U bent nu hier:
M77

NHG-Standaard Delier bij ouderen

Van der Weele GM, Van Dijk A, Eekhof JAH, Olde Rikkert MGM, Scholtes ABJ, Veehof LJG, Janssen PGH, Eizenga WH. Huisarts Wet 2003;46(3):141-6.

Kernboodschappen

  • Denk aan delier bij een bewustzijnsverandering met een aandachtsstoornis, incoherent denken en/of desoriëntatie als dit beeld in korte tijd (uren tot dagen) is ontstaan en de symptomen over het etmaal fluctueren.
  • Een delier wordt uitgelokt door een of meer somatische stoornissen; onderzoek naar en behandeling van de oorzaken staan centraal in de aanpak.
  • Het onderscheid tussen delier, dementie en depressie kan moeilijk zijn.
  • Een delier is in principe reversibel; bij ouderen is de prognose echter relatief ongunstig.
  • Geef haloperidol bij een angstige, onrustige patiënt; bij een delier door alcohol of benzodiazepineonttrekking een kortwerkende benzodiazepine (lorazepam/ oxazepam).
  • Een deel van de behandeling, maar ook de preventie richt zich op beïnvloedbare factoren die een delier kunnen uitlokken zoals medicatie met een anticholinerg effect, polyfarmacie, inadequate voeding, dehydratie, slaapdeprivatie, immobiliteit, visus- en gehoorbeperking.

INLEIDINGNHG Samenvattingskaart

De NHG-Standaard Delier bij ouderen geeft richtlijnen voor het diagnostisch en therapeutisch beleid en de verwijzing bij ouderen met verschijnselen van een delier.

Een delier is een neuropsychiatrisch toestandsbeeld waarbij sprake is van een stoornis in het bewustzijn met een verminderd vermogen de aandacht ergens op te richten, vast te houden of te wisselen, en van een verandering in cognitie (incoherent denken, geheugenstoornis, onsamenhangende spraak en desoriëntatie). Daarbij kunnen zich ook hallucinaties en wanen voordoen. Motorische onrust kan, maar hoeft er niet bij op te treden. Kenmerkend voor een delier is dat het beeld acuut ontstaat, in uren tot dagen, en dat de symptomen fluctueren over het etmaal. Er is vrijwel altijd een onderliggende somatische stoornis.1)

Hoewel vaak de term verwardheid wordt gebruikt, zowel voor motorische onrust als voor stoornissen in bewustzijn, cognitie en waarneming, is deze term zonder nadere aanduiding van de aard en ernst van de verschijnselen onvoldoende overdraagbaar. Om deze reden wordt verwardheid als symptoomaanduiding in deze Standaard vermeden.

Huisartsen krijgen in toenemende mate te maken met delier bij ouderen door de vergrijzing van de bevolking en door de verschuiving van zorg van verpleeghuizen naar verzorgingshuizen. Het betreft vaak situaties waarin door de omgeving op korte termijn om een oplossing wordt gevraagd, in het bijzonder bij ernstig zieke of onrustige patiënten.

Het delier is een toestandsbeeld dat op alle leeftijden kan ontstaan, maar dat het meest voorkomt bij kwetsbare ouderen, meestal op basis van verschillende etiologische factoren tegelijkertijd. Bij jongere volwassenen wijst een delier altijd op ernstige onderliggende pathologie, vooral op neurologisch terrein, en zal het in de regel een indicatie zijn voor een spoedverwijzing neurologie. De Standaard gaat niet specifiek in op het beleid bij terminaal zieke patiënten.2)

Er zijn tot nu toe geen betrouwbare Nederlandse gegevens beschikbaar over prevalentie, incidentie, beloop en prognose van delier bij ouderen in de algemene bevolking.3) Onderzoek naar delier bij ouderen is voornamelijk uitgevoerd in ziekenhuispopulaties.4) Hoewel delier als een in principe reversibel beeld wordt beschouwd, wordt in dit onderzoek vastgesteld dat de prognose met betrekking tot herstel van het toestandsbeeld, de cognitieve verschijnselen en de levensverwachting bij ouderen relatief ongunstig is.5)

ACHTERGRONDENNHG Samenvattingskaart

Het delier heeft verschillende verschijningsvormen:6)

  • De onrustige/hyperactieve vorm: deze vorm wordt meestal gekarakteriseerd door agitatie, desoriëntatie, bewustzijnsdaling, wanen en hallucinaties die bizar en angstaanjagend kunnen zijn. Meestal zoeken de verzorgers bij een hyperactief delier snel hulp, omdat de verzorging als moeilijk wordt ervaren.
  • De apathische/hypoactieve vorm: hierbij staat bewustzijnsdaling op de voorgrond. Een apathisch-delirante patiënt wordt doorgaans als een gemakkelijke patiënt ervaren; het beeld wordt vaak pas laat of niet als delier herkend.
  • De gemengde vorm: bij deze vorm is de patiënt afwisselend hyper- en hypoactief; dit type komt bij ouderen veel voor.

