U bent nu hier:
M75

NHG-Standaard Duizeligheid

Verheij AAA, Van Weert HCPM, Lubbers WJ, Van Sluisveld ILL, Saes GAF, Eizenga WH, Boukes FS, Van Lieshout J. Huisarts & Wetenschap 2002;45:601-9.

INLEIDINGNHG Samenvattingskaart

De NHG-Standaard Duizeligheid geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij patiënten met duizeligheid. Duizeligheid is een frequent voorkomende klacht in de huisartsenpraktijk, en wordt vaak als een moeilijk probleem ervaren. Voor patiënten is de klacht vaak angstbeladen, terwijl de huisarts weet dat de kans op een ernstige oorzaak gering is. De standaard heeft tot doel inzicht te geven in de mogelijke oorzaken en behandelmogelijkheden. Hiermee kan onnodig voorschrijven van medicatie voorkomen worden.

In de standaard wordt een onderscheid gemaakt tussen draaiduizeligheid en klachten die bestaan uit een licht gevoel in het hoofd of het gevoel flauw te vallen. Bij draaiduizeligheid is er sprake van een bewegingssensatie. De patiënt beschrijft het gevoel dat objecten om hem heen bewegen of het gevoel dat hijzelf beweegt. De term vertigo wordt meestal als synoniem van draaiduizeligheid gebruikt; soms wordt met vertigo duizeligheid in bredere zin bedoeld. Om verwarring te voorkomen wordt in de standaard de term vertigo niet gebruikt.

Het is bij de anamnese niet altijd gemakkelijk het onderscheid tussen de verschillende vormen van duizeligheid te maken. Patiënten gebruiken de term duizeligheid soms bij andere klachten, bijvoorbeeld bij wazig zien of onzekerheid bij het lopen. Er zijn een aantal ziektebeelden, zoals multipele sclerose, waarbij duizeligheid in het beloop van de aandoening optreedt. In deze standaard wordt echter alleen duizeligheid als hoofdklacht besproken.

De incidentie van de klacht duizeligheid in de huisartsenpraktijk bedraagt ongeveer 27 per 1000 patiënten per jaar. Vrouwen bezoeken de huisarts voor de klacht duizeligheid tweemaal zo vaak als mannen. Er is een duidelijke toename van de klacht met de leeftijd. De huisarts kan bij 36% van de patiënten geen nadere diagnose stellen, dit is met name bij ouderen het geval. Bij 16% wordt een van de syndromen met draaiduizeligheid als diagnose gesteld. Andere gestelde diagnosen zijn in afnemende frequentie: orthostatische hypotensie, hyperventilatie, bijwerkingen van geneesmiddelen, anemie, syndromen van de cervicale wervelkolom en virusziekte.1) Een CVA, ritmestoornissen of een andere hartziekte zijn een enkele keer de verklaring voor de klacht duizeligheid. Een hersentumor als oorzaak van duizeligheid komt in de huisartsenpraktijk zelden voor.

De drie meest voorkomende syndromen van draaiduizeligheid zijn: benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPD), neuritis vestibularis en de ziekte van Ménière. BPPD ziet de huisarts enkele malen per jaar, neuritis vestibularis en de ziekte van Ménière hebben beide een veel lagere incidentie.2)

Bij de diagnostiek van duizeligheid zijn anamnese en lichamelijk onderzoek meestal voldoende. Aanvullende diagnostiek is slechts bij enkele patiënten van waarde, nadat de zeldzame, ernstige oorzaken zijn uitgesloten.

Bij het beleid neemt voorlichting een belangrijke plaats in. De huisarts heeft er aandacht voor dat duizeligheid functionele beperkingen kan geven; dit is vooral bij oudere patiënten van belang. Hij houdt rekening met de relatie tussen angst en duizeligheid. Er is bij de behandeling van duizeligheidsklachten geen plaats voor medicamenteuze behandeling; wel kan de patiënt kortdurend medicatie gebruiken om hinderlijke begeleidende verschijnselen van draaiduizeligheid, zoals braken, tegen te gaan.

De prognose is in het algemeen goed. Dit rechtvaardigt een afwachtend beleid, ook wanneer de huisarts geen verklaring heeft voor de klacht.

De huisarts behandelt de meeste patiënten met duizeligheid zelf. In enkele gevallen is verwijzing van de patiënt geïndiceerd: bij aanwijzingen voor een ernstige aandoening en verder soms voor aanvullende diagnostiek.

ACHTERGRONDENNHG Samenvattingskaart

Bij een indeling van oorzaken van duizeligheid worden aandoeningen die draaiduizeligheid geven onderscheiden van aandoeningen die gepaard gaan met een licht gevoel in het hoofd of het gevoel flauw te vallen.

DraaiduizeligheidNHG Samenvattingskaart

Draaiduizeligheid duidt op een stoornis in het vestibulaire apparaat.3) Andere vormen van duizeligheid duiden op een probleem in andere orgaansystemen.

Bij een patiënt met draaiduizeligheid kunnen vegetatieve verschijnselen voorkomen, zoals misselijkheid en braken, bleekheid, algeheel onwel bevinden en angst. Ook kan een nystagmus zichtbaar zijn. Draaiduizeligheid is een symptoom bij onderstaande ziektebeelden.

BPPD (benigne paroxismale positieduizeligheid). Dit wordt gekenmerkt door aanvallen van draaiduizeligheid uitgelokt door veranderingen van de stand van het hoofd (zoals draaien in bed, vooroverbuigen, omhoog kijken). De duizeligheid duurt enige seconden tot enkele minuten. Bij herhalen van de beweging die de duizeligheid uitlokt, vermindert de duizeligheidsreactie. Bij het merendeel van de patiënten gaan de klachten binnen vier weken vanzelf over. Het bestaan van verdichtingen of 'gruis' in de endolymfe in de halfcirkelvormige kanalen (canalolithiasis) wordt thans gezien als de verklaring van BPPD.4)

Neuritis vestibularis. Hierbij is er een constant aanwezige heftige draaiduizeligheid gedurende enkele dagen met vegetatieve klachten door een acute, geïsoleerde, eenzijdige vestibulaire uitval. De duizeligheid is vaak zo heftig dat de patiënt met gesloten ogen in bed ligt. Er treden geen gehoorstoornissen op. De voorkeursleeftijd is 20-60 jaar. Het ziektebeeld dooft in dagen tot weken geleidelijk uit, maar kan gedurende langere tijd af en toe nog milde duizeligheidsklachten geven. Een neuritis vestibularis wordt gezien als een neuropathie; de oorzaak is onbekend. Er is een associatie met het voorkomen van infecties, met name van de luchtwegen.5)

De ziekte van Ménière. Dit is een syndroom dat bestaat uit spontane aanvallen van draaiduizeligheid met gehoorvermindering en oorsuizen (tinnitus). De aanval bereikt binnen 20 minuten tot enkele uren een maximale intensiteit; er kunnen na de aanval nog enkele dagen klachten blijven bestaan. De gehoorvermindering betreft vooral de lage tonen en is aanvankelijk reversibel; na meerdere aanvallen is het gehoorverlies meestal blijvend en dikwijls progressief. Het oorsuizen blijft bij ongeveer de helft van de patiënten bestaan. De voorkeursleeftijd is 40-50 jaar. De aandoening begint aan één oor, het andere oor wordt soms ook aangedaan. De frequentie van de aanvallen neemt gewoonlijk in de loop van de tijd af.6)

Bij de ziekte van Ménière is er een toename van de endolymfe in het vestibulocochleaire apparaat (endolymfatische hydrops). De oorzaak hiervan is niet opgehelderd, waarschijnlijk is deze multifactorieel bepaald. De huisarts kan bij herhaalde aanvallen het bestaan van de ziekte van Ménière vermoeden. Een audiometrisch vastgesteld perceptief gehoorverlies is nodig voor het stellen van de diagnose.7)

Een bloeding of infarct of een TIA in het verzorgingsgebied van de a. vertebralis en a. basilaris. Hierbij kan draaiduizeligheid voorkomen, er zullen dan neurologische symptomen aanwezig zijn die wijzen op een aandoening van de hersenstam of het cerebellum, zoals neurologische uitval (bijvoorbeeld diplopie, dysartrie), ataxie of een nystagmus van centrale origine.8)

Licht gevoel in het hoofd, het gevoel bijna flauw te vallenNHG Samenvattingskaart

De patiënt kan duizeligheid omschrijven als een licht gevoel in het hoofd, of als het gevoel bijna flauw te vallen. Deze vorm van duizeligheid komt voor bij de onderstaande ziektebeelden en situaties.

Psychische/psychiatrische aandoeningen.9) Duizeligheid kan onderdeel zijn van het klachtenbeeld bij psychische stoornissen. Dit komt het meest voor bij angststoornissen, met name de paniekstoornis. Hyperventilatie kan vele klachten geven waaronder duizeligheid. Het hyperventilatiesyndroom als diagnostische entiteit is inmiddels verlaten (zie NHG-Standaard angststoornissen10)). Hyperventilatie is een symptoom dat kan optreden bij angst, maar ook bij lichamelijke aandoeningen. Verdere diagnostiek naar de verklaring van hyperventilatie valt buiten het kader van deze standaard. De relatie tussen duizeligheid en angst is complex: angst kan duizeligheid veroorzaken en duizeligheid kan ook tot angst leiden.11) Ook is duizeligheid een veel gehoorde klacht bij somatisering of bij een depressie. Een psychiatrische ziekte als factor die bijdraagt aan de duizeligheid komt meer voor bij patiënten met meerdere klachten, en komt vaker voor naarmate de patiënt jonger is.12)

Orthostatische klachten. Met name bij ouderen komen orthostatische klachten voor. De klachten treden dan op na opstaan uit liggende of zittende houding. Orthostatische hypotensie is een van de mogelijke oorzaken.13) Hiervan is sprake bij een daling van de systolische bloeddruk met minstens 20 mmHg, of van de diastolische bloeddruk met minstens 10 mmHg binnen 3 minuten na het opstaan. De relatie tussen orthostatische klachten en meetbare, orthostatische hypotensie is zwak. De aanwezigheid van klachten bij opstaan heeft een sterkere relatie dan de gemeten bloeddrukdaling met functionele beperkingen, valincidenten en syncope. Vooral bij jonge mensen komen zogenaamde initiële orthostatische klachten voor: 5 tot 10 seconden na opstaan ontstaat een licht gevoel in het hoofd, na enkele seconden trekken de klachten weg.

