde levensdag moet een gonokokkeninfectie worden overwogen; ontstaat het rode oog rond de vijfde tot tiende levensdag dan is een infectie met Chlamydia trachomatis of met het herpes-simplex-virus meer waarschijnlijk.⁷⁾ Deze infecties komen in Nederland weinig voor. (NB: bij zuigelingen is bij niet-rode ‘pusoogjes’ meestal geen sprake van conjunctivitis, maar van een belemmerde traanafvoer. (Zie ook: NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode.)

Virale conjunctivitis wordt meestal veroorzaakt door een adenovirus.⁸⁾ De klachten verergeren in vier tot zeven dagen en verdwijnen meestal binnen tien dagen spontaan. De ernst en de duur van de klachten kunnen sterk variëren. Een adenovirusinfectie gaat nogal eens gepaard met verkoudheid, keelklachten en preauriculaire lymfadenopathie. De infectie is zeer besmettelijk en veroorzaakt (kerato)conjunctivitis, die vaak in epidemietjes bij kinderen voorkomt. Door een adenovirusinfectie kunnen subepitheliale cornea-infiltraten ontstaan die kunnen leiden tot langdurige irritatie en visusdaling.⁹⁾

Keratitis/keratoconjunctivitis. Het herpes-simplex-virus kan een (visusbedreigende) keratitis veroorzaken. De primaire herpes-simplex-virusinfectie kenmerkt zich door een blefaroconjunctivitis, maar de infectie kan zich uitbreiden tot een keratitis/keratoconjunctivitis met discoïde of dendritische laesies en/of ulceraties van de cornea. Bij late en inadequate behandeling kan de infectie leiden tot een sterke vermindering van het gezichtsvermogen van het aangedane oog.¹⁰⁾ Recurrente herpes-simplex-infecties kunnen optreden na reactivering van het in het ganglion trigemini latent aanwezige virus; een recidief herpeskeratitis komt voor bij ongeveer 50% van de patiënten.¹¹⁾ Zo’n recidief wordt vaak al in een vroeg stadium (als er alleen nog maar sprake is van tranen en irritatie) door de patiënt herkend.

Keratitis en cornea-ulcera kunnen ook optreden bij het dragen van contactlenzen en bij chronische vormen van allergische conjunctivitis (zie verder); ook chronische blefaritis kan een keratitis tot gevolg hebben (zie verder).

Allergische conjunctivitis is een IGE-gemedieerde allergische reactie op omgevingsallergenen, zoals pollen, en/of op binnenhuisallergenen, zoals huisstofmijt en katten- of hondenhaar. De klachten kunnen intermitterend optreden of vrijwel continu aanwezig zijn en kunnen sterk variëren in intensiteit. Doorgaans treden de verschijnselen dubbelzijdig op, maar niet altijd symmetrisch.

Allergische conjunctivitis komt vaak voor in combinatie met rhinitis;¹²⁾ zie ook NHG-Standaard Allergische en hyperreactieve rhinitis.

Chronische, moeilijk behandelbare vormen van allergische conjunctivitis ziet men vooral bij patiënten met een sterk atopische constitutie en bij dragers van contactlenzen.¹³⁾

Conjunctivitis door contactallergie berust op overgevoeligheid van het oog en van de huid rond de ogen voor cosmetica, voor (conserveermiddelen in) oogdruppels en bewaar- en reinigingsvloeistoffen voor contactlenzen of voor stoffen die men onbewust met de handen in de ogen wrijft. Het beeld verdwijnt snel na beëindiging van applicatie van deze stoffen. Het betreft een ander type allergische reactie dan bij allergische conjunctivitis, hetgeen consequenties heeft voor de behandeling (zie Beleid).

Keratoconjunctivitis sicca is een beschadiging van de conjunctiva en (vaak ook) van de cornea, die voorkomt bij droge ogen. Het beeld gaat gepaard met een verhoogd risico op ooginfecties. Deze chronische aandoening wordt vooral gezien bij ouderen¹⁴⁾ en is meestal het gevolg van leeftijdsgebonden involutie van de traanklier, resulterend in een verminderde traanproductie. Soms is de traanklierdisfunctie onderdeel van een auto-immuunaandoening zoals de ziekte van Sjögren (die wordt gekenmerkt door droge mond en droge ogen), reumatoïde artritis, de ziekte van Besnier-Boeck of SLE. Veranderingen in de traanfilm kunnen ook optreden bij het dragen van contactlenzen, bij chronische blefaritis en bij het gebruik van diverse medicamenten, waardoor vooral in een droge omgeving geïrriteerde ogen kunnen ontstaan.¹⁵⁾ Oogklachten door ‘droge ogen’ kunnen ook ontstaan of verergeren na een laserbehandeling van een refractieafwijking.¹⁶⁾

Blefaritis/blefaroconjunctivitis is een (chronische) ontsteking van de haarzakjes van de wimpers en van de talgkliertjes die uitmonden in de ooglidrand. De etiologie is divers: stafylokokken en het stafylokokkentoxine spelen een rol, maar blefaritis kan ook voorkomen bij seborroïsch eczeem, rosacea en bij herpes simplex waarbij andere etiologische factoren een rol spelen.¹⁷⁾ Een langdurige blefaritis zal vaak resulteren in een permanente vermindering van de talgproductie, waardoor de traanfilm te snel opdroogt (droge ogen) en kleine laesies van het cornea-epitheel ontstaan (keratitis punctata).

Subconjunctivale bloeding (= hyposphagma) is een bloeding onder de conjunctiva. De bloeding kan ontstaan bij een trauma (soms zo gering dat de patiënt het zich niet kan herinneren), door hoesten of persen, bijvoorbeeld bij een partus, maar meestal is de oorzaak onduidelijk.¹⁸⁾ De bloeding resorbeert spontaan binnen twee à drie weken.

Episcleritis is een éénzijdige acute ontstekingsreactie van het diepe (sub)conjunctivale weefsel en van de oppervlakkige laag van de sclera, die vooral op jongvolwassen en middelbare leeftijd voorkomt. Episcleritis kan (evenals scleritis¹⁹⁾) optreden bij systemische aandoeningen, maar meestal is er geen oorzaak aanwijsbaar. Episcleritis geneest zonder behandeling doorgaans binnen enkele weken (2-21 dagen), maar er treden vaak recidieven op. Recidieven kunnen gepaard gaan met andere oogaandoeningen met een minder gunstige prognose.²⁰⁾

Iridocyclitis (synoniem met uveitis anterior) is een ontsteking van de iris en het corpus ciliare. Onbehandeld kan een iridocyclitis leiden tot verklevingen van de achterkant van de iris met de lens, waardoor de pupil kan vervormen en de circulatie van het kamerwater kan stagneren, wat kan leiden tot secundair glaucoom. Bij een chronische iridocyclitis en na langdurige toediening van corticosteroïden kan ook cataractvorming optreden. Een iridocyclitis treedt relatief frequent op bij mensen met een reumatologische aandoening (in het bijzonder de HLA-B27-gerelateerde syndromen), infecties (zoals lues, de ziekte van Lyme en tuberculose) en andere inflammatoire aandoeningen (zoals de ziekte van Besnier-Boeck, de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa).²¹⁾

Acuut nauwekamerhoekglaucoom ontstaat door een acute verhoging van de oogboldruk en is doorgaans éénzijdig. Een ondiepe voorste oogkamer, zoals het geval is bij hypermetropie, is een predisponerende factor.²²⁾ Zonder behandeling kan acuut glaucoom binnen enkele uren leiden tot atrofie van de nervus opticus en totaal verlies van het gezichtsvermogen van het getroffen oog.