Een delier is een uiting van een acute, diffuse cerebrale ontregeling, met complexe pathofysiologie.7) Met het ouder worden treden geleidelijk veranderingen in het lichaam op, waarbij de lichamelijke en geestelijke reservecapaciteit en draagkracht afnemen. Tot de factoren die aan een verhoogde kwetsbaarheid kunnen bijdragen, behoren: hoge leeftijd, dementie, psychiatrische stoornissen, alcoholmisbruik, polyfarmacie, visusbeperking, gehoorbeperking, slaaptekort en ondervoeding. Bij een opeenstapeling van een aantal van deze factoren en bij het tekortschieten van compensatiemechanismen kan een beperkte schadelijke prikkel al aanleiding zijn tot het ontstaan van een delier. Veelvoorkomende factoren die een delier kunnen uitlokken, zijn:8)

  • infectie, vooral een urineweginfectie en pneumonie
  • medicatie, medicatiewijziging of -onttrekking, polyfarmacie (in het bijzonder middelen met een anticholinerge werking, waarbij bij polyfarmacie vaak een cumulatie van anticholinerge effecten ontstaat); 9)
  • acuut trauma, met name een fractuur;
  • urineretentie.

RICHTLIJNEN DIAGNOSTIEKNHG Samenvattingskaart

Aangezien een delier vrijwel altijd multifactorieel bepaald is, zijn een uitgebreide (hetero) anamnese en lichamelijk onderzoek geïndiceerd, enerzijds om de diagnose te stellen en anderzijds om onderliggende pathologie en risicofactoren op te sporen.

Anamnese/heteroanamneseNHG Samenvattingskaart

Bij de meeste patiënten met acute verwardheid zal het niet mogelijk zijn een volledige en betrouwbare anamnese af te nemen over de voorgeschiedenis en de premorbide situatie. Deze gegevens zijn echter essentieel, onder andere om een onderscheid te kunnen maken tussen delier en dementie. Waar mogelijk worden aanvullende gegevens verzameld via naasten en/of verzorgers die de patiënt goed kennen. De actuele lichamelijke klachten kan de patiënt vaak zelf duidelijk maken. Het is van belang de patiënt rustig te benaderen en korte vragen te stellen. Voor het stellen van de diagnose delier verzamelt de huisarts, door middel van informatie en observatie, gegevens over het begin en het beloop en over de fluctuatie van de verschijnselen over de dag, alsmede over de aard van de recent ontstane verschijnselen. De verschijnselen kunnen bestaan uit:

  • bewustzijnsdaling (verminderd besef van de omgeving) en aandachtsproblemen (concentratie, vasthouden en verplaatsen van de aandacht);
  • onlogisch, incoherent denken;
  • onsamenhangend spreken;
  • geheugenstoornis;
  • desoriëntatie;
  • hallucinaties, wanen;
  • onrust of apathie;
  • stemmingsverandering.

Om de onderliggende oorzaak of oorzaken op te sporen informeert de huisarts naar:

  • verschijnselen van een infectie (koorts, hoesten, dyspnoe, mictieproblemen);
  • medicatie: type en dosering, recente wijzigingen (starten, dosisverandering, staken medicament), therapietrouw;
  • recent trauma, medische ingreep, anesthesie;
  • urineretentie, ernstige obstipatie;
  • reeds aanwezige neurologische, cardiale, respiratoire, metabole, endocriene aandoeningen;
  • alcohol- of nicotineonttrekking;
  • visus- en gehoorbeperking;
  • slaaptekort;
  • insufficiënte voeding en vochtinname.

Lichamelijk onderzoekNHG Samenvattingskaart

Voor het opsporen van de onderliggende oorzaak of oorzaken voert de huisarts een uitgebreid lichamelijk onderzoek uit. Dit onderzoek omvat:

  • lichaamstemperatuur;
  • voedingstoestand;
  • hydratietoestand, te beoordelen aan de orale slijmvliezen (bij ouderen is de bepaling van de huidturgor minder betrouwbaar);
  • bloeddruk;
  • pols;
  • hart en longen;
  • buik, in het bijzonder onderzoek naar een overvulde blaas en obstipatie;
  • neurologische uitvalsverschijnselen;
  • uitwendig letsel, fractuur.

Het lichamelijk onderzoek wordt gericht uitgebreid als de anamnese of de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek daar aanleiding toe geven.

Bij zeer onrustige patiënten kan de uitvoering van het onderzoek moeilijk zijn. Soms is hulp van een derde (bijvoorbeeld een vertrouwd familielid) nodig om de patiënt af te leiden. Is het lichamelijk onderzoek desondanks niet uitvoerbaar, dan kan het geïndiceerd zijn medicatie toe te dienen (zie Medicatieadviezen).

Aanvullend onderzoekNHG Samenvattingskaart

Bij het vermoeden van een delier is doorgaans aanvullend laboratoriumonderzoek geïndiceerd om onderliggende oorzaken op te sporen. De urgentie en uitgebreidheid van het eerste aanvullend onderzoek door de huisarts zullen mede bepaald worden door de mate van ziek zijn en onrust van de patiënt, de mogelijkheid om anamnese en lichamelijk onderzoek goed en volledig uit te voeren en de bevindingen hierbij, de voorgeschiedenis en premorbide toestand van de patiënt, het tijdstip van de dag of nacht waarop de huisarts de patiënt ziet en de diagnostische mogelijkheden.

Bij het onderzoek direct 'aan het bed' van de patiënt wordt de glucosespiegel bepaald en de nitriettest uitgevoerd (een asymptomatische bacteriurie is bij oudere vrouwen geen afdoende verklaring voor het optreden van een delier).