Vasovagale klachten. Deze klachten zijn situatiegebonden: ze ontstaan bij emoties of na lang staan. Na prodromale verschijnselen zoals transpireren en bleekheid krijgt de patiënt door vasodilatatie en vertraging van de hartslag een verminderde cerebrale perfusie en kan collaberen.

Cardiovasculaire aandoeningen. In zeldzame gevallen geven ritme- en geleidingsstoornissen van het hart en structurele hartafwijkingen met een uitstroombelemmering (bijvoorbeeld een aortastenose) duizeligheid. Duizeligheid door een cardiovasculaire aandoening kan tot inspanningsgebonden duizeligheid leiden en komt meer voor bij patiënten met hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis of in de familieanamnese. Andere cardiovasculaire aandoeningen met duizeligheid als hoofdklacht zijn uiterst zeldzaam.16)

Medicatie. Met name diuretica, antihypertensiva, psychofarmaca, fenytoïne, carbamazepine en sommige antibiotica hebben soms duizeligheid als bijwerking. Deze kan ervaren worden als een orthostatische klacht, of als een continu licht gevoel in het hoofd.17)

Bij een deel van de patiënten is het niet mogelijk tot een verklaring van de duizeligheid te komen. Met name bij oudere patiënten is vaak niet één duidelijke oorzaak vast te stellen. Zij kunnen ook een onvast gevoel op de benen als duizeligheid benoemen. Hier wordt de term desequilibrium of bewegingsonzekerheid voor gebruikt. Bij staan en lopen zijn er klachten, bij zitten verdwijnen ze. Bij ouderen kunnen verschillende factoren een bijdrage aan de klachten leveren. Er dient aandacht te zijn voor de volgende zaken: visusvermindering, neuropathie, vestibulaire beschadiging, en orthopedische problemen die de mobiliteit beperken.18)

Afwijkingen in de cervicale regio worden nogal eens aangegeven als verklaring voor klachten van duizeligheid. Zo wordt hypertonie van de nek of artrose van de cervicale wervelkolom als mogelijke verklaring gegeven. Röntgenologische afwijkingen van de cervicale wervelkolom komen echter veel voor, evenals de klacht duizeligheid. Het verband is onduidelijk.19) Bij ‘duizeligheid vanuit de nek’ ontbreekt het aan bruikbare diagnostische tests, zodat de bijdrage van ‘de nek’ aan de klacht duizeligheid grotendeels op theoretische overwegingen berust. Bovendien zijn er geen eenduidige therapeutische consequenties. Ook het begrip vertebrobasilaire insufficiëntie is niet goed omschreven en daardoor niet bruikbaar.20)

Er zijn nog enkele aandoeningen die met duizeligheid gepaard kunnen gaan. Het gaat dan om neurologische aandoeningen, zoals migraineen multiple sclerose.22) Zij kunnen in zeldzame gevallen draaiduizeligheid geven, net als vestibulaire beschadigingen door aandoeningen op KNO-gebied. Een brughoektumor geeft langzaam progressief gehoorverlies en later in het ziektebeloop duizeligheid, vooral gekenmerkt door instabiliteit.

RICHTLIJNEN DIAGNOSTIEKNHG Samenvattingskaart

AnamneseNHG Samenvattingskaart

In de anamnese komen onderstaande vragen aan de orde.

  • Wat is de precieze aard van de duizeligheid? Wat bedoelt de patiënt met duizeligheid: het gevoel te bewegen of te draaien, het gevoel dat de dingen om de patiënt bewegen, een licht gevoel ihet hoofd, het gevoel flauw te vallen?
  • Zijn er uitlokkende factoren? Treedt duizeligheid op na beweging van het hoofd of na verandering van houding? Is er een relatie met opstaan of met inspanning?
  • Hoe ernstig is de duizeligheid? Blijft de patiënt in bed?
  • Sinds wanneer heeft de patiënt deze klachten?
  • Wat is het beloop van de duizeligheid? Is de patiënt constant duizelig of zijn er aanvallen van duizeligheid? Hoe lang duren deze aanvallen dan en hoe vaak komen ze? Hoe is het beloop in de heftigheid van de duizeligheid?
  • Zijn er begeleidende verschijnselen (gehoorstoornissen, oorsuizen, vegetatieve verschijnselen zoals transpireren, misselijkheid en braken, afwijkingen op neurologisch gebied zoals dubbelzien, spraakstoornissen, slikstoornissen, moeite met lopen, valneiging en coördinatiestoornissen)?
  • Gebruikt de patiënt medicijnen en zo ja, welke?
  • Heeft de patiënt klachten die kunnen passen bij een angststoornis of een depressie?24)
  • Zijn er klachten van het middenoor zoals oorpijn, otorroe, een cholesteatoom of KNO-operatie in de voorgeschiedenis?
  • Heeft de patiënt eerder andere klachten gehad, bijvoorbeeld klachten die wijzen op een virale bovenste-luchtweginfectie?
  • Zijn er belangrijke stressoren aanwezig?
  • Wat zijn de gevolgen van de duizeligheidsklachten voor het dagelijks leven (angst, vermijdingsgedrag)?

Lichamelijk onderzoekNHG Samenvattingskaart

  • Bij heftige draaiduizeligheid verricht de huisarts neurologisch onderzoek. Hij let op uitvalsverschijnselen van de hersenstam of het cerebellum (diplopie, dysartrie, dysfagie, ernstige ataxie, eventueel van richting wisselende of verticale nystagmus).
  • Wanneer de patiënt klaagt over een licht gevoel in het hoofd of het gevoel flauw te vallen beoordeelt de huisarts polsfrequentie en hartritme; bij inspanningsgebonden klachten vindt auscultatie van het hart voor het opsporen van souffles plaats.
  • Tensiemeting is bij de meeste patiënten niet nuttig. Het is wel zinvol bij het beoordelen van de haemodynamische toestand bij aanwijzingen voor een cardiovasculaire oorzaak van de duizeligheid en wanneer de patiënt antihypertensiva of andere medicatie met mogelijk antihypertensieve werking gebruikt.
  • Bij klachten van gehoorverlies, oorpijn, of een KNO voorgeschiedenis is beoordeling van het trommelvlies geïndiceerd.
  • Op indicatie breidt de huisarts het onderzoek uit, met name bij ouderen. Hij besteedt aandacht aan de visus, balans en kracht (opstaan uit zit, lopen en omdraaien, koorddansersgang, hakken- en tenengang) en aan reflexen, coördinatie en gewrichten van de benen.
  • Nystagmusonderzoek wordt niet aanbevolen.25)

Aanvullend onderzoekNHG Samenvattingskaart

Laboratoriumonderzoek is bij de diagnostiek van duizeligheid niet zinvol.26)

Voor een zekere diagnose bij een vermoeden van de ziekte van Ménière is gehooronderzoek door middel van een audiogram nodig. Vroeg in het ziektebeloop kan het gehoor nog normaal zijn.

EvaluatieNHG Samenvattingskaart

De huisarts maakt gebruik van het onderscheid tussen draaiduizeligheid en andere duizeligheidsklachten.

Draaiduizeligheid

Aanvallen van draaiduizeligheid uitgelokt door bewegingen van het hoofd die seconden tot minuten duren zonder gehoorverlies duiden op BPPD.

Wanneer draaiduizeligheid continu aanwezig is en verergert door bewegingen, er geen gehoorverlies is of neurologische uitvalverschijnselen zijn en een aanval enkele dagen kan duren, wijst dit op een neuritis vestibularis.

Bij recidiverende aanvallen van draaiduizeligheid, niet uitgelokt door bewegen, met gehoorverlies en oorsuizen of een vol gevoel in het oor met een duur van enkele uren, met daarna soms enkele dagen waarin lichte klachten optreden, is er vermoedelijk sprake van de ziekte van Ménière.

Als de draaiduizeligheid acuut is begonnen en er bij neurologisch onderzoek aanwijzingen zijn voor uitval door een aandoening in hersenstam of cerebellum, wijst dit op een TIA of bloeding of infarct. Het verdere beleid valt buiten het kader van deze standaard.

Draaiduizeligheid met oorpijn of afwijkingen bij otoscopie doen een vestibulaire beschadiging vermoeden.

Licht gevoel in het hoofd of het gevoel flauw te vallen

Bij klachten in combinatie met een angst/paniekstoornis of depressie (voor verder beleid zie NHG-Standaard Angststoornissen en NHG-standaard Depressie24) blijft aandacht voor andere verklaringen voor de duizeligheid nodig. De huisarts overweegt of een somatisatiestoornis aanwezig is; het beleid hierbij valt buiten het kader van deze standaard. Hyperventilatie kan als een van de symptomen van angst of door een andere aandoening tot duizeligheid leiden.

Wanneer de klachten optreden bij het gaan staan is er sprake van orthostatische klachten.

Bij neiging tot flauwvallen bij emoties of lang staan spreken we van vasovagale klachten.

Een afwijkend hartritme (bradycardie, tachycardie, irregulariteit), eventueel in combinatie met lage tensie wijst op een ritme- of geleidingsstoornis. Het verdere diagnostische en therapeutische beleid valt buiten het kader van deze standaard.

Aanvalsgewijze klachten van lichtheid in het hoofd en de neiging flauw te vallen, waarbij de klachten samengaan met hartkloppingen of een snelle hartslag passen bij een aanvalsgewijze ritmestoornis. Het vermoeden neemt toe naarmate de klachten heftiger zijn, er bijna-collaps of collaps optreedt en er begeleidende symptomen zijn als zweten, polyurie na de aanval of bleek-zien. Indien iemand een psychiatrische ziekte in de voorgeschiedenis heeft of vaak met psychosomatische klachten bij de huisarts komt, neemt de verdenking af. Ook wordt bij de evaluatie betrokken dat klinisch relevante ritmestoornissen vaker optreden bij ouderen (65-plussers), bij diegenen met ritme-stoornissen of cardiovasculaire problematiek in de voorgeschiedenis en bij het gebruik van cardiovasculaire medicatie;27)

Overweeg bij continu aanwezige duizeligheid zonder afwijkingen bij lichamelijk onderzoek een eventuele bijwerking van medicatie.

Bij ongeveer een derde van de patiënten kan de huisarts na anamnese en onderzoek de oorzaak van de duizeligheid niet nader vaststellen. De huisarts komt dan niet verder dan het beschrijven van de duizeligheid zonder bekende oorzaak. Bij ouderen die met duizeligheid een onvast gevoel op de benen bedoelen en die afwijkingen hebben bij onderzoek van visus, balans, kracht en verder neurologisch onderzoek aan de benen, stelt de huisarts de diagnose desequilibrium of bewegingsonzekerheid.