Oogtraumata die gepaard gaan met roodheid

Een cornea-erosie is een oppervlakkige fysische beschadiging van het hoornvlies, die doorgaans aanleiding geeft tot tranenvloed, fotofobie, blefarospasme en een corpus-alienum-gevoel.

Patiënten met een corpus alienum komen meestal met de klacht dat ze iets in het oog hebben, maar kunnen ook een rood oog hebben zonder dat zij zich ervan bewust zijn dat er iets in het oog terecht is gekomen. Ook inslag van metaalsplinters merkt men niet altijd onmiddellijk. Een diagnostisch probleem kan ontstaan bij een ‘high velocity’ trauma, waarbij tijdens het slijpen van of het slaan van metaal op metaal een klein deeltje met grote snelheid in het oog inslaat en waarbij uitwendig geen afwijkingen zijn vast te stellen. Een ijzersplinter veroorzaakt binnen enkele dagen een roestring.

Bij een oogcontusie kan er sprake zijn van bloedingen onder de conjunctiva, in de voorste oogkamer en in het glasvocht en kan een beschadiging ontstaan van alle inwendige structuren van het oog; dit kan tot visusdaling leiden. Bij een bloeding in de voorste oogkamer kan de oogboldruk (binnen enkele uren) stijgen, hetgeen kan leiden tot corneatroebeling of secundair glaucoom.

Keratoconjunctivitis fotoelectrica ontstaat door overmatige blootstelling van het oog aan ultraviolette straling en komt voor na een langdurig verblijf in de felle zon (sneeuwblindheid), na verblijf op de zonnebank of bij lassen waarbij men geen beschermende bril gebruikt (lasogen). Karakteristieke klachten zijn pijnlijke, branderige ogen en lichtschuwheid, die 8 tot 12 uur na blootstelling aan de UV-straling ontstaan en binnen 24 uur verdwijnen.

Etsing ontstaat door inwerking van een chemische stof op de cornea en conjunctiva. Etsing door zeep, haarspray en chloorwater komt het meest voor; de stoffen veroorzaken een lichte oogirritatie en enige roodheid. Etsing door zuur, kalk en met name door loog kan blijvende schade veroorzaken, zoals corneatroebelingen, corneaperforatie en ooglidverkleving.

RICHTLIJNEN DIAGNOSTIEK

Anamnese

De huisarts informeert naar een oogtrauma en de toedracht hiervan (corpus alienum, UV-straling, fysisch geweld, etsing) en tevens naar alarmsymptomen:²³⁾

• pijn (te differentiëren van jeuk en corpus-alienum-gevoel);
• daling van het gezichtsvermogen;
• lichtschuwheid.

Wanneer er géén sprake is van een voorafgaand trauma, diept de huisarts de anamnese verder uit. Daarbij kunnen, afhankelijk van de gepresenteerde klachten, de volgende punten relevant zijn:

• duur en beloop van de klachten (intermitterend/persisterend);
• afscheiding uit het oog;
• (’s morgens) dichtgeplakte ogen;
• recent contact met personen met een rood oog;
• recente bovensteluchtweginfectie;
• corpus-alienum-gevoel of gevoel van branderigheid;
• eerdere episode van conjunctivitis;
• jeuk;
• klachten die passen bij een atopisch syndroom, zoals niezen, loopneus, tranenvloed, benauwdheid, piepen of eczeem;
• aanwezigheid van chronische ziekten;
• medicijngebruik,¹⁵ zelfmedicatie en gebruik van cosmetica;
• dragen van contactlenzen en het onderhoud van de lenzen;
• oogheelkundige voorgeschiedenis; recente laserbehandeling of oogoperatie.

Lichamelijk onderzoek

Bij een rood oog inspecteert de huisarts in ieder geval:

• de oogleden: roodheid, zwelling, papels en vesikels, naar binnen of buiten gekrulde oogleden (en- of ectropion) en wimpers;
• aanwezigheid van secreet;
• lokalisatie en aard roodheid: vaatverwijding of bloeding, segmentaal, diffuus of ciliair. Ciliaire roodheid is een millimeter brede, roodpaarse rand rond de cornea, die met het blote oog moeilijk waarneembaar kan zijn;
• cornea: glanzend of dof, troebelingen, vervormingen van het raambeeld, vaatingroei, corpus alienum.

Bij een corpus-alienum-gevoel en wanneer bij normale inspectie geen corpus alienum wordt gevonden, en bij een rood oog zonder duidelijke oorzaak inspecteert de huisarts, zo nodig met leesbril/loep, de ruimte achter het onderste en (na omklappen) achter het bovenste ooglid.

Vervolgonderzoek

Aanvullend oogonderzoek (of directe verwijzing; zie Spoedverwijsindicaties) is geïndiceerd wanneer het rode oog gepaard gaat met de reeds genoemde alarmsymptomen visusdaling, pijn, lichtschuwheid (tenzij het een keratoconjunctivitis fotoelectrica betreft), en bij een oogtrauma (tenzij het een corpus alienum betreft), bij ciliaire roodheid of bij aanwijzingen voor afwijkingen van de cornea. Heeft de patiënt veel pijn, dan kan het geïndiceerd zijn het onderzoek uit te voeren na toediening van één druppel van een oppervlakteanestheticum (oxybuprocaïne of tetracaïne) in de conjunctivazak, waarbij men bij voorkeur gebruikmaakt van een oogdruppelverpakking voor eenmalig gebruik (‘minim’).²⁴⁾

Het vervolgonderzoek omvat:

• visusbepaling; zie NHG-Standaard Refractieafwijkingen;
• inspectie pupillen: vorm en grootte (links-rechtsverschil);
• pupilreacties: beoordeling van de directe en de indirecte reactie van de pupillen op licht en eventuele pupilvervormingen;
• consensuele lichtreactie: toename van pijn en fotofobie in het aangedane oog bij belichting van het gezonde oog wijst op een aandoening van een structuur die dieper ligt dan de cornea;
• onderzoek cornea en voorste oogkamer (bij voorkeur met behulp van een spleetlamp²⁵⁾): let bij de cornea op gaafheid en troebelingen; let bij de voorste oogkamer op pupilvervorming, cellen, het Tyndall-effect (effect zoals bij een lichtstraal door een rokerige ruimte; dit wijst op de aanwezigheid van eiwit), Descemet-stippen, pus (hypopyon) en bloed (hyphaema) en bij traumata op lensluxatie;
• onderzoek van het cornea-epitheel na kleuring met fluoresceïne, bij voorkeur met een fluoresceïnestrookje.²⁶⁾ Inspecteer de cornea in schemerdonker met blauw licht (bij voorkeur met beeldvergroting). Epitheeldefecten lichten groen op.