Afhankelijk van bovengenoemde factoren en van de bevindingen wordt het onderzoek vervolgens uitgebreid met:

  • BSE (of CRP);10)
  • Hb, Ht;
  • leukocyten;
  • TSH;
  • creatinine;
  • natrium, kalium;
  • calcium (vooral bij bedlegerige patiënten en bij (vermoeden van) botmetastasen);11)
  • ALAT, γ-GT;
  • dipslide of urinesediment.12)

Het aanvullend onderzoek wordt gericht uitgebreid als de anamnese of de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek daar aanleiding toe geven.13)

EvaluatieNHG Samenvattingskaart

Een stoornis in bewustzijn, aandacht en cognitie (denken, geheugen, taal, oriëntatie) die in uren tot dagen is ontstaan en waarvan de verschijnselen fluctueren over het etmaal, is zeer suspect voor een delier,14) ook bij patiënten met dementie, vooral als het aannemelijk is dat het beeld een direct gevolg is van een of meer somatische stoornissen, een geneesmiddelenintoxicatie of een alcohol- of geneesmiddelenonttrekking.

Differentieel-diagnostisch houdt de huisarts vooral rekening met een acute gedragsstoornis bij dementie15) en/of een (psychotische) depressie.16)

De differentiële diagnose tussen delier, dementie en depressie kan soms bijzonder lastig zijn door de veelvormige en overlappende symptomatologie van deze drie psychogeriatrische aandoeningen (tabel 1).

Tabel 1 Onderscheidende kenmerken van de belangrijkste differentieel-diagnostische overwegingen

  Delier Dementie Depressie
beginacuut (in uren tot dagen)sluipendgeleidelijk (meestal in enkele weken)
beloopsymptomen fluctueren over het etmaal (doorgaans meer uitgesproken in avond en nacht)langzaam progressiefdagschommelingen: doorgaans zijn de klachten 's morgens erger dan 's avonds
bewustzijn en aandachtgedaald bewustzijn met gestoorde aandachtin beginstadium: bewustzijn en aandacht ongestoordbewustzijn en aandacht ongestoord (interesseverlies kan beoordeling bemoeilijken)
oriëntatiegestoordgestoordongestoord
geheugenkortetermijn- geheugen gestoordkorte- en langetermijn- geheugen gestoordgeheugen intact
hallucinaties en wanendoorgaans aanwezig (vluchtig en inhoudelijk niet-complex)18)doorgaans afwezig in beginstadia19)bij klein aantal patiënten aanwezig (psychotische depressie)

RICHTLIJNEN BELEIDNHG Samenvattingskaart

Indien mogelijk wordt behandeling ingesteld voor de onderliggende somatische aandoening(en). Bespreking hiervan valt buiten het bestek van deze Standaard. Daarnaast wordt beoordeeld welke behandeling noodzakelijk is voor de symptomen van het delier zelf. Dit wordt in de paragraaf Medicamenteuze behandeling besproken.

Thuisbehandeling is alleen mogelijk als de oorzaak van het delier thuis adequaat behandeld kan worden, als er 24 uur per dag adequate zorg geboden kan worden (lichamelijke verzorging, psychosociale maatregelen, medicatie), als de veiligheid gewaarborgd is, als de huisarts en waarnemers bereid zijn de continue coördinatie op zich te nemen en als de verzorgers instemmen met behandeling thuis en hieraan een bijdrage willen leveren. De huisarts overlegt met de naasten en/of verzorgers over de mogelijkheid de patiënt in de eigen omgeving te verzorgen, maakt een inschatting van de belasting die dit voor de mantelzorgers met zich meebrengt en schakelt zo nodig aanvullende zorg in. Hieraan kan ook een bijdrage worden geleverd door de sociaal geriater en de sociaal-psychiatrisch verpleegkundige vanuit de ambulante ouderenzorg van de GGZ.

Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezenNHG Samenvattingskaart

De huisarts geeft uitleg aan patiënt, familie en, indien van toepassing, aan andere verzorgers over de aard van het toestandsbeeld en over het feit dat de verschijnselen in het algemeen tijdelijk zijn.20) De huisarts vertelt de naasten dat het moeilijk kan zijn om een gesprek te voeren of om contact te krijgen met de patiënt als gevolg van een aanwezige denkstoornis, wanen (vreemde ideeën, achterdocht) of hallucinaties (zien en/of horen van dingen die er niet zijn).

De huisarts bespreekt de noodzaak om de oorzaak of oorzaken op te sporen en legt uit dat als de oorzaken behandeld kunnen worden, het acuut verslechterde cognitieve functioneren weer kan verbeteren, ook bij patiënten met dementie.

De huisarts geeft de familie of de verzorgers adviezen over de communicatie met en, als de patiënt thuis kan blijven, over de verzorging van de patiënt. Belangrijke elementen zijn:21)

  • herkenningspunten bieden (klok, kalender, foto's);
  • regelmatig persoon, plaats, dag en tijdstip benoemen;
  • rustig en in korte zinnen spreken, korte vragen stellen;
  • de patiënt zo min mogelijk alleen laten (zeker bij angst of paniek), de aanwezigheid van vertrouwde, rustgevende personen stimuleren;
  • bezoek beperken (aantal personen en duur van het bezoek);
  • indien van toepassing de patiënt bril en gehoorapparaat laten gebruiken;
  • zorgen voor een continue verlichting van de kamer ('s nachts gedempt licht);
  • begrip tonen voor de angst die door hallucinaties en wanen kan worden opgewekt; niet meegaan in waanideeën, duidelijk maken dat uw waarneming anders is, zonder de patiënt tegen te spreken (discussie vermijden);
  • in aanwezigheid van de patiënt niet fluisteren met derden;
  • zorgen voor voldoende vochtinname en adequate voeding;
  • bij voorkeur géén vrijheidsbeperkende maatregelen/fixatie toepassen.22)