Een aantal aandoeningen geeft in zeldzame gevallen duizeligheid als hoofdklacht. De huisarts houdt rekening met aandoeningen zoals structurele hartafwijkingen met een uitstroombelemmering15, migraine, multipele sclerose22, of een brughoektumor.23

RICHTLIJNEN BELEIDNHG Samenvattingskaart

VoorlichtingNHG Samenvattingskaart

BPPD. Hierbij ontstaat kortdurende duizeligheid na verandering van houding of draaiing van het hoofd. De klachten zijn vaak hinderlijk. Meestal worden de duizeligheidsaanvallen spontaan minder in de loop van ongeveer een maand. Het advies is om gewoon te blijven bewegen. Bij aanhouden van de klachten bestaat de mogelijkheid oefeningen te doen (zie Niet-medicamenteuze behandeling). Deze kunnen vervelend zijn omdat tijdens de oefeningen duizeligheid wordt opgewekt, maar door de oefeningen kan de periode van duizeligheidsaanvallen worden bekort.

Bij mensen met veel angst door de klachten van BPPD kan de kiepproef volgens Dix-Hallpike28) als voorlichting dienen: de patiënt zit met gestrekte benen op de onderzoeksbank met het hoofd 45 graden gedraaid. De huisarts houdt het hoofd van de patiënt vast en brengt hem snel in liggende positie met het hoofd langs de rand van de bank, terwijl het hoofd gedraaid blijft (zie figuur).


Figuur  Kiepproef van Dix-Hallpike. Overgenomen met toestemming van de hoofdredactie uit Van der Plas JPL, Tijssen CC. Benigne paroxismale positieduizeligheid. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:2669-74.

De patiënt zal nu zijn klachten herkennen, deze zijn na enkele seconden over. Bij het weer overeind komen kunnen weer kortdurend klachten ontstaan. De patiënt kan nu de relatie tussen houdingsverandering en duizeligheid inzien, en ervaren dat de klacht snel uitdooft.

Neuritis vestibularis. De heftigheid van de duizeligheid maakt vaak bedrust noodzakelijk. Deze neemt meestal in enkele dagen af. Wel kunnen na deze dagen langere tijd lichte klachten blijven bestaan. Er is geen behandeling waardoor de aandoening sneller overgaat. Indien nodig kan de patiënt medicatie tegen misselijkheid en braken gebruiken.

Ziekte van Ménière. De duizeligheid komt in aanvallen en is zeer hinderlijk. Er is dan ook éénzijdig gehoorverlies. Het beloop in de tijd is wisselend: sommige patiënten hebben sporadisch een aanval, anderen één keer per week tot één keer per maand. De frequentie van de aanvallen neemt na jaren in het algemeen af. Aanvankelijk herstelt het gehoorverlies zich na de aanval, later ontstaat blijvend gehoorverlies. Medicatie kan de frequentie van de aanvallen niet verminderen of het gehoorverlies beperken, wel kan medicatie misselijkheid en braken verminderen.

Orthostatische klachten. Door opstaan vanuit bed of stoel treedt een licht gevoel in het hoofd op. Een zeer kortdurend licht gevoel in het hoofd direct na opkomen komt vaak voor bij verder gezonde jonge mensen. Op hogere leeftijd komen orthostatische klachten meer voor omdat de aanpassing van het lichaam aan het overeind komen minder goed verloopt. Ook bepaalde medicijnen kunnen de klachten veroorzaken. Verandering van medicatie kan de klachten soms verminderen. Het is belangrijk rustig overeind te komen, eventueel met vasthouden, en zo vallen te voorkomen.

Vasovagale klachten. Door lang staan of door emoties zoals schrikken kan het lichaam reageren met een verwijding van de bloedvaten en een langzamere hartslag. Hierdoor ontstaat, in deze situaties, het gevoel flauw te vallen. Door te gaan zitten of liggen kan echt flauwvallen voorkomen worden.

Als de huisarts geen verklaring voor de klacht kan vaststellen, legt hij uit dat dit bij een aanzienlijk deel van de patiënten met duizeligheid het geval is. Verder zoeken naar een onderliggende oorzaak is niet zinvol. In het algemeen treedt binnen een maand vanzelf een vermindering van klachten op.29)

BehandelingNHG Samenvattingskaart

Niet-medicamenteuze behandeling

Voor de behandeling van een patiënt met BPPD zijn oefeningen30) en therapeutische manoeuvres31) beschreven. Eventueel zijn de oefeningen volgens Brandt-Daroff te overwegen. Hierbij voert de patiënt vijfmaal per dag de navolgende oefening uit. Hij gaat met gesloten ogen op de rand in het midden van zijn bed zitten. Vanuit deze positie gaat hij op zijn ene zij liggen, komt weer overeind als de duizeligheid weg is, en gaat op de andere zij liggen. Hij gaat door met afwisselend op de linker- en rechterzijde gaan liggen, totdat de symptomen uitdoven.

Het toepassen van therapeutische manoeuvres door de huisarts wordt niet aanbevolen.

Bij persisterende klachten na een neuritis vestibularis en bij patiënten met aanhoudende duizeligheid zonder verklaring stimuleert de huisarts de patiënt om normaal te blijven bewegen.

Bij orthostatische klachten kan de patiënt door houdingsverandering of bewegen een bloeddrukverhoging bewerkstelligen en zo de klachten tegengaan. Houdingen waarmee dit effect bereikt kan worden, zijn: staan met gekruiste benen, met het hoofd vooroverbuigen en hurken of knielen. Spieractiviteiten die de klachten tegengaan, zijn afwisselend op de tenen en plat op de voet gaan staan en passen op de plaats maken.32)

Als het aannemelijk is dat medicatie een rol speelt bij orthostatische klachten of bij chronische duizeligheid bekijkt de huisarts of de medicatie gestaakt kan worden.

Wanneer een duidelijke oorzaak voor de duizeligheid ontbreekt, heeft de huisarts aandacht voor functionele aspecten, en met name bij ouderen voor de diverse factoren die invloed hebben op de evenwichtszin. Wanneer klachten van duizeligheid blijven hinderen in het dagelijks functioneren, wordt gekeken naar mogelijkheden om deze beperkingen te verminderen. Visusverbetering (cataractoperatie, bril optimaliseren) en oefeningen voor verbetering van conditie, houding en spierkracht kunnen het gevoel van duizeligheid verminderen. Ook de gevolgen van duizeligheid, zoals vallen en sociale isolatie krijgen aandacht. Voor valpreventie kan gedacht worden aan een hulpmiddel bij het lopen en het veiliger maken van de thuissituatie.18

Medicamenteuze behandeling

Gebruik van medicatie, specifiek gericht op de duizeligheid, wordt niet aanbevolen. Van geen enkel medicament is de werkzaamheid aangetoond bij de behandeling van duizeligheid. In de praktijk kan er behoefte zijn aan symptomatische behandeling van bijkomende verschijnselen. Tegen misselijkheid en braken zijn de gebruikelijke middelen inzetbaar (bij voorbeeld metocloperamide).

Het voorschrijven van cinnarizine33) of diazepam, dat soms gebruikt wordt als angst op de voorgrond staat, wordt niet aanbevolen. Op theoretische gronden is het aannemelijk dat deze middelen de centrale adaptatie aan vestibulaire afwijkingen remmen en zo de klachtenduur kunnen verlengen. Dit is mede een reden voor terughoudendheid.

Enkele medicamenten zijn geregistreerd voor gebruik bij langdurige duizeligheid. In Nederland wordt betahistine34) gebruikt bij de ziekte van Ménière, piracetam35) bij centrale duizeligheid en flunarizine36) bij vestibulaire draaiduizeligheid. Hun effect is niet bewezen; ook deze middelen worden niet aanbevolen.

ControlesNHG Samenvattingskaart

Bij BPPD komt de patiënt terug na twee weken als de klachten niet verminderen, of na een maand als de klachten niet over zijn. Bij aanhoudende duizeligheidsklachten neemt de kans toe dat de patiënt bewegingen die duizeligheid kunnen geven gaat vermijden. Als bij de hernieuwde beoordeling geen aanwijzingen bestaan voor andere oorzaken, overweegt de huisarts opnieuw of oefenen in aanmerking komt, zoals eerder beschreven onder Niet-medicamenteuze behandeling.

Bij neuritis vestibularis is er opnieuw contact als na twee tot vier dagen de klachten niet duidelijk zijn afgenomen.37) Om andere oorzaken van de draaiduizeligheid uit te sluiten, herhaalt de huisarts het neurologisch onderzoek. Door de heftigheid van de klachten is dit in eerste instantie vaak moeilijk.

Een patiënt met de ziekte van Ménière neemt contact op als het klachtenpatroon anders is dan deze gewend is.

Patiënten die (op proef) met een medicament gestopt zijn dat mogelijk aan de duizeligheid bijdroeg, worden na twee tot vier weken teruggezien om het effect op de duizeligheid te evalueren.38)

Bij duizeligheid zonder verklaring spreekt de huisarts een controle af als er na een maand nog veel hinder is. Als de duizeligheidsklachten persisteren, spelen angst en vermijding vaak een rol.39) Bij aanhoudende duizeligheidsklachten moet expliciet naar het bestaan van angst (psychiatrisch of reëel) gevraagd worden. Patiënten geven zelf niet snel angst aan als oorzaak van hun duizeligheid.40)

VerwijzingNHG Samenvattingskaart

De huisarts verwijst patiënten met duizeligheidsklachten in de navolgende gevallen.

  • Bij aanwijzingen voor een ernstige onderliggende aandoening, centraal neurologisch of cardiaal, naar respectievelijk naar neuroloog of cardioloog verwezen.
  • Bij acute perifeer vestibulaire uitval en oorproblemen vindt verwijzing plaats naar de KNO-arts.
  • Wanneer de duizeligheid geen duidelijke oorzaak heeft, maar verder onderzoek wenselijk is vanwege de ernst van de duizeligheid of de ongerustheid die deze oproept, verwijst de huisarts naar de neuroloog of de KNO-arts. Een oudere patiënt met gecombineerde problematiek kan hiervoor naar een geriater verwezen worden.
  • Bij vermoeden van de ziekte van Ménière kan, om diagnostische twijfel weg te nemen, naar de KNO-arts verwezen worden.