Op indicatie:

• bij een stomp oogletsel beoordeelt men tevens de oogbewegingen en de oogstand, ter uitsluiting van een retrobulbaire bloeding, inklemming van een oogspier of een fractuur van de orbitabodem;
• kan bij het voorafgaande aanvullende onderzoek niet goed gedifferentieerd worden tussen cornea-aandoeningen en aandoeningen van dieper gelegen structuren, dan beoordeelt men het effect van een oppervlakteanestheticum op oogpijn en fotofobie. Bij aandoeningen van de cornea zijn de pijn en fotofobie na 10 tot 20 seconden verdwenen; bij aandoeningen van dieper gelegen structuren verminderen de pijn en fotofobie niet;

• bij onduidelijkheid over de aard en/of oppervlakkigheid van de roodheid gaat men na of de roodheid verschuifbaar is door – na toediening van een druppel van een oppervlakteanestheticum – met een nat wattenstokje de conjunctiva te verschuiven over de sclera: verschuifbare roodheid is oppervlakkig.

Onderzoek van de sensibiliteit van de cornea, meting van de oogdruk en fundoscopie worden niet aanbevolen.²⁷⁾ Ook een kweek is doorgaans niet zinvol, omdat een aanzienlijk deel van de patiënten al genezen zal zijn voordat de kweekuitslag binnen is.

Evaluatie

Zie voor de niet-traumatische aandoeningen ook het diagnostisch algoritme (figuur).

Op grond van de anamnese en het lichamelijk onderzoek kan bij een patiënt met een rood oog/rode ogen een aantal diagnosen worden gesteld.

• Bij roodheid, tranen en irritatie, met enkele dagen na het begin een (muco)purulente afscheiding waardoor de oogleden vooral ’s morgens aan elkaar geplakt zitten, en wanneer er geen uitgesproken jeuk bestaat en de patiënt niet eerder een conjunctivitis doormaakte, is een bacteriële conjunctivitis waarschijnlijk.²⁸⁾
• Oogontstekingen in de naaste omgeving (‘epidemisch voorkomen’) en het ontbreken van aanwijzingen voor andere vormen van conjunctivitis wijzen op virale conjunctivitis. De aanwezigheid van verkoudheid, keelpijn en palpabele preauriculaire klieren pleit voor een adenovirusinfectie.
• Vesiculaire huidlaesies rond het oog, opgezette oogleden, tranen en irritatie wijzen op een blefaroconjunctivitis door een primaire herpes-simplex-virusinfectie.
• Jeukende, branderige ogen, tranen, milde conjunctivale roodheid, (soms indrukwekkende) conjunctivale zwelling en ooglidoedeem, en klachten als niezen, loopneus, benauwdheid en piepen die passen bij het atopisch syndroom, wijzen op een allergische conjunctivitis. Indien nodig kunnen één of meer RAST-tests meer duidelijkheid geven over het oorzakelijke allergeen. Een gunstig effect van antiallergene oogdruppels kan een vermoeden van allergische conjunctivitis versterken (diagnostische proefbehandeling).
• Periorbitaal eczeem en jeuk wijzen op contactallergie. Gebruik van cosmetica, oogdruppels en lensreinigings- en bewaarvloeistoffen (of aanwijzingen voor het in de ogen wrijven van stoffen die een dergelijke reactie kunnen veroorzaken) versterken dit vermoeden.
• Wanneer een oudere patiënt klaagt over een zanderig of branderig gevoel in de ogen, wijst dit op een keratoconjunctivitis sicca. Is de diagnose onzeker, dan kan men kunsttranen als diagnosticum gebruiken. De Schirmer-test en bepaling van de ‘break-up time’ worden niet aanbevolen.²⁹⁾
• Jeukende, branderige ogen en gezwollen, schilferende, rode ooglidranden met roodheid van de fornix wijzen op een blefaritis of op een blefaroconjunctivitis. Hierbij kan men uitgaan van een stafylokokkeninfectie als oorzaak, tenzij er blaasjes op de ooglidranden worden aangetroffen (hetgeen wijst op een primaire herpes-simplex-infectie) of tenzij er tevens sprake is van rosacea of seborroïsch eczeem.
• Aanwezigheid van pijn en lichtschuwheid in directe relatie tot onbeschermd lassen of gebruik van de zonnebank wijst op een keratoconjunctivitis fotoelectrica.

Bij lokale roodheid in een oog komen de volgende diagnosen in aanmerking.

• Subconjunctivale bloeding bij een unilaterale, acuut ontstane, pijnloze, scherp begrensde lakrode verkleuring van (een deel van) het oogwit.
• Episcleritis bij een acuut rood oog, met een intense, lokale (vaak segmentaal), niet verschuifbare roodheid of juist een meer diffuse roodheid (in 30% van de gevallen), milde (druk)pijn (in tegenstelling tot de doffe, diepe pijn bij scleritis) en (vaak ook) lichtschuwheid.
• Corpus alienum (eventueel met roestring).

Bovenstaande overwegingen zijn eveneens van toepassing bij dragers van contactlenzen bij wie aanwijzingen voor inadequaat onderhoud, overmatig dragen of slechte pasvorm van de lenzen ontbreken.

Alarmsymptomen, zoals visusvermindering, kunnen wijzen op keratitis, iridocyclitis, acuut glaucoom of op een traumatische beschadiging van diepere structuren van het oog.

• Wazig zien, fotofobie bij troebelingen in de cornea (het stroma heeft door ontsteking, oedeemvorming of infiltratie zijn doorzichtigheid verloren) kan wijzen op de aanwezigheid van een keratitis of keratoconjunctivitis.
• Een combinatie van ciliaire roodheid, een nauwe pupil (al of niet met verklevingen), cellen en het Tyndall-effect in de voorste oogkamer, Descemet-stippen en hypopyon, wijst op een iridocyclitis. Een gestoorde directe en indirecte reactie van de pupil op licht, toename van pijn bij de consensuele lichtreactie, pijn die niet verdwijnt na toediening van een oppervlakteanestheticum, visusvermindering en lichtschuwheid zijn bijpassende symptomen.
• Hevige hoofdpijn, misselijkheid, braken, visusdaling, het zien van halo’s rond lichtbronnen, roodheid van het oog, corneatroebeling en een middelwijde lichtstijve pupil zijn de klassieke kenmerken van acuut glaucoom.
• Posttraumatische visusdaling die gepaard gaat met pupilverschillen, hyphaema, troebelingen in de brekende media en afwijkingen in de oogstand of oogbewegingen wijzen op een ernstig oogletsel door contusie of perforatie.
• Aankleuring van de cornea met fluoresceïne wijst op een erosie of een ulcus in het kader van een keratoconjunctivitis of een oppervlakkige traumatische beschadiging. Vertakte of discoïde epitheeldefecten zijn een aanwijzing voor een infectie van de cornea met het herpes-simplex-virus.