Medicamenteuze behandelingNHG Samenvattingskaart

Omdat het gebruik van medicijnen (mede) oorzaak kan zijn van het ontstaan van een delier, wordt allereerst de medicatie van de patiënt kritisch beoordeeld en zo nodig in overleg met de voorschrijvend specialist tot het noodzakelijke minimum beperkt (dosis verlagen, staken, vervangen door een minder delier-inducerend alternatief).

Of symptoombestrijding noodzakelijk is moet in de individuele situatie zorgvuldig afgewogen worden. Symptomatische behandeling kan geïndiceerd zijn:

  • ter bestrijding van angst en/of hallucinaties;
  • bij hevige motorische onrust, om te voorkomen dat de patiënt zichzelf of anderen letsel toebrengt;
  • om essentieel onderzoek of behandeling mogelijk te maken.

Indien symptomatische behandeling noodzakelijk wordt geacht, gaat de voorkeur doorgaans uit naar een snel en sterk werkend antipsychoticum en, bij een delier ten gevolge van alcohol- of benzodiazepineonttrekking, een kortwerkende benzodiazepine.23) Antipsychotica met een anticholinerge werking en lang werkende benzodiazepinen kunnen een delier uitlokken of verergeren. Middelen met een sterke antihistaminerge werking zijn ongewenst vanwege het sederende effect. Reductie van de agitatie wordt veroorzaakt door het antipsychotische effect, niet door sedering.

MedicatieadviezenNHG Samenvattingskaart

Bij een delier bij ouderen in het algemeen kan de huisarts haloperidol24) 0,5-1,5 mg 2 dd oraal voorschrijven.

De dosering en toedieningsvorm hangen af van de ernst van de agitatie,25) van andere neuroleptica die reeds worden gebruikt en andere relevante comedicatie en van het lichaamsgewicht. In crisissituaties kan kortdurend een hogere dosis (tot maximaal 10 mg/24 uur) of intramusculaire toediening (2,5 mg) nodig zijn. Indien dit onvoldoende effect sorteert, is dit een indicatie om de patiënt te verwijzen.

Indien sedatie gewenst is, kan een kortwerkende benzodiazepine aan het antipsychoticum worden toegevoegd.26)

Bij een delier ten gevolge van alcohol- of benzodiazepineonttrekking, waarbij zich hevige angst of onrust voordoet, is een kortwerkende benzodiazepine het effectiefst, bijvoorbeeld lorazepam (1-2 mg/2 uur oraal of parenteraal, op geleide van de symptomen) of oxazepam oraal.

Dit is niet conform de keuze in de NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik, waarin chloordiazepoxide wordt geadviseerd. Dit middel heeft echter een (voor ouderen te) lange halveringstijd. Een belangrijk risico van de kortwerkende benzodiazepinen is dat er bij te abrupt staken een insult kan optreden.

Het delier bij de ziekte van Parkinson is een complex beeld.27) Als het vermoeden bestaat dat de anti-parkinsonmedicatie de verschijnselen veroorzaakt, is dit een reden de medicatie te saneren, voorzover de Parkinson-verschijnselen dit toelaten. In verband met de extrapiramidale bijwerkingen is toediening van haloperidol bij delirante patiënten met de ziekte van Parkinson ongewenst. In een acute crisissituatie kan een kortwerkende benzodiazepine worden gegeven; verdere behandeling vergt overleg met de specialist bij wie de patiënt onder behandeling is.

ControlesNHG Samenvattingskaart

Bij een patiënt met een delier is een actief controlebeleid geïndiceerd, met frequente controles, zeker in de eerste dagen. De huisarts geeft aan wanneer hij/zij weer terugkomt en geeft instructies om contact op te nemen bij verslechtering van de toestand of als niet meer kan worden voldaan aan de voorwaarden voor een adequate thuisbehandeling.

Bij de controles wordt het beloop van de onderliggende ziekte vervolgd en is de huisarts alert op mogelijke complicaties zoals ondervoeding, dehydratie, vallen, urineretentie, incontinentie, decubitus en contracturen. Tevens vindt controle plaats op de deliersymptomen. In verband met de fluctuaties in de symptomatologie zijn de observatiegegevens van verzorgers/familie hierbij van groot belang.

Consultatie en verwijzingNHG Samenvattingskaart

Gezien het vaak complexe, multifactoriële en soms urgente karakter van het toestandsbeeld kan het aangewezen zijn voor het stellen van de diagnose, de differentiële diagnose, de behandeling en/of de verzorging te overleggen met een specialist. Afhankelijk van de situatie kan hierbij worden gedacht aan een klinisch of sociaal geriater, internist, verpleeghuisarts, ouderenpsychiater of de specialist bij wie de patiënt al onder behandeling is.

Indien verwijzing of opname geïndiceerd is, verwijst de huisarts naar een (niet-psychiatrisch) ziekenhuis.28) Verwijsindicaties bij (vermoeden van) een delier zijn:

  • een ernstig zieke patiënt;
  • onvoldoende onderzoeks-, behandel- en verzorgingsmogelijkheden in de thuissituatie;
  • onvoldoende effect van de ingestelde behandeling.