Totstandkoming

In februari 2000 begon een werkgroep bestaande uit vijf huisartsen met het opstellen van een ontwerpstandaard Duizeligheid. Begin 2002 werd dit ontwerp voor commentaar naar vijftig aselect gekozen huisartsen uit het NHG-ledenbestand gestuurd. Er werden negentien commentaarformulieren retour ontvangen. Tevens werd commentaar ontvangen van een aantal referenten, te weten prof. dr. H. Kingma, Dr. R.J. Stokroos en dr. L.J.J.M. Boumans, allen KNO-arts; prof. dr. J. van Gijn en dr. R.B. van Leeuwen, beiden neuroloog; dr. W. Wieling, internist; dr. H. van Leusden, eindredacteur Diagnostisch Kompas; J. van Engeldorp Gastelaars, namens het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers. Naamsvermelding als referent betekent niet dat iedere referent de standaard volledig onderschrijft. In juli 2002 werd de standaard becommentarieerd en geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie.

De werkgroepleden waren in gelijke mate actief betrokken bij de totstandkoming van de standaard. W.H. Eizenga begeleidde de werkgroep en deed het eerste redactionele werk. In juni 2001 namen F.S. Boukes en J. van Lieshout deze begeleiding en de eindredactie over. Zij zijn alle drie huisarts en wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschapsbeleid.

© 2002 Nederlands Huisartsen Genootschap

Noot 1 Terug 

De gegevens over de klacht duizeligheid en de uiteindelijk gestelde diagnosen zijn afkomstig uit het Transitieproject. Hieruit blijkt dat de incidentie en prevalentie van duizeligheid als symptoomdiagnose, dat wil zeggen duizeligheid zonder verdere diagnose, toenemen met de leeftijd. In de leeftijdsgroep van 25 tot 44 jaar is de incidentie 6 per 1000 patiënten per jaar, voor 75-plussers 34. De prevalentie is in dezelfde leeftijdsgroepen 7, respectievelijk 45. Ook de incidentie en prevalentie van syndromen met draaiduizeligheid nemen toe met de leeftijd. De incidentie is in de leeftijdsgroep van 25 tot 44 jaar 2 per 1000 patiënten per jaar, bij 75-plussers 14. De prevalentie is 3, respectievelijk 18.1 In de Nationale Studie zijn geen gegevens over de contactreden opgenomen, wel gegevens over draaiduizeligheid als diagnose. De prevalentie hiervan is volgens deze gegevens 4 per 1000 patiënten in drie maanden, en de prevalentie bij 75-plussers 26.2

De continue morbiditeitsregistratie (CMR) geeft gegevens over de incidentie van duizeligheid als diagnose: 8 per 1000 patiënten per jaar.3

  1. Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Bussum: Coutinho, 1998.
  2. Van der Velden J, De Bakker DH, Claesens AAMC, Schellevis FG. Een nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisarts praktijk. Basisrapport: Morbiditeit in de huisarts praktijk. Utrecht: NIVEL, 1991.
  3. Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Huygen FJA, Lagro-Janssen ALM (red.) Ziekten in de huisarts praktijk. Maarssen: Elsevier/Bunge, 1999.

Noot 2 Terug 

Over de incidentie van de diverse aandoeningen die ten grondslag liggen aan draaiduizeligheid zijn geen gegevens uit Nederland bekend, wel uit de VS. Froehling et al. deden een dossieronderzoek bij alle bewoners van Olmsted, Minnesota. Doel van het onderzoek was het achterhalen van gegevens over incidentie en beloop van BPPD, gedefinieerd als voorbijgaande episodes van draaiduizeligheid bij positieverandering van het hoofd, zonder neurologische symptomen behalve een eventuele positienystagmus (nystagmus die optreedt afhankelijk van de stand van het hoofd). In het jaar 1984 waren er 467 patiënten met een vorm van duizeligheid. Van hen voldeden er 53 aan de criteria voor BPPD, 75 hadden continue draaiduizeligheid, 4 de ziekte van Ménière. Bij 195 patiënten was classificatie niet mogelijk omdat er te weinig gegevens waren genoteerd. Hieruit werd een incidentie voor BPPD van 64 per 100.000 inwoners per jaar berekend.1

In de CMR werd de diagnose ziekte van Ménière in 27 jaar bij 36 mannen en 45 vrouwen gesteld; de praktijkpopulatie bestond uit ruim 12.000 personen. Het merendeel is ouder dan 45 jaar. Een normpraktijk heeft ongeveer drie patiënten bij wie de diagnose ziekte van Ménière is gesteld.2

  1. Froehling DA, Silverstein MD, Mohr DN, Beatty CW, Offord KP, Ballard DJ. Benign positional vertigo: incidence and prognosis in a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Mayo Clin Proc 1991;66:596-601.
  2. Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Huygen FJA, Lagro-Janssen ALM (red.). Ziekten in de huisartspraktijk. Maarssen: Elsevier/Bunge, 1999.

Noot 3 Terug 

Het vestibulaire apparaat bestaat uit een perifeer deel, het labyrint, en een centraal deel, met name de vestibulaire kernen in de hersenstam. Aandoeningen van het vestibulaire apparaat zijn meestal perifeer, een enkele keer centraal.

Het idee dat een vestibulaire functiestoornis uitsluitend draaiduizeligheid kan geven, is in de vestibulogie verlaten. Andere mogelijke klachten door vestibulaire afwijkingen, zoals een verminderd vermogen tot ruimtelijke oriëntatie of een verminderde beeldstabilisatie tijdens bewegingen van het hoofd, worden in deze standaard niet besproken.

Thomas Brandt. Vertigo. Its Multisensory Syndromes. 2e druk. Londen: Springer, 1999.

Noot 4 Terug 

Het Research Committee of Peripheral Vestibular Disorders in Japan onderzocht bij 101 patiënten met BPPD de duur van de aanvallen van draaiduizeligheid. De diagnose BPPD werd gesteld bij aanwezigheid van aanvallen van draaiduizeligheid bij een specifieke positie of beweging van het hoofd, een positieve kieptest (zie noot 28) en na uitsluiting van andere aandoeningen. Aanvallen duurden in 33% van de gevallen korter dan één minuut, 38% van de aanvallen duurden tussen één en vijf minuten.1

Froehling et al. vonden in het eerder beschreven retrospectieve onderzoek dat bij een derde van de 49 patiënten met BPPD met een follow-up-periode van meer dan een maand na een maand nog klachten van draaiduizeligheid werden genoteerd.2

In enkele overzichtsartikelen beschrijven de auteurs de mogelijke oorzaken van BPPD.3,4 Vroegere verklaringsmodellen gaan onder andere uit van een infectie, trauma of vasculaire afwijking. Op dit moment zien de meeste auteurs canalolithiasis als de oorzaak van BPPD; hiermee kunnen de verschijnselen en het beloop worden verklaard, evenals het effect van therapeutische manoeuvres. Debris in de endolymfe van een van de halfcirkelvormige kanalen verstoort de stroming van de endolymfe bij hoofdbewegingen. Dit materiaal zakt na een standsverandering naar het laagste punt in het kanaal. Zo ontstaat een tragere en langduriger prikkeling van de cupula met draaiduizeligheid na een latentieperiode tot gevolg. Herhaalde provocatie leidt tot afname van de draaiduizeligheid doordat het debris uiteenvalt, of tot genezing als het debris in de utriculus terecht komt waar het niet tot klachten leidt.

  1. Mizukoshi K, Watanabe Y, Shojaku H, Okubu J, Watanabe I. Epidemiological studies on benign paroxysmal positional vertigo in Japan. Acta Otolaryngol 1988;447:67-72.
  2. Froehling DA, Silverstein MD, Mohr DN, Beatty CW, Offord KP, Ballard DJ. Benign positional vertigo: incidence and prognosis in a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Mayo Clin Proc 1991;66:596-601.
  3. Boniver R. Benign paroxysmal positional vertigo. State of the art. Acta Otorhinolaryngol Belg. 1998;52:281-9.
  4. Brandt T. Benign paroxysmal positioning vertigo. Adv Otorhinolaryngol 1999;55:169-94.

Noot 5 Terug 

In de standaard wordt de term neuritis vestibularis gebruikt. Andere benamingen zijn neuronitis vestibularis of labyrinthitis.1

Auteurs van overzichtsartikelen beschrijven neuritis vestibularis op basis van gegevens uit de tweede lijn. De diagnose wordt gesteld op de volgende criteria: draaiduizeligheid, meestal met een acuut begin; afwezigheid van gehoorstoornissen of tinnitus; afwezigheid van neurologische afwijkingen. De invaliderende heftige duizeligheid neemt na enkele dagen tot twee weken af; volledig herstel heeft gemiddeld zes weken nodig.

Er is een associatie met infecties: circa 50% van de patiënten heeft in de periode voorafgaand aan of tijdens de draaiduizeligheid een infectieziekte, meestal infecties van de bovenste luchtwegen. De auteurs beschouwen een neuritis vestibularis als een neuropathie, vermoedelijk als een immuungemedieerde complicatie van de infectie. Dit is in overeenstemming met histopathologische bevindingen. Er zijn nooit bewijzen gevonden voor een directe infectie van de zenuw.2

  1. Hotson JR, Baloh RW. Acute vestibular syndrome. N Engl J Med 1998;339:680-5.
  2. Cooper CW. Vestibular neuronitis: a review of a common cause of vertigo in general practice. Br J Gen Pract 1993;43:164-7.

Noot 6 Terug 

Gegevens over het natuurlijk beloop van de ziekte van Ménière komen uit onderzoeken in de tweede lijn. Stahle et al. beschrijven het beloop van de ziekte bij 161 patiënten. Zij kwamen 9 of meer jaar voor controle op een polikliniek.1 Green et al. analyseerden de gegevens van 119 patiënten; ze beschrijven de klachten na 9 en na 14 jaar.2 In de beschreven groepen worden frequenties van aanvallen van draaiduizeligheid gevonden van één aanval per week tot één aanval per twee maanden in het begin van de ziekte. In het beloop van de ziekte neemt de frequentie van de aanvallen af: na circa 10 jaar is bijna 50% van de patiënten aanvalsvrij. Het gehoorverlies stabiliseert zich in deze periode tot gemiddeld 50 dB. Bij ongeveer de helft van de patiënten komt de ziekte uiteindelijk ook voor aan het andere oor. Ruim de helft van de patiënten houdt tinnitus, een derde houdt een vol gevoel in het oor.

Kentala beschrijft de aanvallen van patiënten die daarvoor een polikliniek KNO bezochten. Hij stelde bij 243 patiënten de diagnose ziekte van Ménière. Zij hadden duizeligheidsaanvallen die 5 minuten tot 4 uur duurden in een frequentie van 1 tot 4 aanvallen per maand.3

  1. Stahle J, Friberg U, Svedberg A. Long-term progression of Meniere's disease. Am J Otol 1989;10:170-3.
  2. Green JD, Blum DJ, Harner SG. Longitudinal followup of patients with Meniere's disease. Otolaryngol Head Neck Surg 1991;104:783-8.
  3. Kentala E. Characteristics of six otologic diseases involving vertigo. Am J Otol 1996;17:883-92.