Indien bij aanvullend onderzoek bij een patiënt zonder voorafgaand trauma iedere aanwijzing voor de aanwezigheid van keratitis, iridocyclitis, acuut glaucoom of ernstig oogletsel ontbreekt, is er vermoedelijk toch sprake van een conjunctivitis.

RICHTLIJNEN BELEID

De huisarts beoordeelt bij patiënten met één of meer alarmsymptomen en die niet direct naar de oogarts zijn verwezen (zie Spoedverwijsindicaties), dagelijks opnieuw hoe het beeld zich ontwikkelt, tenzij er sprake is van een aandoening waarbij controles niet altijd nodig zijn, zoals bij een keratoconjunctivitis fotoelectrica. De huisarts is bij de controles alert op mogelijke bevindingen zoals beschreven in Vervolgonderzoek bij alarmsymptomen. Bij tussentijdse toename van de pijn en/of de lichtschuwheid of bij vermindering van het gezichtsvermogen moet de patiënt onmiddellijk contact opnemen met de huisarts. Bij aanhoudende alarmsymptomen zonder duidelijke oorzaak verwijst de huisarts de patiënt alsnog naar de oogarts. Bij patiënten met maar één goed functionerend oog is het in het algemeen aan te bevelen sneller een verwijzing te overwegen.

De huisarts geeft de patiënt informatie over de aard en het beloop van de aandoening. Als algemeen advies geldt dat bij roodheid van het oog en tijdens lokale medicamenteuze behandeling de patiënt geen contactlenzen moet dragen.³⁰⁾

Wanneer de klachten vermoedelijk worden veroorzaakt door contactlenzen, legt de huisarts uit dat lenzen het oog kunnen irriteren als ze niet goed onderhouden worden of te lang worden gedragen. Het oppervlak van harde lenzen wordt na verloop van tijd ruwer, waardoor bacteriën zich gemakkelijker kunnen hechten. Men kan de lenzen op krassen en aanslag laten controleren door een contactlensspecialist.

Hieronder volgen de behandeladviezen per aandoening.

Infectieuze conjunctivitis

Voorlichting. De huisarts legt uit dat het een besmettelijke aandoening betreft die onschuldig is en, net als een verkoudheid, doorgaans binnen één à twee weken vanzelf overgaat. Hygiënische maatregelen, zoals schoonmaken van de oogleden met schoon water of fysiologisch zout, frequent handen wassen, niet in de ogen wrijven en gebruik van schone en aparte handdoeken, zijn van belang om het risico op verspreiding van de infectie naar het andere oog en naar huisgenoten te verminderen. Bij ernstige klachten kan de huisarts adviseren een zonnebril te dragen omdat de patiënt daardoor minder met de ogen knijpt.

Indien het rode oog gepaard gaat met aan elkaar geplakte oogleden bij het wakker worden en er noch sprake is van uitgesproken jeuk, noch van een eerder doorgemaakte conjunctivitis, ligt aan de klachten waarschijnlijk een bacteriële verwekker ten grondslag. De huisarts legt de patiënt uit dat de klachten in de meeste gevallen ook zonder een antibiotische behandeling verdwijnen en dat behandeling de genezing nauwelijks bespoedigt. Bij een acute infectieuze conjunctivitis is, ook bij kinderen, doorgaans geen antibiotische behandeling nodig.³¹⁾

Bij herpesinfecties legt de huisarts uit dat deze kunnen recidiveren.¹¹

Niet-medicamenteuze behandeling. Deze aanpak is gericht op het regelmatig verwijderen van secreet met gewoon (ongekookt) leidingwater.

Medicamenteuze behandeling. Bij patiënten die veel hinder ondervinden of klachten hebben die drie dagen na het ontstaan niet afnemen, of bij patiënten met eerder vastgestelde cornea-afwijkingen en wanneer er op grond van de anamnese een grote kans op een bacteriële conjunctivitis bestaat, overweegt de huisarts behandeling met een lokaal antibioticum.³²⁾ Rekening houdend met wat bekend is over werkzaamheid, resistentieontwikkeling, bijwerkingen, houdbaarheid en gebruiksgemak gaat de voorkeur uit naar chlooramfenicol³³⁾ oogzalf³⁴⁾ 1% 2-4 dd, te gebruiken tot 48 uur nadat de symptomen verdwenen zijn.

Als binnen 72 uur na het begin van een antibiotische behandeling geen verbetering optreedt of als er alsnog alarmsymptomen optreden, vindt herbeoordeling plaats. Als er geen reden is voor bijstelling van de diagnose, kan worden overgegaan op behandeling met een ander preparaat, zoals polymyxine B/trimethoprim-oogzalf of -oogdruppels.³⁵⁾ Wederom zijn controles alleen noodzakelijk bij alarmsymptomen of bij het uitblijven van verbetering. Een bacteriële conjunctivitis wordt in 80% van de gevallen veroorzaakt door een bacterie die resistent is tegen fusidinezuur. Alleen bij een stafylokokkeninfectie (bij blefaritis of op geleide van een kweek) is het zinvol fusidinezuur voor te schrijven.³⁶⁾

Indien een virale conjunctivitis waarschijnlijk is, wordt de spontane genezing afgewacht, tenzij er aanwijzingen zijn dat het herpesvirus de oorzaak is (zie verder). Symptomatische behandeling is zelden nodig en weinig effectief.³⁷⁾

Een herpes-simplex-(blefaro)conjunctivitis wordt behandeld met aciclovir-oogzalf 5 dd 1 cm zalf (in de onderste conjunctivazak aanbrengen, ook op eventuele blaasjes op de ooglidranden). Controle vindt plaats om de drie dagen, waarbij de huisarts iedere keer informeert naar het ontstaan van alarmsymptomen en de cornea beoordeelt na aankleuring met fluoresceïne. De behandeling wordt voortgezet tot drie dagen nadat de symptomen volledig verdwenen zijn.

Verwijzing. Duurt een conjunctivitis langer dan twee weken en bestaat er twijfel over de oorzaak, dan is verwijzing naar de oogarts geïndiceerd.³⁸⁾

Voor de behandeling van een herpes-simplex-keratitis verwijst de huisarts de patiënt naar de oogarts.

Allergische conjunctivitis (atopisch)

Voorlichting. De huisarts legt uit dat de klachten ontstaan doordat het oog overgevoelig reageert op stoffen die zich in de lucht bevinden en vaak niet te vermijden zijn, zoals bij een pollenovergevoeligheid. Een dergelijke overgevoeligheid duurt meestal enkele jaren, waarna ze geleidelijk uitdooft. De klachten kunnen worden onderdrukt met medicijnen. Bij overgevoeligheid voor dierlijke allergenen is vermijding het primaire advies.