Nazorg na ontslag uit ziekenhuisNHG Samenvattingskaart

Vanwege de kans op een recidief blijft de zorg gericht op het zo veel mogelijk beperken van risicofactoren voor een recidief-delier (zoals polyfarmacie, medicatie met een sterk anticholinerge werking, dehydratie, inadequate voeding, slaapdeprivatie, immobiliteit) en daarnaast op het behandelen van functionele beperkingen (visus, gehoor) en het stimuleren van optimale omgevingsfactoren.29)

Na afloop van een delirante periode bespreekt de huisarts met de patiënt wat er gebeurd is, wat de oorzaak hiervan was, welke herinneringen de patiënt aan deze periode heeft en de emoties die dit kan oproepen.30)

Totstandkoming

In oktober 2001 begon een werkgroep met het opstellen van een ontwerpstandaard Delier bij ouderen. De werkgroep bestond uit dr. J.A.H. Eekhof, A.B.J. Scholtes en dr. L.J.G. Veehof, huisartsen, dr. M.G.M. Olde Rikkert, klinisch geriater, A. van Dijk, verpleeghuisarts, en drie NHG-huisartsen/wetenschappelijk medewerkers (een medewerker van de afdeling Productontwikkeling en Implementatie en twee medewerkers van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschapsbeleid). In juli 2002 werd de ontwerpstandaard voor commentaar verstuurd naar vijftig huisartsen, die at random uit het NHG-ledenbestand waren getrokken. Er werden 26 commentaarformulieren retour ontvangen. Tevens werd commentaar ontvangen van een aantal referenten, te weten dr. H.W.J. van Marwijk, huisarts, A.C. van Loenen, ziekenhuisapotheker/ klinisch farmacoloog, namens het College voor Zorgverzekeringen, dr. A.J.M. Loonen, arts/klinisch farmacoloog, namens het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, dr. R.J. Teunisse, psychiater, E.H. Verhagen, huisarts-consulent palliatieve zorg IKMN, prof.dr. C. van Weel, hoogleraar huisartsgeneeskunde, de werkgroep Probleemgedrag van de Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen en de Commissie Kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Sociale Geriatrie. Naamsvermelding als referent betekent niet dat iedere referent de Standaard inhoudelijk op elk detail onderschrijft. In november 2002 werd de Standaard becommentarieerd en geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie. De redactie was in handen van G.M. van der Weele, huisarts en wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschapsbeleid. © 2003 Nederlands Huisartsen Genootschap

Noot 1 Terug 

Delier is in de Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders (DSM-IV) gedefinieerd als een toestandsbeeld dat zich kenmerkt door:

  • een bewustzijnsstoornis (gedaald bewustzijn of gedaald besef van de omgeving) met een verminderd vermogen de aandacht ergens op te richten, vast te houden of te wisselen én
  • een verandering in cognitie (zoals een geheugenstoornis, oriëntatiestoornis, taalstoornis) of de ontwikkeling van een waarnemingsstoornis, die niet beter verklaard wordt door preëxistente of zich ontwikkelende dementie én
  • het in korte tijd ontstaan, gewoonlijk in uren of dagen, en fluctueren over de dag én
  • het vermoeden uit de anamnese, het lichamelijk onderzoek of de laboratoriumgegevens dat de stoornis wordt veroorzaakt door een of meer lichamelijke ziekten, geneesmiddelenintoxicaties of onttrekking van medicatie of alcohol.American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington DC: American Psychiatric Association; 1994.

Noot 2 Terug 

Hoewel veel algemene adviezen in deze Standaard grotendeels overeenkomen met de Richtlijn Delier van het Integraal Kankercentrum Midden-Nederland, gaat de Standaard niet in op de specifieke aanpak (diagnostisch en medicamenteus) bij terminaal zieke patiënten.

De Graeff A, et al. Oncologieboek IKMN 2002. Utrecht: Integraal Kankercentrum Midden-Nederland; 2002.

Noot 3 Terug 

Vrijwel al het wetenschappelijk onderzoek inzake delier geeft aan dat er sprake is van aanzienlijke onderdiagnostiek. Dit is te wijten aan een aantal factoren:

  • onbekendheid met het beeld, vooral met de hypoactieve, apathische vorm;
  • wijzigingen van de diagnostische criteria van delier in de opeenvolgende versies van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (de momenteel gangbare versie, DSM-IV, dateert uit 1994);
  • de symptomen van delier zijn onderhevig aan dagschommelingen: in de avond en nacht manifesteren ze zich doorgaans nadrukkelijker dan overdag; op 'goede momenten' kan het beeld gemist worden;
  • delier kan moeilijk te onderscheiden zijn van, maar ook samengaan met andere ziektebeelden, zoals dementie en depressie.

Noot 4 Terug 

Binnen deze selecte populatie van 'zieke ouderen' zullen de incidentie- en prevalentiecijfers veel hoger liggen dan in de algemene populatie, omdat de aanwezigheid van een somatische aandoening een van de belangrijkste etiologische factoren is voor het ontwikkelen van een delier. In een onderzoek onder niet-ernstig zieke ouderen lag de prevalentie van delier bij ziekenhuisopname rond 10%.