Noot 7 Terug 

De American Academy of Otolaryngology heeft de volgende criteria opgesteld voor het stellen van de diagnose ziekte van Ménière:1

  • minstens twee spontane episoden van draaiduizeligheid van minimaal 20 minuten;
  • audiometrisch vastgesteld perceptief gehoorverlies;
  • tinnitus of vol gevoel in het aangedane oor;
  • geen aanwijzing voor andere oorzaak.

Mateijsen stelt in zijn proefschrift als criteria: de aanvallen van draaiduizeligheid, gehoorverlies en oorsuizen. Andere aandoeningen moeten uitgesloten zijn door middel van een aantal onderzoeken, vastgelegd in het 'Groningen Diagnostisch Protocol'.2 Hiermee kregen 17 van 128 patiënten met vermoedelijk ziekte van Ménière in de derde lijn toch een andere diagnose. Hij ziet het enkel- en dubbelzijdig voorkomen van de ziekte van Ménière als verschillende vormen.

  1. Committe on Hearing and Equilibrium. Committe on Hearing and Equilibrium guidelines for the diagnosis and evaluation of therapy in Meniere's disease. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113:181-5.
  2. Mateijsen DJM. Definition Menière Groningen. A rational approach to Menière's disease [proefschrift]. Veenendaal: Universal Press, 2001.

Noot 8 Terug 

Hoffman et al. deden een systematische review naar de etiologie en prognose van duizeligheid en naar de waarde van diagnostiek bij patiënten met duizeligheidsklachten. Het onderzoek betrof de literatuur uit de periode 1966-1996 en de artikelen moesten vergelijkende onderzoeksgegevens bevatten. Ten aanzien van de etiologie van duizeligheid werden twaalf bruikbare studies gevonden. Twee daarvan waren afkomstig uit de eerste lijn, zes onderzoeken betroffen verwezen patiënten, bij vier onderzoeken ging het om patiënten die een afdeling Spoedeisende Hulp bezochten. Zestien onderzoeken betroffen de prognose van duizeligheid, 38 gingen over diagnostiek.

Zij vonden dat van de patiënten die klaagden over duizeligheid 5% een cerebrovasculaire ischemie of een infarct had.1

Vanuit de casuïstiek is bekend dat er patiënten zijn met TIA's in het vertebrobasilaire stroomgebied die gedurende enige tijd aanvallen van draaiduizeligheid hebben als enige symptoom. Dit is echter zeer uitzonderlijk. Aan centrale neurologische aandoeningen moet worden gedacht bij focale neurologische verschijnselen, een ernstige ataxie of nystagmus, een centrale nystagmus (nystagmus wisselt van richting of door horizontale blik; verticale nystagmus) of andere afwijkingen van de oogbewegingen (blikverlamming, ongelijke oogstand).2

  1. Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Evaluating dizziness. Am J Med 1999;107:468-78.
  2. Waterston J. Neurology 3:Dizziness. Med J Aus 2000;172:506-11.

Noot 9 Terug 

In het Transitieproject stelden de huisartsen bij 4% van de patiënten met duizeligheid de einddiagnose hyperventilatie, bij 1% voorbijgaande stressreactie en bij 1% angst/nerveus/gespannen gevoel.

Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Bussum: Coutinho, 1998.

Noot 10 Terug 

Terluin B, Van Heest FB, Van der Meer K, et al. NHG-Standaard Angststoornissen. Huisarts Wet 2004;47(1):26-37.

Noot 11 Terug 

In de criteria voor de diagnose paniekaanval volgens de DSM-IV wordt gesteld dat er naast een periode van angst minstens vier symptomen uit een lijst van dertien aanwezig moeten zijn. Eén van deze symptomen is duizeligheid.1

Yardley beschrijft in een overzichtsartikel een vicieuze cirkel. Zij veronderstelt dat chronische duizeligheid leidt tot psychologische problemen zoals angst en paniek, preoccupatie met gezondheid, vermijding van activiteiten die duizeligheid lijken te veroorzaken en van situaties waarin duizeligheid kwaad kan. Angst en vermijdingsgedrag op hun beurt dragen weer bij aan de duizeligheid.2

  1. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.
  2. Yardley L. Overview of psychologic effects of chronic dizziness and balance disorders. Otolaryngol Clin North Am 2000;33:603-16.

Noot 12 Terug 

'Psychiatrische duizeligheid' wordt in verschillende onderzoeken gedefinieerd als duizeligheid zonder vestibulaire verklaring, waarbij de patiënt voldoet aan de criteria voor een 'psychiatrische diagnose'. Diagnosen worden in deze onderzoeken meestal gebaseerd op scorelijsten.

In reviews over psychiatrische duizeligheid vinden de auteurs frequenties van 20-30% psychiatrische duizeligheid bij patiënten die verwezen zijn voor specialistisch onderzoek vanwege duizeligheid. De meest gestelde diagnosen luiden: paniekstoornis, andere angststoornissen, depressie en somatisatiestoornis.1,2 Simon et al. onderzochten in hun review onder andere het vóórkomen van een paniekstoornis bij patiënten die verwezen waren voor otovestibulair onderzoek. De gevonden prevalentie varieerde van ca. 15 tot 40%, 5-15 maal zo hoog als de prevalentie in de algemene bevolking zoals die gevonden was in een nationale studie naar het voorkomen van psychiatrische ziekten in de VS.3

Sloane et al. deden onderzoek bij 56 geriatrische patiënten met duizeligheidsklachten die langer dan 2 weken bestonden. Zij vonden een psychiatrische aandoening als primaire oorzaak voor de duizeligheid bij 3 patiënten (respectievelijk een gegeneraliseerde angststoornis, een conversiestoornis en een obsessief-compulsieve stoornis), en bij 18 patiënten als bijkomend probleem.4

Kroenke et al. vonden in hun onderzoek bij 100 opeenvolgende patiënten die met duizeligheidsklachten een kliniek bezochten, de volgende voorspellers voor een psychiatrische oorzaak: leeftijd onder de 40 jaar, zwak gevoel of hoofdpijn, duizeligheid door hyperventilatie of door staan.5

  1. Furman JM, Jacob RG. Psychiatric dizziness. Neurology 1997;48:1161-6.
  2. Asmundson GJG,Larsen DK, Stein MB. Panic disorders and vestibular disturbance ,an overview of empirical findings and clinical implications. J Psychosom Res 1998;44:107-20.
  3. Simon NM, Pollack MD, Tuby KS, Stern ThA. Dizzeness and panic disorder: a review of the association between vestibular dysfunction and anxiety. Ann Clin Psychiatry 1998;10:75-80.
  4. Sloane PD, Hartman M Mitchell CM. Psychological factors associated with chronic dizziness in patients aged 60 and older. J Am Geriatr Soc 1994;42:847-52.
  5. Kroenke K, Lucas CA, Rosenberg ML, Scherokman BJ. Psychiatric disorders and functional impairment in patients with persistent dizziness. J Gen Intern Med 1993;8:530-5.

Noot 13 Terug 

Orthostatische hypotensie is gedefinieerd als een daling van de systolische bloeddruk van minstens 20 mmHg, of van de diastolische bloeddruk met minstens 10 mmHg binnen 3 minuten na opstaan.1 Ensrud et al. onderzochten de relatie tussen orthostatische hypotensie en orthostatische klachten, dat wil zeggen duizeligheid na opstaan, onder 9704 vrouwen, ouder dan 65 jaar uit de algemene populatie in het kader van een onderzoek naar osteoporotische fracturen. Zij gebruikten als definitie voor orthostatische hypotensie: een daling van de systolische bloeddruk met minstens 20 mmHg, één minuut na het opstaan uit liggende houding. Van alle vrouwen had 14% orthostatische hypotensie, maar slechts 23% daarvan had ook klachten. Daarentegen klaagden 19% van de vrouwen over duizeligheid na opstaan, maar slechts 17% van hen had orthostatische hypotensie.2 College et al. vonden soortgelijke getallen bij hun vergelijkend onderzoek onder 149 patiënten ouder dan 65 jaar, met duizeligheidsklachten en 97 controlepatiënten. Ook dit betrof patiënten uit de algemene populatie.3 De relatie tussen orthostatische hypotensie en orthostatische klachten bleek in beide onderzoeken dus zwak. Verder bleek in het onderzoek van Ensrud et al. dat orthostatische klachten duidelijk geassocieerd zijn met functionele beperkingen, valincidenten en syncope. Alleen tussen syncope en orthostatische hypotensie werd een zwakke associatie gevonden.

Conclusie: Het is voor de praktijk vooral van belang te vragen naar duizeligheidsklachten bij opstaan. Het meten van de bloeddruk om orthostatische hypotensie vast te stellen levert bij patiënten met de klacht duizeligheid geen bijdrage aan het te volgen beleid.

  1. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure automatic failure and multiple system atrophy. Neurology 1996;46:1470.
  2. Ensrud KE, Nevitt MC, Yunis C, Hulley SB, Grimm RH, Cummings SR. Postural hypotension and postural dizziness in elderly women. Arch Int Med 1992;152:1058-64.
  3. Colledge NR, Barr-Hamilton RM, Lewis SJ, Sellar RJ, Wilson JA. Evaluation of investigations to diagnose the cause of dizziness in elderly people: a community based controlled study. BMJ 1996;313:788-92.

Noot 14 Terug 

Er zijn geen onderzoeksgegevens over uitsluitend het gevoel flauw te vallen (presyncope). Gegevens komen uit onderzoeken waarin zowel patiënten met syncope als met presyncope zijn geïncludeerd. Bij deze patiënten worden ritmestoornissen als een belangrijke oorzaak van de klachten gevonden.1 Zowel bradyarrhytmieën als tachycardieën kunnen een verminderde cerebrale perfusie en dus duizeligheidsklachten geven. In de Nederlandse incidentiegegevens wordt atriumfibrilleren bij 1% van de patiënten met duizeligheid als verklaring voor klachten gevonden.2

  1. Oh JH, Hanusa BH, Kapoor WN. Do symptoms predict cardiac arrhythmias and mortality in patients with syncope? Arch Intern Med 1999;159:375-80.
  2. Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Bussum: Coutinho, 1998.

Noot 15 Terug 

De cerebrale perfusiestoornis ontstaat als tijdens inspanning het hartminuutvolume niet kan toenemen. De klassieke trias van symptomen bij een aortastenose bevat, naast angina pectoris en kortademigheid bij inspanning, dan ook syncope.1

  1. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. http://www.merck.com/pubs/mmanual/, aangetroffen op 11 september 2002.