Niet-medicamenteuze behandeling. Koude kompressen kunnen verlichting geven.

Medicamenteuze behandeling. Antihistaminicum-oogdruppels zoals azelastine 2-4 dd 1 druppel of levocabastine 2-4 dd 1 druppel of olopatadine 2 dd 1 druppel zijn middelen van eerste keus.³⁹⁾ Bij onvoldoende effect kunnen gedurende maximaal drie dagen prednisolon-oogdruppels 0,5% 3-4 dd 1 druppel aan het antihistaminicum worden toegevoegd; hiertoe volstaat het voorschrijven van één minim.⁴⁰⁾

Hoewel uit onderzoek blijkt dat NSAID-oogdruppels bij seizoensgebonden allergische conjunctivitis jeukklachten en conjunctivale hyperemie kunnen verlichten, zijn deze middelen niet geregistreerd voor deze indicatie.⁴¹⁾

Bij frequent recidiverende allergische conjunctivitis kan men overgaan op een onderhoudsbehandeling met antihistaminicum-oogdruppels, in dezelfde doseringen als eerder vermeld. Bij onvoldoende effect kan men de druppels combineren met een oraal antihistaminicum.

Indien bij een allergische conjunctivitis ook neusklachten voorkomen, kan het voldoende zijn de neusklachten te behandelen (zie NHG-Standaard Allergische en hyperreactieve rhinitis).

Verwijzing. Bij hardnekkige, ernstige klachten, waarbij onduidelijk is waarvoor de patiënt overgevoelig is, kan verwijzing geïndiceerd zijn.

Conjunctivitis door contactallergie

Voorlichting. De huisarts legt uit dat de aandoening ook kan ontstaan nadat de patiënt een bepaalde stof al geruime tijd gebruikt en alleen overgaat als hij het contact met de stof die vermoedelijk verantwoordelijk is voor de klachten, verder vermijdt. Meestal is dat een kwestie van het niet meer gebruiken van cosmetica, oogdruppels of contactlensvloeistof. Wil de patiënt toch cosmetica blijven gebruiken, dan kunnen hypoallergene middelen uitkomst bieden.

Medicamenteuze behandeling. Gedurende maximaal een week nafazoline- of fenylefrine-oogdruppels (0,125 of 0,25%) 3-4 dd 1 druppel ter vermindering van zwelling en/of vaatverwijding. Bij hevige klachten kan de huisarts gedurende enkele dagen prednisolon-oogdruppels 0,5% 3-4 dd 1 druppel voorschrijven; hiertoe volstaat het voorschrijven van één minim. Bij forse zwelling en eczeem van de oogleden is hydrocortisoncrème effectief. In verband met het risico op verhoging van de oogboldruk en huidatrofie mag de crème rond de ogen slechts kortdurend, in de acute fase worden toegepast.

Verwijzing. Indien niet duidelijk is waarvoor een patiënt overgevoelig is, kan verwijzing naar de huidarts (plakproeven) worden overwogen. Dragers van contactlenzen bij wie de huisarts vermoedt dat er sprake is van overgevoeligheid voor de gebruikte contactlensvloeistoffen of slechte pasvorm, worden verwezen naar de contactlensspecialist.

Keratoconjunctivitis sicca

Voorlichting. De huisarts legt uit dat dit een chronische aandoening is die vooral wordt veroorzaakt doordat de traanklier niet meer goed functioneert. Dit komt vaak voor op oudere leeftijd en bij patiënten met diabetes mellitus. Droge ogen kunnen ook het gevolg zijn van medicatie.¹⁵

Het verdient aanbeveling om bij centrale verwarming te zorgen voor een goede luchtvochtigheidsgraad en om ruimten met airconditioning/blowers zo veel mogelijk te vermijden.

Medicamenteuze behandeling. De klachten verminderen doorgaans door het gebruik van kunsttranen zoals carbomeer-ooggel of hypromellose-oogdruppels 0,3%, zo nodig 3-4 dd 1 druppel. Omdat het effect van de verschillende kunsttranen sterk individueel bepaald is, kan bij onvoldoende resultaat een ander preparaat worden geprobeerd. Toename van de klachten of steeds vaker moeten druppelen kan een gevolg zijn van de conserveermiddelen in de kunsttranen. In dat geval kunnen conserveermiddelvrije middelen (carbomeer-ooggel of hypromellose-oogdruppels zonder conserveermiddel) worden geprobeerd, zo nodig elk uur 1 druppel.⁴²⁾

Verwijzing. Bij hardnekkige klachten kan een verwijzing naar de oogarts geïndiceerd zijn voor nadere diagnostiek (subgroeptypering) en behandeling.

Blefaritis/blefaroconjunctivitis

Voorlichting. De huisarts legt uit dat de aandoening vaak wordt veroorzaakt door een bacterie die groeit op vet (talg). De behandeling bestaat dan ook primair uit ontvetting van de ooglidranden.

Niet-medicamenteuze behandeling. Tweemaal daags de ooglidranden poetsen met wattenstokjes die bevochtigd zijn met babyshampoo (verdunning 1:3; zo nodig voorafgaand korsten losweken met een warm kompres gedurende 15 minuten), vervolgens reinigen met lauw water.⁴³⁾

Medicamenteuze behandeling. Bij onvoldoende effect kan na ontvetting en verwijdering van schilfers lokaal fusidinezuur-ooggel 2 dd 1 druppel worden toegepast. De gel wordt aangebracht op de ooglidranden of in de conjunctivazak en wordt vervolgens op de ooglidranden ingemasseerd.⁴⁴⁾ Heeft ook deze behandeling onvoldoende effect, dan kan bij een schilferende (niet-ulcererende) vorm hydrocortison/oxytetracycline/polymyxine B-oogzalf of -oogdruppels worden toegepast. Bij onvoldoende effect verwijst de huisarts de patiënt naar de oogarts.

Bij chronische blefaritis kunnen kunsttranen verlichting geven.

Herpesblefaritis wordt behandeld met aciclovir-oogzalf. Gaat de blefaritis samen met verschijnselen van acne rosacea of seborroïsch eczeem, dan is de behandeling ook gericht op de huidaandoening.

Subconjunctivale bloeding

Voorlichting. De huisarts legt uit dat deze bloeding van het bindvlies van het oog onschadelijk is en binnen twee tot drie weken vanzelf verdwijnt. Behandeling is niet nodig, tenzij de conjunctiva sterk uitpuilt. In dat geval kunnen kunsttranen uitdroging voorkomen.

Episcleritis

Voorlichting. De huisarts legt uit dat een diepere bindvlieslaag in het oog ontstoken is. De oorzaak is meestal onduidelijk, maar de ontsteking zal normaliter binnen enkele weken spontaan genezen. Indien er weinig klachten zijn, is behandeling niet nodig.