Elie M, Rousseau F, Cole M, et al. Prevalence and detection of delirium in elderly emergency department patients. CMAJ 2000;163:977-81.

Noot 5 Terug 

Na het opklaren van de symptomen van een delier kan een cognitieve stoornis resteren. Dit kan mogelijk verklaard worden door een niet volledig hersteld delier of een preëxistente dementie die voordat het delier optrad nog niet was gediagnosticeerd. In een onderzoek onder 43 patiënten van 63 jaar en ouder die in verband met een recent ontstane psychische dysfunctie waren opgenomen, werden bij 38 patiënten (88%) recent ontstane somatische aandoeningen aangetroffen. Volledig somatisch herstel ging in 87% van de gevallen gepaard met een verbetering van het psychisch functioneren; bij patiënten bij wie geen somatisch herstel werd vastgesteld (21%), trad die verbetering op in 50% van de gevallen.1 In een onderzoek onder 51 patiënten van 65 jaar en ouder die in een ziekenhuis waren opgenomen met een delier en bij wie voorafgaand geen dementie was gediagnosticeerd, werd bij 14 patiënten (27%) direct na het opklaren van het delier dementie gediagnosticeerd en in de twee jaar daarna bij nog 14 andere patiënten; in totaal bij 55% van de onderzoekspopulatie.2

In een prospectief case-control-onderzoek werden 229 patiënten van 70 jaar en ouder onderzocht die vanuit de thuissituatie in een algemeen ziekenhuis werden opgenomen. 50 patiënten (22%) hadden een delier bij opname of ontwikkelden dit later tijdens hun verblijf in het ziekenhuis. Delier ging gepaard met een hogere mortaliteit, een langere opnameduur en een grotere kans op opname in een verpleeghuis. Tijdens de follow-up van twee jaar bleek dat binnen de subgroep van patiënten die bij aanvang een hoge cognitieve testscore hadden, de patiënten die een delier hadden doorgemaakt een grotere achteruitgang vertoonden op deze tests dan de patiënten die geen delier hadden doorgemaakt. 3

In een prospectief observationeel onderzoek onder patiënten van 65 jaar en ouder (56 patiënten met een delier, 53 met dementie, 164 met beide en 42 met geen van beide aandoeningen) bleek tijdens de eenjarige follow-up dat een delier bij patiënten met of zonder dementie een slechte MMSE-score voorspelde.4

In een prospectief observationeel onderzoek onder patiënten van 65 jaar en ouder die in een ziekenhuis waren opgenomen (243 met een delier bij opname of gedetecteerd tijdens de eerste week na opname en 118 controles zonder delier), bleek dat het optreden van een delier een onafhankelijke risicofactor is voor een verhoogde mortaliteit gedurende de eerste twaalf maanden na opname. Dit effect was sterker onder patiënten zonder dementie; bij hen was een ernstiger delier geassocieerd met een hogere mortaliteit. Bij patiënten met dementie was er slechts een zwak, niet-significant effect van delier op overleving.5

  1. Albronda T, Bruijns E, Willekens FLA. Diagnosen en ontslagbestemmingen van patiënten opgenomen wegens psychisch disfunctioneren op een afdeling geriatrie. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:1993-6.
  2. Rahkonen T, Luukkainen-Markkula R, Paanila S, et al. Delirium episode as a sign of undetected dementia among community dwelling elderly subjects: a 2 year follow up study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;69:519-21.
  3. Francis J, Martin D, Kapoor WN. A prospective study of delirium in hospitalized elderly. JAMA 1990;263:1097-101.
  4. McCusker J, Cole M, Dendukuri N, et al. Delirium in older medical inpatients and subsequent cognitive and functional status: a prospective study. CMAJ 2001;165:575-83.
  5. McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, et al. Delirium predicts 12-month mortality. Arch Intern Med 2002;162:457-63.

Noot 6 Terug 

In een prospectief observationeel onderzoek onder 225 patiënten die acuut werden opgenomen op een geriatrische afdeling in een algemeen ziekenhuis, ontwikkelden 94 patiënten (42%) een delier. Van hen vertoonden 40 patiënten (43%) een gemengd beeld, 27 patiënten (29%) een hypoactief beeld, 20 patiënten (21%) een hyperactief beeld en 7 patiënten (7%) hadden geen psychomotorische stoornis.

O'Keeffe ST, Lavan JN. Clinical significance of delirium subtypes in older people. Age-Ageing 1999;28:115-9.

Noot 7 Terug 

Verondersteld wordt dat diverse neurotransmitters bij het ontstaan van een delier betrokken zijn. In het bijzonder functionele veranderingen in de cholinerge neurotransmissie, die gerelateerd zijn aan leeftijd en cognitieve achteruitgang, lijken verantwoordelijk voor de verhoogde kwetsbaarheid van ouderen om een delier te ontwikkelen. Het is echter niet waarschijnlijk dat er één enkel biochemisch verklaringsmodel bestaat.

Van der Mast RC. Pathophysiology of delirium. J Geriatr Psychiatry Neurol 1998;11:138-45.