Noot 16 Terug 

Een doorbloedingsstoornis in het gebied van de a.vertebralis of de a.basilaris tijdens het leveren van arbeid met een arm kan passen bij het subclavian steal syndrome. Hierbij bestaat een vernauwing in de a. subclavia proximaal van de a. vertebralis. Tijdens een verhoogde activiteit van de arm is toename van de bloedstroom nodig. Door de stenose zal deze niet uit de a. subclavia, maar uit de a. vertebralis komen ten koste van de cerebrale doorbloeding. Hierdoor kan een (pre)syncope ontstaan.1

Bij sinus-caroticushypersensitiviteit kan ook duizeligheid in de vorm van presyncope ontstaan. Klachten kunnen ontstaan bij druk op de sinus caroticus bijvoorbeeld tijdens scheren of het draaien van de nek. De diagnose wordt gesteld door bij massage van de sinus caroticus een asystolie van minstens 3seconden of een bloeddrukdaling van minstens 50 mmHg vast te stellen. Deze test wordt bij de liggende patiënt gedaan en indien negatief herhaald met de patiënt rechtop.2

  1. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. http://www.merck.com/pubs/mmanual/, aangetroffen op 11 september 2002.
  2. Parry SW, Richardson DA, O'Shea D, Sen B, Kenny RA. Diagnosis of carotid sinus hypersensitivity in older adults: carotid sinus massage in the upright position is essential. Heart 2000;83:22-3.

Noot 17 Terug 

Bij veel medicamenten wordt duizeligheid als bijwerking vermeld. De patiënt kan last hebben van draaiduizeligheid, maar meestal van een licht gevoel of het gevoel flauw te vallen. Dit laatste komt met name bij de antihypertensiva voor en is deels inherent aan de werking. Er kan dan sprake zijn van orthostatische hypotensie.

Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch kompas 2002. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2001.

Noot 18 Terug 

Bij lang bestaande duizeligheid bij ouderen is vaak niet een enkele diagnose te stellen. Meestal is er sprake van een combinatie van sensaties, waarbij een deel van de klachten gelegen is in een gevoel van onevenwichtigheid (duizeligheid in de benen). Wanneer een vermindering van meerdere functies een bijdrage levert aan de duizeligheid, spreekt men van multiple sensory deficits.1 Op indicatie dient het onderzoek hierop gericht te worden. De huisarts meet de visus, test balans en kracht en verricht neurologisch en orthopedisch onderzoek. Behandeling gericht op één oorzaak levert weinig resultaat op. Wel zou door het verbeteren van de visus (cataractoperatie, bril optimaliseren) en conditie, houding en spierkracht (zo nodig door oefentherapie) de duizeligheid kunnen verminderen.2,3

Indien de huisarts geen diagnose kan stellen of indien gevonden afwijkingen niet te verhelpen zijn, besteedt de huisarts aandacht aan mogelijke gevolgen van duizeligheid, zoals vallen en sociale isolatie.4 Hierbij valt te denken aan een hulpmiddel bij het lopen en het veiliger maken van de thuissituatie (goede verlichting, geen losse vloerkleedjes, steunen, alarmering).

  1. Drachman DA, Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology 1972;22:323-34.
  2. Ledin T, Kronhed AC, Moeller C, Moeller M, Odkvist LM, Olsson B. Effects of balance training in the elderly evaluated bij clinical tests and dynamic posturography. J Vestib Res 1991;1:129-38.
  3. Hu MH, Woollacott MH. Multisensory training of standing balance in older adults. I. Postural stability and one-leg stance balace. J Gerontol 1994;49:M52-61.
  4. Olde Rikkert MGM. Huisartsgeneeskundige aanpak van duizeligheid bij ouderen: complex maar geen gordiaanse knoop. Bijblijven 1999;15:49-59.

Noot 19 Terug 

Bij de combinatie van pijn in de nek en duizeligheid zou hypertonie van de nekmusculatuur een rol spelen. Hierbij gaat men uit van de rol die cervicale receptoren spelen bij de oriëntatie van de stand van het hoofd ten opzichte van de romp, waarbij aannemelijk is dat een verstoring op dit gebied de houdingsbalans negatief beïnvloedt. Hinoki en Niki suggereren dat prikkeling van het sympathische zenuwstelsel een rol speelt bij het ontstaan van hypertonie (en daardoor nekpijn en duizeligheid) na een trauma.1 Karlberg et al. onderzochten het nut van fysiotherapie bij een groep patiënten met recent ontstane pijn in de nek en duizeligheid en vonden een gunstig effect. Het onderzoek kent vele beperkingen. Zo gaat men uit van 65 eerstelijnspatiënten, waarbij er uiteindelijk slechts 17 in het onderzoek ingesloten kunnen worden. Bovendien is de interventie niet bij iedereen gelijk.2 Bruikbare conclusies voor de huisartsenpraktijk zijn mede daardoor niet te trekken. De relatie tussen hypertonie, cervicale receptoren en duizeligheid berust vooralsnog op theoretische overwegingen.

Over de relatie tussen duizeligheid en afwijkingen bij röntgenonderzoek van de nek, zoals artrose zijn geen onderzoeken afkomstig uit de eerstelijn gevonden, wel enkele onderzoeken uit de tweedelijn, maar deze zijn van slechte kwaliteit. Het verband tussen röntgenologische afwijkingen van de cervicale wervelkolom en duizeligheid is onduidelijk.

  1. Hinoki M, Niki H. Neurotological studies on the role of the sympathetic nervous system in the formation of traumatic vertigo of cervical origin. Acta Otolaryngol 1995;Suppl 330:185-96.
  2. Karlberg M, Magnusson M, Malmström E, Melander A, Moritz U. Postural and symptomatic improvement after physiotherapy in patients with dizziness of suspected cervical origin. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:874-82.

Noot 20 Terug 

Vertebrobasilarisinsufficiëntie (VBI) is een regelmatig gebruikte diagnose. Sturzenegger is van mening dat de diagnose veel te vaak wordt gesteld, meestal bij aspecifieke, intermitterende duizeligheid. Hij noemt een hele lijst neurologische symptomen, die duizeligheid kunnen begeleiden, gerelateerd aan mogelijke vaatlaesies op diverse plaatsen, en mogelijke oorzaken van de ischemie, zowel systemische als lokale.1 Ausmann et al. schreven een overzichtsartikel over 50 jaar literatuur over VBI. Bij veel onderzoeken werd de symptomatologie niet beschreven of de diagnose niet angiografisch bevestigd. Ook werden er meerdere oorzaken voor de symptomen aangegeven: lokale trombose, stenose, verminderde bloedstroom door rotatie van de nek enz. Zij pleiten voor het nauwkeurig vervolgen van patiënten met een bevestigde diagnose om meer over het ziekteproces te weten te komen.2 In een kritisch commentaar geeft Bruyn aan dat het concept van VBI omstreden is om een aantal redenen. Bij de casuïstiek die als basis voor het concept is gebruikt bleek achteraf dat veel klachten niet in verband konden worden gebracht met specifieke anatomische afwijkingen. Bovendien bleek, vooral op grond van autopsieën, dat er nogal eens afwijkingen zijn in de betreffende vaten, zonder bijpassende symptomen. Hij wijst erop dat VBI een vergaarbak is van symptomen. Deze zijn veelal niet specifiek (zoals duizeligheid, hoofpijn, slecht zien, verwardheid, onvast op de benen); ze kunnen elk op zich in episodes voorkomen, reversibel zijn, of zeldzaam, en met meerdere tegelijk optreden.3

De werkgroep is van mening dat de diagnose vertebrobasilarisinsufficiëntie niet bruikbaar is voor de huisarts, vanwege het feit dan het een slecht omschreven begrip is zonder eenduidige therapeutische consequenties.

  1. Sturzenegger M. Vertebrobasiläre insuffizienz. Schweiz Med Wochenschr 1997;127:1658-62.
  2. Ausman JI, Shrontz CE, Pearce JE, Diaz FG, Crecelius JL. Vertebrobasilar insufficiency. Arch Neurol 1985;42:803-8.
  3. Bruyn GW. Vertigo en vertebrobasilar insufficiency. Acta Otolaryngol 1988;Suppl. 460:128-40.

Noot 21 Terug 

Vanuit de tweede lijn beschrijven specialisten de relatie tussen duizeligheid en migraine. Draaiduizeligheid kan een aura zijn voorafgaand aan een migraine-aanval. Dit komt met name bij jongere patiënten voor.1

Baloh RW. Dizziness: neurological emergencies. Neurol Clin 1998;16:305-21.

Noot 22 Terug 

Verschillende auteurs beschrijven vanuit de tweede lijn dat bij circa 10% van de patiënten met multiple sclerose draaiduizeligheid het eerste symptoom is. In de loop van de ziekte uit een derde tot de helft van de MS-patiënten deze klacht.1,2

  1. Warner EA, Wallagh PM, Adelman HM, Sahlin-Hughes K. Dizziness in primary care patients. J Gen Intern Med 1992;7:454-63.
  2. Williams NP, Roland PS, Yellin W. Vestibular evaluation in patients with early multiple sclerosis. Am J Otol 1997;18:93-100.

Noot 23 Terug 

Andere benamingen voor de brughoektumor zijn het vestibulaire schwannoom en het acusticusneurinoom.

Dit is een benigne intracraniële tumor die uitgaat van de ramus vestibularis van de n.vestibulocochlearis. De tumor is eenzijdig gelokaliseerd in de inwendige gehoorgang en de brughoek, bij patiënten met neurofibromatosis type 2 soms bilateraal. In Nederland is de incidentie 150 per jaar.1

Wiegand en Fickel onderzochten met een enquête onder de leden van de patiëntenvereniging The Acoustic Neuroma Association onder andere de symptomen voor het stellen van de diagnose. Bij de 541 respondenten was eenzijdig gehoorverlies de meest voorkomende klacht (86%), verder veel voorkomende klachten waren: onvast zijn op de benen (61%) en tinnitus (57%).2

  1. Meijer GWM, Wolbers JG, Vandertop WP, Slotman BJ. Stereotactische bestraling van het vestibulair schwannoom (acusticusneurinoom). Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:2088-93.
  2. Wiegand DA, Fickel V. Acoustic neuroma - the patient's perspective: subjective assesment of symptoms, diagnosis, therapy, and outcome in 541 patients. Laryngoscope 1989;99:179-87.