Niet-medicamenteuze behandeling. Bij klachten kunnen koude oogkompressen verlichting geven.

Medicamenteuze behandeling.⁴⁵⁾ Indien niet-medicamenteuze maatregelen onvoldoende effectief zijn, kan de huisarts gedurende maximaal drie dagen prednisolon-oogdruppels 0,5% 3-4 dd 1 druppel voorschrijven; hiertoe volstaat het voorschrijven van één minim, met controle na twee à drie dagen.

Verwijzing. Recidiverende episcleritis is (evenals scleritis) een reden voor verwijzing naar de internist voor onderzoek naar eventuele onderliggende systemische aandoeningen.²⁰ Staat de oogheelkundige diagnose nog niet vast, dan verwijst de huisarts de patiënt eerst naar de oogarts.

Oogtraumata algemeen

De volgende traumata zijn indicaties voor directe verwijzing naar de oogarts: chemische oogtraumata (etsing), oogletsels die gepaard gaan met een ooglidruptuur, visusdaling, hyphaema, pupilveranderingen en/of verstoorde pupilreacties, gestoorde oogbewegingen, lichtflitsen, dubbelzien, (vermoeden van) een perforatie, een orbitafractuur of een ‘high velocity’ trauma.

Is er alleen sprake van een oppervlakkige cornea-erosie, een oppervlakkige beschadiging van de cornea na verwijdering van een corpus alienum, een oppervlakkige etsing zonder conjunctivale roodheid of een keratoconjunctivitis fotoelectrica, dan is controle in principe niet nodig, tenzij de klachten verergeren of ondanks behandeling na drie dagen niet duidelijk zijn afgenomen.

Patiënten met een oogtrauma die niet direct worden verwezen, controleert de huisarts na één dag.

Wanneer bij onderzoek een anestheticum nodig is, gebruik dan bij voorkeur een minim.

Cornea-erosie

Voorlichting. De huisarts legt uit dat het letsel, afhankelijk van de grootte, binnen één tot drie dagen geneest. Ter voorkoming van een recidief moet de patiënt wrijven in het oog vermijden, ook in de eerste periode na herstel.

Medicamenteuze behandeling. Behandel een cornea-erosie met een antibiotische oogzalf tot het defect gesloten is (controle is afhankelijk van de omvang van het defect, maar in ieder geval na drie dagen). Voor de keuze van de middelen wordt verwezen naar de passage over de behandeling van bacteriële conjunctivitis.⁴⁶⁾ Afdekken van het oog met een oogverband is niet nodig.⁴⁷⁾ Bij grote erosies, bij patiënten met diabetes mellitus of een verminderde weerstand en bij patiënten die de neiging hebben veel in de ogen te wrijven, kan een oogverband bescherming bieden.

Verwijzing. Verwijs een patiënt met een cornea-erosie die na drie dagen niet hersteld is naar de oogarts.⁴⁸⁾

Corpus alienum

Voorlichting/niet-medicamenteuze behandeling. Verwijder een oppervlakkig corpus alienum onder lokale verdoving (oxybuprocaïne of tetracaïne) met een wattenstokje, gutsje of frees om hoornvliesontsteking te voorkomen. Een roestring wordt met een frees verwijderd, zonder dat er roestresten achterblijven. Eventuele roestresten kunnen met een antibioticum-zalfverband worden verweekt, waardoor ze na 24 uur gemakkelijker te verwijderen zijn.⁴⁹⁾

Medicamenteuze behandeling. Indien het defect van de cornea na verwijdering van een corpus alienum gering is, kan de huisarts volstaan met eenmalige toediening van chlooramfenicol-oogzalf.⁵⁰⁾ Bij grotere defecten: zie Cornea-erosie.

Verwijzing. Verwijzing is geïndiceerd bij een corpus alienum dat niet verwijderd kan worden, bij een centraal gelokaliseerde roestring die niet radicaal verwijderd kan worden of bij een centraal gelokaliseerd omvangrijk corpus alienum.

Oogcontusie door een stomp trauma

Voorlichting/niet-medicamenteuze behandeling. Indien er geen reden was de patiënt direct te verwijzen, instrueert de huisarts de patiënt bij onvoldoende verbetering van de klachten na één dag het oog opnieuw te laten beoordelen of zo nodig eerder bij toename van pijn of bij het optreden van visusdaling of dubbelzien.

Een koud oogkompres kan verlichting bieden.

Keratoconjunctivitis fotoelectrica

Voorlichting. De huisarts legt uit dat de klachten ontstaan door beschadiging van het hoornvlies door overmatige blootstelling aan ultraviolette straling (‘lasogen’). De aandoening geneest spontaan binnen enkele dagen.

Medicamenteuze behandeling. Bij ernstige pijnklachten komen oxybuprocaïne 0,4%-oogdruppels in aanmerking, toe te dienen in de spreek- of behandelkamer. Als de huisarts een oxybuprocaïne-minim gebruikt, kan hij het restant van het minim aan de patiënt meegeven, met de instructie het gebruik uiterlijk 12 uur nadien te beëindigen en niet in het verdoofde oog te wrijven.⁵¹⁾

Tevens kan de huisarts orale pijnstilling (paracetamol maximaal 3 dd 1000 mg) overwegen, hoewel het effect hiervan niet goed gedocumenteerd is.

Etsing door een chemische stof

Voorlichting/niet-medicamenteuze behandeling. Bij etsing door zeep, haarspray of chloorwater is oogspoeling met kraanwater en telefonische geruststelling doorgaans voldoende.

Bij etsing door zuur, kalk of loog moeten het oog én de ruimte onder de oogleden direct en grondig worden gespoeld met veel water. Bij telefonische melding adviseert de huisarts de patiënt direct en grondig onder de kraan te spoelen. Na 10 tot 20 minuten spoelen wordt de patiënt gevraagd op het spreekuur te komen. Meldt de patiënt zich meteen op de praktijk, dan kan de huisarts het oog eerst verdoven met oxybuprocaïne, waarna het oog met behulp van een oogbadje of spoelflacon 10 tot 20 minuten wordt gespoeld (bij halfliggende patiënt).

Medicamenteuze behandeling. Bij een milde etsing met roodheid, traanvorming en pijnlijke irritatie schrijft de huisarts chlooramfenicol-oogzalf voor.

Controle. Controle geschiedt na één dag. Adviseer de patiënt bij toename van de klachten eerder contact op te nemen.

Verwijzing. Bij etsing door zuur, kalk of loog verwijst de huisarts de patiënt – na het bieden van eerste hulp – direct naar de oogarts.