Noot 8 Terug 

Vrijwel alle lichamelijk en psychisch belastende factoren kunnen het beeld uitlokken, zoals infecties, neurologische, cardiale, respiratoire, metabole en endocriene ziekten, iatrogene schade, acute traumata, operaties, anaesthetica, polyfarmacie, medicatie- en alcoholonttrekking, vrijheidsbeperkende maatregelen en de introductie van een blaaskatheter.1,2

In een cohortonderzoek waarin verschillende risicofactoren voor de ontwikkeling van een delier werden onderzocht bij 291 gehospitaliseerde patiënten ouder dan 65 jaar, waren de krachtigste risicofactoren: aanwezigheid van een cognitieve stoornis, leeftijd ouder dan 80 jaar en aanwezigheid van een fractuur. Van secundair belang bleken infecties, gebruik van antipsychotica en slaapmiddelen.3

In een systematisch literatuuronderzoek waren de meest consistente risicofactoren voor het ontwikkelen van een delier: hoge leeftijd, dementie en somatische aandoeningen.4

  1. Olde Rikkert MGM, Van de Lisdonk EH. ABC voor analyse van acute verwardheid bij ouderen. Huisarts Wet 2001;44:291-6.
  2. Lipowski ZJ. Delirium in the elderly patient. N Eng J Med 1989;320:578-82.
  3. Schor JD, Levkoff SE, Lipsitz LA, et al. Risk factors for delirium in hospitalized elderly. JAMA 1992;267:827-31.
  4. Elie M, Cole MG, Primeau FJ, et al. Delirium risk factors in elderly hospitalized patients. J Gen Intern Med 1998;13:204-12.

Noot 9 Terug 

Van een aantal (groepen) medicijnen is bekend dat ze een delier kunnen veroorzaken, met name middelen met een sterk anticholinerge activiteit: tricyclische antidepressiva, anti-parkinsonmiddelen, klassieke antipsychotica (fenothiazine-afgeleiden), atypische antipsychotica (clozapine, olanzapine), antiarrhythmica (disopyramide), anti- emetica (cyclizine, meclozine), antihistaminica (clemastine, dexchloorfeniramine, meclozine, promethazine) en spasmolytica (atropine, oxybutynine, tolterodine).1 Veel andere (groepen) medicijnen lijken eveneens een delier te kunnen veroorzaken of hieraan te kunnen bijdragen, zoals benzodiazepinen (met name langwerkende en hoge doses), lithium, pethidine en corticosteroïden. 2,3

  1. Van Melick EJM, De Vries OJ. Geneesmiddelen en ouderen: het delirium. Geneesmiddelenbulletin 2002;36:73-8.
  2. Gray SL, Lai KV, Larson EB. Drug-induced cognition disorders in the elderly: incidence, prevention and management. Drug Saf 1999;21:101-22.
  3. Moore AR, O'Keeffe ST. Drug-induced cognitive impairment in the elderly. Drugs Aging 1999;15:15-28.

Noot 10 Terug 

Bij een delier is het van belang recent ontstane en behandelbare etiologische factoren, zoals infecties, snel op te sporen. De bezinking (BSE) reageert traag op fysiologische veranderingen; bij het begin van een ziekteproces duurt het enige dagen voordat de eiwitconcentratie voldoende hoog is om een verhoogde bezinking te krijgen. Dit in tegenstelling tot het CRP, dat binnen 6-8 uur kan verdubbelen (en halveren). De keuze voor BSE of CRP hangt af van hoe lang de verschijnselen al bestaan en van de snelheid waarmee het laboratoriumonderzoek kan worden verricht.

Diagnostich Kompas 1999/2000. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 1999.

Noot 11 Terug 

Verwardheid kan het gevolg zijn van hypercalciëmie. Bij bedlegerige patiënten en bij patiënten met (het vermoeden van) botmetastasen is calciumbepaling relevant. Bij ouderen is plotselinge immobilisatie bij een verhoogde botombouwactiviteit (zoals bij hyperthyreoïdie en de ziekte van Paget) een belangrijke oorzaak van hypercalciëmie.

Raymakers JA. Hypercalciëmie bij bejaarden. Tijdschr Gerontol Geriatr 1990;21:11-7.

Noot 12 Terug 

Het onderzoek van de urine bestaat uit de nitriettest, bij een negatieve uitslag gevolgd door een semi-kwantitatieve kweek met behulp van een dipslide of eventueel een microscopisch onderzoek van het sediment naar de aanwezigheid van bacteriën.

Timmermans AE, Baselier PJAM, Winkens RAG, et al. NHG-Standaard Urineweginfecties. In: Geijer RMM, Burgers JS, Van der Laan JR, Wiersma Tj, Rosmalen CFH, Thomas S, redacteuren. NHG-Standaarden voor de huisarts deel 1. Maarssen: Elsevier/Bunge; 1999: 327-40.

Noot 13 Terug 

Indien de anamnese of de bevindingen bij lichamelijk onderzoek daar aanleiding toe geven, wordt het aanvullend onderzoek gericht uitgebreid, zoals: ECG, X-thorax, vitaminestatus (vitamine B1, vitamine B12, foliumzuur), albumine, geneesmiddelspiegels (digoxine, anti-epileptica, lithium, theofylline), waarbij bedacht moet worden dat bij ouderen ook therapeutische doses en normale bloedspiegels kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van een delier.

Carter GL, Dawson AH, Lopert R. Drug-induced delirium. Incidence, management and prevention. Drug Saf 1996;15:291-301.