Noot 24 Terug 

Zie NHG-Standaard Angststoornissen1 en NHG-Standaard Depressie.2

  1. Terluin B, Van Heest FB, Van der Meer K, et al. NHG-Standaard Angststoornissen. Huisarts Wet 2004;47(1):26-37.
  2. Van Marwijk HWJ, Grundmeijer HGLM, Brueren MM, et al. NHG-Standaard Depressie. In: Thomas S, Geijer RMM, Van der Laan JR, Wiersma Tj. NHG-Standaarden voor de huisarts II. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap, 1996.

Noot 25 Terug 

Een nystagmus ontstaat vanuit het vestibulaire apparaat. Een aandoening van het labyrint kan een perifere nystagmus geven, een aandoening van de vestibulaire kernen een centrale nystagmus. Een verticale nystagmus en een nystagmus die van richting verandert met de blikrichting zijn centraal bepaald. Sommige patiënten hebben een congenitale nystagmus.1

Om een nystagmus goed te kunnen beoordelen, moet de patiënt een Frenzelbril dragen. Dit is een bril met sterk positieve glazen, waardoor de arts de oogbewegingen goed kan waarnemen en de patiënt niet kan fixeren en zo een eventuele nystagmus onderdrukt. Het gebruik van de Frenzelbril is in de huisartsenpraktijk niet gebruikelijk. Een centrale nystagmus komt weinig voor. Er is geen onderzoek naar de waarde van het nystagmusonderzoek in de huisartsenpraktijk.

Wanneer een huisarts bij een duizelige patiënt een nystagmus waarneemt, is dit een aanwijzing voor een vestibulair probleem. Bij een centrale nystagmus is het probleem gelegen in de hersenstam of het cerebellum; hier zijn dan ook andere tekenen van aanwezig.

Op grond van bovenstaande gegevens concludeert de werkgroep dat er onvoldoende aanwijzingen zijn om een nystagmusonderzoek te verrichten.

  1. Baloh RW, Honrubia V. Clinical neurohpysiology of the vestibular system. Edition2. Philadelphia: F.A. Davis Company, 1990.

Noot 26 Terug 

In het eerder genoemde onderzoek van Hoffman et al. (zie noot 8) werd bij slechts enkele van de 4538 patiënten uit in totaal 12 onderzoeken een verklaring voor de duizeligheid gevonden bij laboratoriumonderzoek. De gevonden afwijkende bepalingen waren driemaal een elektrolytenstoornis, elfmaal een afwijkende bloedglucose, elfmaal een anemie en eenmaal een hypothyreoïdie.

Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Evaluating dizziness. Am J Med 1999;107:468-78.

Noot 27 Terug 

Hoffman et al. (zie noot 8 en 26) concludeerden dat onderzoekingen op cardiaal gebied, zoals een ECG of een ambulante ECG-registratie weinig diagnostische waarde hebben bij duizelige patiënten zonder symptomen of bevindingen bij lichamelijk onderzoek die in de richting van een cardiovasculaire oorzaak wijzen.1

Colledge et al. deden een patiënt-controleonderzoek naar de diagnostiek van duizeligheid bij oudere patiënten in de eerste lijn. Er werd onder andere een 24-uurs ECG-registratie gedaan. Bij 70% van de 149 patiënten en bij 71% van de 97 controlepatiënten waren er geen afwijkingen. De helft van diegenen met een normaal ECG had toch klachten tijdens de registratieperiode. Korte episodes van paroxismaal atriumfibrilleren waren de meest voorkomende afwijking tijdens de registratie. Dit kwam bij patiënten en controles in gelijke mate voor en ging niet gepaard met klachten.2

Ringqvist et al. onderzochten de waarde van langdurige (2-4 dagen) ambulante ECG-registratie, onder andere bij 32 patiënten met duizeligheidsklachten. Deze patiënten waren verwezen nadat andere oorzaken dan een ritmestoornis uitgesloten waren. Zij vonden bij 4 patiënten een verklaring voor de duizeligheid (sinusarrest gedurende 8 seconden, AV-block, of paroxysmaal atriumfibrilleren met een frequentie >210/ min). De helft van de patiënten had tijdens de registratie klachten, zonder dat een ritmestoornis werd gevonden.3

Lawson et al. deden een case-controlonderzoek uit een prospectief cohort oudere patiënten met ernstige duizeligheidsklachten uit de eerste lijn. Er deden 50 patiënten en 22 controles mee aan het onderzoek. Het bleek dat de kans op het vinden van een cardiale oorzaak vooral groter was bij duizeligheid die ervaren werd als lichtheid in het hoofd waarbij er tevens syncopes waren, of als de klachten dermate hinderlijk waren dat men moest gaan liggen, of bij bleek-zien tijdens de klachten.4

Zwietering et al. deden onderzoek naar het voorkomen van een klinisch relevante ritmestoornis bij 762 patiënten die verwezen waren door de huisarts met een vermoeden op een ritmestoornis op grond van het voorkomen van hartkloppingen, angina pectoris, het gevoel flauw te vallen, dyspnoe of collaps. Een aantal kenmerken heeft een relatie met het bestaan van een klinisch relevante ritmestoornis: leeftijd boven de 65 jaar (odds-ratio (OR) 11,8), leeftijd 45-64 (OR 3,8), eerder vastgestelde ritmestoornis (OR 8,5) of cardiovasculaire ziekte (OR 3,3), gebruik van cardiovasculaire medicatie (OR 5,8), bekend met psychiatrische ziekte of hyperventilatie (OR 0,3), bekend met frequente psychosomatische klachten (OR 0,2).5

Conclusie: bij het doen van aanvullend onderzoek naar cardiale oorzaken van duizeligheid dient men zich te beperken tot die groep patiënten waarin de kans op het voorkomen van een klinische relevante ritmestoornis groter is. Er bestaat onvoldoende ondersteuning voor exacte aanbevelingen. De volgende factoren moeten afgewogen worden bij de beslissing te verwijzen voor nadere diagnostiek: de aard en heftigheid van de klachten, het vóórkomen van syncope of begeleidende verschijnselen als bleek-zien, leeftijd, cardiovasculaire voorgeschiedenis of medicatie, aanwijzingen voor een psychogene oorzaak

  1. Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Evaluating dizziness. Am J Med 1999;107:468-78.
  2. Colledge NR, Barr-Hamilton RM, Lewis SJ, Sellar RJ, Wilson JA. Evaluation of investigations to diagnose the cause of dizziness in elderly people: a community based controlled study. BMJ 1996;313:788-92.
  3. Ringqvist I, Jonason T, Nilsson G, Khan AR. Diagnostic value of longterm ambulatroy ECG in patients with syncope, dizziness or palpitations. Clin Physiol 1989;9:47-55.
  4. Lawson J, Fitzgerald J, Birchall J, Aldren CP, Kenny RA, Diagnosis of geriatric patients with severe dizziness. J Am Geriatr Soc 1999;47:113-4.
  5. Zwietering PJ, Knottnerus JA, Rinkens PE, Kleijne MA, Gorgels AP. Arrhythmias in general practice: diagnostic value of patiënt characteristics, medical history and symptoms. Fam Pract 1998;15:343-53.

Noot 28 Terug 

Veel onderzoekers in de 2e en 3e lijn beschouwen de kiepproef volgens Dix-Hallpike, zoals beschreven in de hoofdtekst, als de gouden standaard voor het stellen van de diagnose BPPD.1 Bij een positieve proef ontstaat een reactie met de volgende elementen: een kortdurende draaiduizeligheid die na een latente periode begint, en toeneemt in intensiteit, met een lineair-rotatoire nystagmus, een korte duur (seconden), en bij terugkeer naar de oorspronkelijke positie weer symptomen met een omgekeerde nystagmus en bij herhaling van de proef uitdoving van klachten.

Problemen met deze kiepproef zijn gelegen in de beoordeling en de betrouwbaarheid. Een nystagmus is lastig waar te nemen en het is niet onderzocht of het juist waarnemen van de nystagmus essentieel is. Een 'atypische' reactie op de proef (geen latente periode, lang aanhoudende duizeligheid, geen uitdoving bij herhaling, nystagmus anders dan hierboven beschreven) kan duiden op andere pathologie zoals een acusticusneurinoom, multipele sclerose en de ziekte van Ménière.2

Norré onderzocht de waarde van de kiepproef voor de diagnostiek van BPPD. Hij definieerde BPPD als een draaiduizeligheid in combinatie met een nystagmus uitgelokt door een standsverandering van het hoofd. Deze nystagmus moest worden aangetoond door een positieve test van Dix-Hallpike, een positienystagmus bij electronystagmografie of een nystagmus bij minstens één van een serie manoeuvres. In het onderzoek hadden 84 van de 95 patiënten een positieve test van Dix-Hallpike. De uitkomst van de test blijkt te fluctueren in de tijd; bij 10 van de patiënten met een positieve test bleek deze bij een onderzoek enige dagen later niet meer positief.3

Beynon beschrijft de bevindingen bij 120 patiënten die onderzocht werden in een vertigo-afdeling. Van 28 patiënten met typische BPPD-symptomen, namelijk een kortdurende aanval van draaiduizeligheid uitgelokt door een bepaalde houdingsverandering zoals omdraaien in bed of bukken, hadden er 22 een positieve kiepproef.4

De specificiteit wordt beperkt door het voorkomen van een positienystagmus bij gezonden. Barber deed hier onderzoek naar door 112 gezonde vrijwilligers in 8 verschillende posities te brengen. Slechts 20 vrijwilligers hadden in het geheel geen positienystagmus.5

Op grond van bovenstaande gegevens wordt de kiepproef volgens Dix-Hallpike niet als diagnostische test aanbevolen. Wel kan de test de relatie tussen houdingsverandering en het krijgen van klachten duidelijk maken aan de patiënt. Bij het herhalen van de proef kunnen de klachten uitdoven. Dit kan een therapeutisch effect hebben.

  1. Dix MR, Hallpike CS. The pathology, symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system. Ann Otol Rhinol Laryngol 1952;61:987-1016.
  2. Jacobson GP, Butcher JA, Newman CW, Monsell EM. When paroxysmal positioning vertigo isn't benign. J Am Acad Audiol 1995;6:346-9.
  3. Norré ME. Diagnostic problems in patients with benign paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope 1994;104:1385-8.
  4. Beynon GJ. A review of management of benign paroxysmal positional vertigo by exercise therapy and by repositioning manoeuvres. Br J Audiol 1997;31:11-26.
  5. Barber HO, Wright G. Positional nystagmus in normals. Adv Otorhinolaryngol 1973;19:276-85.