Spoedverwijsindicaties

Situaties die spoedverwijzing vergen:

• aanwijzingen voor acuut glaucoom;
• chemisch oogtrauma (vooral wanneer dit gepaard gaat met troebeling van de cornea, chemose met blaarvorming);
• oogletsel dat gepaard gaat met ooglidruptuur, visusdaling, hyphaema, pupilveranderingen en/of verstoorde pupilreacties, gestoorde oogbewegingen, lichtflitsen, dubbelzien en bij aanwijzingen voor een orbitafractuur of een ‘high velocity’ trauma;
• aanwijzingen voor keratitis, met uitzondering van keratoconjunctivitis fotoelectrica;
• aanwijzingen voor iridocyclitis, ciliaire roodheid;
• pasgeborenen bij wie voor de tiende levensdag een hevig pussende conjunctivitis ontstaat.⁵²⁾

© 2006 Nederlands Huisartsen Genootschap

Abelson MB, Greiner JV. Comparative efficacy of olopatadine 0.1% ophthalmic solution versus levocabastine 0.05% ophthalmic suspension using the conjunctival allergen challenge model. Curr Med Res Opin 2004;20:1953-8.

Akpek EK, Uy HS, Christen W, Gurdal C, Foster CS. Severity of episcleritis and systemic disease association. Ophthalmology 1999;106:729-31.

Akpek EK, Thorne JE, Qazi FA, Do DV, Jabs DA. Evaluation of patients with scleritis for systemic disease. Ophthalmology 2004;111:501-6.

Albietz JM. Dry eye: an update on clinical diagnosis, management and promising new treatments. Clin Exp Optom 2001;84:4-18.

Anderson DF, Sullivan PM, Luff AJ, Elkington AR. Direct ophthalmoscopy versus slit lamp biomicroscopy in diagnosis of the acute red eye. J R Soc Med 1998;91:127-8.

Ang RT, Dartt DA, Tsubota K. Dry eye after refractive surgery. Curr Opin Ophthalmol 2001;12:318-22.

Baggen JL, Van Leeuwen YD. Oogheelkunde. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2004.

Beaver HA, Lee AG. The management of the red eye for the generalist. Compr Ther 2001;27:218-27.

Bielory L. Allergic and immunologic disorders of the eye. Part II: ocular allergy. J Allergy Clin Immunol 2000;106:1019-32.

Bielory L. Update on ocular allergy treatment. Expert Opin Pharmacother 2002;3:541-53.

Carter SR. Eyelid disorders: diagnosis and management. Am Fam Physician 1998;57:2695-702.

Commissie Farmaceutische Hulp. Farmacotherapeutisch kompas 2005. Amstelveen: College voor Zorgverzekeringen, 2005.

Cruysberg JR. Oxybuprocaïne-minims en -oogdruppels dienen niet op recept aan de patiënt te worden afgeleverd. Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134:1910.

Darougar S, Wishart MS, Viswalingam ND. Epidemiological and clinical features of primary herpes simplex virus ocular infection. Br J Ophthalmol 1985;69:2-6.

Darrell RW, editor. Viral diseases of the eye. Philadelphia: Lea and Febiger, 1985.

DeBroff BM, Donahue SP, Caputo BJ, Azar MJ, Kowalski RP, Karenchak LM. Clinical characteristics of corneal foreign bodies and their associated culture results. CLAO J 1994;20:128-30.

Denk PO, Thiel HJ, Zierhut M. Episkleritis und Skleritis: eine Ubersicht moderner diagnostischer und therapeutischer Konzepte. Klin Monatsbl Augenheilkd 1997;211:140-50.

Donahue SP, Khoury JM, Kowalski RP. Common ocular infections. A prescriber’s guide. Drugs 1996;52:526-40.

Donshik PC, Pearlman D, Pinnas J, Raizman MB, Tauber J, Tinkelman D, et al. Efficacy and safety of ketorolac tromethamine 0.5% and levocabastine 0.05%: a multicenter comparison in patients with seasonal allergic conjunctivitis. Adv Ther 2000;17:94-102.

Dukes MNG, editor. Meyler’s side effects of drugs. 13^e ed. Amsterdam: Elsevier, 1992.

Flynn CA, D’Amico F, Smith G. Should we patch corneal abrasions? A meta-analysis. J Fam Pract 1998;47:264-70.

Fonacier L, Luchs J, Udell I. Ocular allergies. Curr Allergy Asthma Rep 2001;1:389-96.

Friedlaender MH. Contact lens induced conjunctivitis: a model of human ocular inflammation. CLAO J 1996;22:205-8.

Gordon YJ. The evolution of antiviral therapy for external ocular viral infections over twenty-five years. Cornea 2000;19:673-80.

Guidera AC, Luchs JI, Udell IJ. Keratitis, ulceration, and perforation associated with topical nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Ophthalmology 2001;108:936-44.

Hanna C, Massey JY, Hendrickson RO, Williamson J, Jones EM, Wilson P. Ocular penetration of topical chloramphenicol in humans. Arch Ophthalmol 1978;96:1258-61.

Henkes HE, Waubke TN. Die ‘onschuldige’ oogdruppels! Ned Tijdschr Geneeskd 1978;122:497-9.

Herpetic Eye Disease Study Group. Predictors of recurrent herpes simplex virus keratitis. Cornea 2001;20:123-8.

Hillenkamp J, Reinhard T, Ross RS, Bohringer D, Cartsburg O, Roggendorf M, et al. The effects of cidofovir 1% with and without cyclosporin a 1% as a topical treatment of acute adenoviral keratoconjunctivitis: a controlled clinical pilot study. Ophthalmology 2002;109:845-50.

Hollwich F. Leerboek oogheelkunde. Utrecht: Bohn, Scheltema en Holkema, 1989.

Horven I. Acute conjunctivitis. A comparison of fusidic acid viscous eye drops and chloramphenicol. Acta Ophthalmol (Copenh) 1993;71:165-8.

Isenberg SJ, Apt L, Valenton M, Del SM, Cubillan L, Labrador MA, et al. A controlled trial of povidone-iodine to treat infectious conjunctivitis in children. Am J Ophthalmol 2002;134:681-8.

Jabbur NS, Sakatani K, O’Brien TP. Survey of complications and recommendations for management in dissatisfied patients seeking a consultation after refractive surgery. J Cataract Refract Surg 2004;30:1867-74.

Jackson WB, Low DE, Dattani D, Whitsitt PF, Leeder RG, MacDougall R. Treatment of acute bacterial conjunctivitis: 1% fusidic acid viscous drops vs 0.3% tobramycin drops. Can J Ophthalmol 2002;37:228-37.

Jones RB, Batteiger BE. Chlamydial diseases. In: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases. 5^e ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000.

Kaufman HE. Treatment of viral diseases of the cornea and external eye. Prog Retin Eye Res 2000;19:69-85.

Kidd M, McKenzie SH, Steven I, Cooper C, Lanz R. Efficacy and safety of ketotifen eye drops in the treatment of seasonal allergic conjunctivitis. Br J Ophthalmol 2003;87:1206-11.

Labetoulle M, Auquier P, Conrad H, Crochard A, Daniloski M, Bouee S, et al. Incidence of herpes simplex virus keratitis in France. Ophthalmology 2005;112:888-95.

Lancaster T, Swart AM, Jick H. Risk of serious haematological toxicity with use of chloramphenicol eye drops in a British general practice database. BMJ 1998;316:667.

Leibowitz HM. The red eye. N Engl J Med 2000;343:345-51.

Lemp MA. Contact lenses and associated anterior segment disorders: dry eye, blepharitis, and allergy. Ophthalmol Clin North Am 2003;16:463-9.

Monnickendam MA. Herpes simplex virus ophthalmia. Eye 1988;2 Suppl:S56-S69.

Morrow GL, Abbott RL. Conjunctivitis. Am Fam Physician 1998;57:735-46.

Mortensen KK, Sjolie AK. Keratitis dendritica. An epidemiological investigation. Acta Ophthalmol (Copenh) 1979;57:750-4.

Ng EW, Golledge CL. The management of common ocular infections. Aust Fam Physician 1996;25:1831-9.

Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de huisartsenpraktijk. Bussum: Coutinho, 1998.

Polak BCP, Bijl D. Bijwerkingen van geneesmiddelen in de oogheelkunde. Geneesmiddelen Bulletin 2002;36:63-9.

Rapoza PA, Quinn TC, Terry AC, Gottsch JD, Kiessling LA, Taylor HR. A systematic approach to the diagnosis and treatment of chronic conjunctivitis. Am J Ophthalmol 1990;109:138-42.

Rietveld RP, Ter Riet G, Bindels PJE, Sloos JH, Van Weert HCPM. Predicting bacterial cause in infectious conjunctivitis: cohort study on informativeness of combinations of signs and symptoms. BMJ 2004a;329:206-10.

Rietveld RP, Ter Riet G, Bindels PJE, Sloos JH, Van Weert HCPM. Predicting bacterial cause in infectious conjunctivitis: cohort study on informativeness of combinations of signs and symptoms [Authors’ reply]. BMJ 2004b;329:625.

Rietveld RP, Van Weert HCPM, Ter Riet G, Bindels PJE. Betekenis van klachten en symptomen voor de diagnostiek van acute infectieuze conjunctivitis: een systemisch literatuuronderzoek. Huisarts Wet 2004c;47:227-9.

Rietveld RP, Jabaaij L. Infectieuze conjunctivitis: veel recepten, weinig Standaardwerk. LINH-cijfers. Huisarts Wet 2004d;47:393.

Rietveld RP, Ter Riet G, Bindels PJE, et al. The treatment of acute infectious conjunctivitis with fusidic acid: a randomised controlled trial. Br J Gen Pract 2005a;55:924-30.

Rietveld RP, Ter Riet G, Bindels PJE, Sloos J, Van Weert HCPM. Met drie vragen naar de diagnose bacteriële infectieuze conjunctivitis: cohortonderzoek naar de waarde van combinaties van klachten en symptomen. Huisarts Wet 2005b;48:53-8.

Rose PW, Harnden A, Brueggemann AB, Perera R, Sheikh A, Crook D, et al. Chloramphenicol treatment for acute infective conjunctivitis in children in primary care: a randomised double-blind placebo-controlled trial. Lancet 2005;366:37-43.

Saitoh-Inagawa W, Aoki K, Uchio E, Itoh N, Ohno S. Ten years’ surveillance of viral conjunctivitis in Sapporo, Japan. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1999;237:35-8.

Schaumberg DA, Sullivan DA, Buring JE, Dana MR. Prevalence of dry eye syndrome among US women. Am J Ophthalmol 2003;136:318-26.

Schers HJ, Giesen PHJ. Blepharitis: meer dan rode randjes... Een literatuuronderzoek. Huisarts Wet 1995;38:571-5.

Seal DV, Wright P, Ficker L, Hagan K, Troski M, Menday P. Placebo controlled trial of fusidic acid gel and oxytetracycline for recurrent blepharitis and rosacea. Br J Ophthalmol 1995;79:42-5.

Sheikh A, Hurwitz B. Topical antibiotics for acute bacterial conjunctivitis: a systematic review. Br J Gen Pract 2001;51:473-7.

Shiuey Y, Ambati BK, Adamis AP. A randomized, double-masked trial of topical ketorolac versus artificial tears for treatment of viral conjunctivitis. Ophthalmology 2000;107:1512-7.

Smolin G, Tabbara K, Wicher J. Infectious diseases of the eye. Baltimore: Williams and Wilkins, 1983.

Solomon A, Pe’er J, Levi-Schaffer F. Advances in ocular allergy: basic mechanisms, clinical patterns and new therapies. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2001;1:477-82.

Solomon AW, Holland MJ, Alexander ND, Massae PA, Aguirre A, Natividad-Sancho A, et al. Mass treatment with single-dose azithromycin for trachoma. N Engl J Med 2004;351:1962-71.

Spangler DL, Bensch G, Berdy GJ. Evaluation of the efficacy of olopatadine hydrochloride 0.1% ophthalmic solution and azelastine hydrochloride 0.05% ophthalmic solution in the conjunctival allergen challenge model. Clin Ther 2001;23:1272-80.

Speight TM, editor. Avery’s drug treatment: principles and practice of clinical pharmacology and therapeutics. 3^e ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1987.

Sterk CC. Acute traumata in de oogheelkunde. Ned Tijdschr Geneeskd 1987;131:2246-9.

Stilma JS, Voorn ThB. Oogheelkunde. 3^e ed. Houten/Mechelen: Bohn Stafleu Van Loghum, 2002.

Stolwijk TR. Corneal fluorophometry and tear fluid analysis in diabetic patients [Proefschrift]. Leiden: Rijksuniversiteit Leiden, 1991.

Strauss EC, Foster CS. Atopic ocular disease. Ophthalmol Clin North Am 2002;15:1-5.

Tauber J, Raizman MB, Ostrov CS, Laibovitz RA, Abelson MB, Betts JG, et al. A multicenter comparison of the ocular efficacy and safety of diclofenac 0.1% solution with that of ketorolac 0.5% solution in patients with acute seasonal allergic conjunctivitis. J Ocul Pharmacol Ther 1998;14:137-45.

Uchio E, Takeuchi S, Itoh N, Matsuura N, Ohno S, Aoki K. Clinical and epidemiological features of acute follicular conjunctivitis with special reference to that caused by herpes simplex virus type 1. Br J Ophthalmol 2000;84:968-72.

Van Bijsterveld OP, Ekdom B. Het rode oog: diagnostiek en behandeling van conjunctivitis. Ned Tijdschr Geneeskd 1987;131:2251-4.

Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004. www.nivel.nl/ns2.

Ward JB, Siojo LG, Waller SG. A prospective, masked clinical trial of trifluridine, dexamethasone, and artificial tears in the treatment of epidemic keratoconjunctivitis. Cornea 1993;12:216-21.

Wuthrich B, Brignoli R, Canevascini M, Gerber M. Epidemiological survey in hay fever patients: symptom prevalence and severity and influence on patient management. Schweiz Med Wochenschr 1998;128:139-43.