Noot 29 Terug 

In hun eerder genoemde systematische review concluderen Hoffman et al. (zie noot 8) dat duizeligheid niet leidt tot een ernstige handicap. Er was geen afname van dagelijkse activiteiten en patiënten met duizeligheid werden niet vaker in een verzorgingshuis geplaatst. De mortaliteit was niet verhoogd.

Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Evaluating dizziness. Am J Med 1999;107:468-78.

Noot 30 Terug 

Verschillende oefenprogramma's geven vergelijkbare, goede resultaten. Het lijkt niet van belang welke oefeningen gebruikt worden.1

Op grond van uitvoerbaarheid en effectiviteit worden de oefeningen volgens Brandt-Daroff aanbevolen. Zij beschrijven het effect van hun oefeningen bij 67 patiënten. Alle patiënten met BPPD, met een klachtenduur van 3 dagen tot 8 maanden, herstelden volledig in 2 weken.2

  1. Beynon GJ. A review of management of benign paroxysmal positional vertigo by exercise therapy and by repositional manoeuvres. Br J Audiol 1997;31:11-26.
  2. Brandt T, Daroff RB. Physical therapy for benign paroxysmal positional vertigo. Arch Otolaryngol 1980;106:484-5.

Noot 31 Terug 

Uitgaande van het bestaan van verdichtingen in de endolymfe van het vestibulaire orgaan bij BPPD zijn diverse manoeuvres beschreven waarmee deze verplaatst worden naar een deel van het vestibulaire orgaan waar ze niet tot klachten leiden.

Auteurs beschrijven zeer positieve resultaten van deze behandelvormen: 60-95% van de patiënten is direct klachtenvrij na één of twee behandelingen.1,2,3

De meest onderzochte manoeuvre voor de behandeling van BPPD werd beschreven door Epley.3

Hilton en Pinder beschrijven in hun systematische review de onderzoeken naar de effectiviteit van deze Epley-manoeuvre.4 Van 13 gerandomiseerde trials worden er 11 vanwege methodologische tekortkomingen afgewezen. Hun conclusies luiden dat er enig bewijs is dat de Epley-manoeuvre een veilige en effectieve behandeling is, hoewel slechts gebaseerd op twee kleine onderzoeken met een betrekkelijk korte follow-up. Er is geen goed bewijs voor een langetermijneffect en geen goede vergelijking met andere vormen van therapie.

Conclusie: het doorgaans goede beloop met een spontaal herstel binnen een maand rechtvaardigt een afwachtend beleid. Een individuele huisarts zal weinig mogelijkheden hebben de manoeuvre toe te passen en zo vaardigheid te ontwikkelen en te behouden. Een argument voor het toepassen van deze manoeuvres is gelegen in het snelle resultaat dat hiermee bij een deel van de patiënten behaald kan worden. Gezien bovenstaande gegevens kan de gemodificeerde manoeuvre volgens Epley voor een huisarts met extra belangstelling en vaardigheid hiervoor een behandeloptie zijn.

  1. Semont A, Freyss G, Vitte E. Curing the BPPV with a liberatory maneuver. Adv Otorhinolaryngol 1988;42:290-3.
  2. Häusler R, Pampurik J. Die chirurgische und die physiotherapeutische Behandlung des benignen paroxysmalen Lagerungsschwindels. Laryngorhinootologie 1989;68:349-54.
  3. Epley JM. Particle repositioning for benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Clin North Am 1996;29:323-31.
  4. Hilton M, Pinder D. The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 1, 2002. Oxford: Update Software.

Noot 32 Terug 

  1. Wieling W, Cortelli P, Mathias CJ. Treating neurogenic orthostatic hypotension. In: Appenzeller O, editor. Handbook of clinical neurology, Vol. 75 (31): The autonomic nervous system. Part II. Dysfunctions. Amsterdam: Elsevier Science, 2000.
  2. Task Force on Syncope, European Society of Cardiology. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. Eur Heart J 2001;22:1256-306.

Noot 33 Terug 

Er zijn een aantal onderzoeken die het effect van cinnarizine vergelijken met andere middelen. Omdat er geen geaccepteerde standaardbehandeling is, kunnen uit deze onderzoeken geen conclusies getrokken worden. De resultaten zijn overigens wisselend. De twee placebo-gecontroleerde, oudere onderzoeken, waarin een positief effect werd gevonden, hebben methodologische tekortkomingen.1,2

  1. Philipszoon AJ. Influence of cinnarizine on the labyrinth and on vertigo. Clin Pharmacol Ther. 1962;3:184-91.
  2. Hausler R, Sabani E, Rohr M. L'effet de la cinnarizine sur divers types de vertiges. Acta Otorhinolaryngol Belg. 1989:43;177-85.

Noot 34 Terug 

In de reviews van Brookes1 en van Claes2 wordt het effect van betahistine bij de ziekte van Ménière positief beoordeeld. Betahistine als symptomatische behandeling vermindert de draaiduizeligheid. Dubbelblinde trials uit deze reviews worden in de Cochrane-review echter om methodologische redenen afgewezen. In de recente Cochrane-review worden 6 onderzoeken beoordeeld. Op de kwaliteit van deze trials is nog veel commentaar mogelijk. De uiteindelijke conclusie luidt dat er onvoldoende bewijs is voor effect van betahistine op de ziekte van Ménière.3

  1. Brookes GB. The pharmacological treatment of Menière's disease. Clin Otolaryngol 1996;21:3-11.
  2. Claes J, Van de Heyning PH. A review of medical treatment for Ménière's disease. Acta Otolaryngol 2000;Suppl 544:34-9.
  3. James AL, Burton MJ. Betahistine for Menière`s disease or syndrome (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software.

Noot 35 Terug 

Piracetam is geregistreerd voor duizeligheid van centrale oorsprong.1 Oosterveld beschrijft in zijn review de dubbelblinde placebogecontroleerde trials met piracetam. In vier kleine trials, met slechts 5 tot 29 patiënten, gaat het om patiënten met draaiduizeligheid van centrale oorsprong. In slechts één van deze trials kon een significante verbetering in de draaiduizeligheid aangetoond worden.2 Rosenhall et al. onderzochten het effect van piracetam in een groep van 143 patiënten met draaiduizeligheid van centrale of perifere oorsprong. De auteurs concluderen dat het middel het aantal, maar niet de ernst van de duizeligheidsaanvallen vermindert. Het gaat om een onderzoek in de tweede lijn en om patiënten met ernstige klachten zoals die niet vaak door de huisarts gezien worden.3

Voor gebruik door de huisarts is er onvoldoende ondersteuning in de literatuur.

  1. Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch kompas 2002. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2001.
  2. Oosterveld WJ. The effectiveness of piracetam in vertigo. Pharmacopsychiatry 1999;32S:54-60.
  3. Rosenhall U, Deberdt W, Friberg U, Kerr A, Oosterveld W. Piracetam in patients with chronic vertigo. Results of a Double-Blind, Placebo-Controlled Study. Clin Drug Invest 1996;11:251-66.

Noot 36 Terug 

Flunarizine is geregistreerd voor gebruik bij vestibulaire draaiduizeligheid, waarbij gedurende zes maanden een onderhoudsbehandeling wordt gegeven. Ernstige bijwerkingen als parkinsonisme en depressie zijn beschreven. De meeste onderzoeken naar het effect van flunarizine zijn vergelijkende onderzoeken met andere medicamenten, er zijn enkele oudere placebogecontroleerde trials met verschillende, vaak kleine patiëntengroepen. Er zijn geen onderzoeksgegevens naar het gebruik van flunarizine bij eerstelijnspatiënten. Patiënten die gezien de registratie met flunarizine behandeld kunnen worden, krijgen het advies om normaal te bewegen.

Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch kompas 2002. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2001.

Noot 37 Terug 

Er bestaat geen literatuur om een advies over controle van patiënten met een neuritis vestibularis te onderbouwen. De ervaring van de leden van de werkgroep is dat deze patiënten bijna altijd binnen enkele dagen verbeteren. Bij een ander beloop is hernieuwde beoordeling nodig ter uitsluiting van andere aandoeningen. Dit advies berust op consensus binnen de werkgroep.

Noot 38 Terug 

Het advies na twee tot vier weken het effect van het staken van medicatie te evalueren is gebaseerd op consensus binnen de werkgroep.

Noot 39 Terug 

Nazareth et al. volgden uit een cohort van ruim 2000 patiënten uit de huisartsenpraktijk die mensen die duizeligheidsklachten aangaven. Onafhankelijke voorspellers voor aanhoudende beperkingen na 18 maanden waren draaiduizeligheid, flauwvallen en het vermijden van uitlokkende factoren.1 Yardley onderzocht of negatieve percepties over de klachten een rol speelden bij aanhouden van de beperkingen; zorg over controleverlies en vegetatieve symptomen bleken zo'n relatie te hebben.2 Yardley et al. beschreven ook welke klachten de ernst van de duizeligheid na negen maanden voorspelden. Dit waren vooral lichamelijke verschijnselen van angst zoals hartbonzen, moeite met ademhalen, geheugenproblemen en pijn op de borst.3 Bailey et al. gingen in een eerstelijnspopulatie bij duizelige patiënten na welke factoren na drie maanden bijdroegen aan ADL-beperkingen door de duizeligheid. Een hoge angstscore in het begin en de aanwezigheid van drie of meer chronische aandoeningen bleken dit te doen.4

  1. Nazareth I, Yardley L, Owen N, Luxon L. Outcome of symptoms of dizziness in a general practice community sample. Fam Pract 1999;16:616-8.
  2. Yardley L. Contribution of symptoms and beliefs to handicap in people with vertigo. A longitudinal study. Br J Clin Psychol 1994;33:101-13.
  3. Yardley L, Luxon LM, Haacke NP. A longitudinal study of symptoms, anxiety and subjective well-being in patients with vertigo. Clin Otolaryngol 1994;19:109-16.
  4. Bailey KE, Sloane PD, Mitchell M, Preisser J. Which primary care patients with dizziness will develop persistent impairment? Arch Fam Med 1993;2:847-52.

Noot 40 Terug 

Kroenke et al. deden onderzoek naar de oorzaken van aanhoudende duizeligheid bij 100 poliklinische patiënten. Ook vroegen zij de patiënten wat zij zelf dachten dat de oorzaak van hun duizeligheid was. Geen enkele patiënt noemde een psychiatrische oorzaak, terwijl dit bij 16% de enige en bij nog eens 24% een bijkomende factor bleek.

Kroenke K, Lucas CA, Rosenberg ML, et al. Causes of persistent dizziness. Ann Intern Med 1992;117:898-904.