Noot 14 Terug 

Als hulpmiddel bij het stellen van de diagnose delier wordt wel gebruikgemaakt van het diagnostisch algoritme van de Confusion Assessment Method (CAM). Het oorspronkelijke instrument bestaat uit de negen klinisch-diagnostische kenmerken van een delier (gebaseerd op de DSM-III-R); het diagnostisch algoritme is een verkorte versie, die ook van toepassing is op de DSM-IV. In een prospectief valideringsonderzoek in twee ziekenhuizen onder 56 patiënten van 65-98 jaar die een geriatrische polikliniek bezochten of opgenomen waren, bleek dit algoritme een bruikbaar instrument om de diagnose delier te stellen (sensitiviteit 94-100%, specificiteit 90-95%, K 0,81).1

Dit diagnostisch algoritme bestaat uit de volgende criteria:

  • acute mentale verandering;
  • fluctuerende symptomatologie;
  • aandachtsstoornis;
  • onlogisch, incoherent denken;
  • bewustzijnsverandering.

Om de diagnose delier te stellen, zouden de eerste drie kenmerken aanwezig moeten zijn en ten minste één van de twee laatste kenmerken. Bij gebruik van het algoritme (door de huisarts) is het echter problematisch dat een aandachtsstoornis, een van de centrale symptomen, zeker bij mensen met een gestoord bewustzijn, moeilijk is vast te stellen. Smith et al. bespreken in een overzichtsartikel van psychometrische instrumenten voor de diagnostiek bij delier dat dit diagnostisch algoritme een veelbelovend instrument is dat echter nog verder gevalideerd moet worden.2

  1. Inouye SK, Van Dyck CH, Alessi CA, et al. Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med 1990;113:941-8.
  2. Smith MJ, Breitbart WS, Platt MM. A critique of instruments and methods to detect, diagnose, and rate delirium. J Pain Symptom Manage 1995;10:35-77.

Noot 15 Terug 

Bij dementie kunnen acute gedragsstoornissen optreden. Desalniettemin moet bij een plotselinge verslechtering van een patiënt met dementie in eerste instantie gedacht worden aan een bijkomend, gesuperponeerd delier en moet derhalve actief worden gezocht naar de onderliggende oorzaken en/of risicofactoren.

Bross MH, Tatum NO. Delirium in the elderly patient. Am Fam Physician 1994;50:1325-32.

Noot 16 Terug 

In een prospectief onderzoek onder 67 in een algemeen ziekenhuis opgenomen patiënten van 60 jaar en ouder voor wie in verband met het vermoeden van depressie een psychiatrisch consult werd aangevraagd, bleek bij 28 patiënten (41,8%) sprake te zijn van een delier (met depressieve symptomen). Het onderscheid is van belang omdat de diagnose delier doorgaans een snelle en uitgebreide diagnostiek vergt naar oorzakelijke factoren en omdat het therapeutisch beleid bij delier sterk verschilt van dat bij depressie.

Farrell KR, Ganzini L. Misdiagnosing delirium as depression in medically ill elderly patients. Arch Intern Med 1995;155:2459-64.

Noot 17 Terug 

Wind AW, Muskens JB, De Bruyne GA, et al. NHGStandaard Dementie. In: Geijer RMM, Burgers JS, Van der Laan JR, Wiersma Tj, Rosmalen CFH, Thomas S, redacteuren. NHG-Standaarden voor de huisarts deel 1. Maarssen: Elsevier/Bunge; 1999:135-44.

Noot 18 Terug 

Visuele hallucinaties kunnen bij slechtziende ouderen ook optreden als geïsoleerd psychopathologisch verschijnsel in het kader van het syndroom van Charles Bonnet. Dit syndroom wordt gekenmerkt door aanwezigheid van complexe visuele hallucinaties, inzicht in het irreële karakter van de hallucinaties, afwezigheid van hallucinaties van andere zintuigen en afwezigheid van wanen. De hallucinaties doen zich hierbij niet voor in het kader van dementie, delier, epilepsie, migraine, een rouwproces, gebruik van hallucinogene drugs, extreme vermoeidheid of sensorische deprivatie, en ook niet uitsluitend in de overgangsfase tussen slapen en waken. Een verminderd gezichtsvermogen door perifere dan wel centrale oorzaken en een hoge leeftijd zijn de belangrijkste risicofactoren.

Teunisse RJ. Complexe visuele hallucinaties bij slechtziende ouderen: syndroom van Charles Bonnet. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:49-52

Noot 19 Terug 

In het verdere beloop van een Alzheimer-dementie kunnen hallucinaties en wanen voorkomen. Een Lewy body-dementie wordt juist gekenmerkt door het periodiek optreden van (visuele) hallucinaties en bewustzijnsdaling, waardoor het beeld moeilijk te onderscheiden is van een delier, en door het optreden van parkinsonisme. Haloperidol, het middel van eerste keus bij de symptomatische behandeling van een delier, is bij Lewy body-dementie gecontraïndiceerd, omdat de onrust daardoor toeneemt.

Drevets WC, Rubin EH. Psychotic symptoms and the longitudinal course of senile dementia of the Alzheimer type. Biol Psychiatry 1989;25:39-48.

Noot 20 Terug 

Het delier kan een chronisch beloop hebben als de onderliggende aandoening ernstig en irreversibel is (zoals terminaal hartfalen of COPD) en/of de cognitieve restfunctie gering is.

In een observationeel cohortonderzoek onder 432 in een ziekenhuis opgenomen patiënten ouder dan 65 jaar, werden de presentatie, het beloop en de duur van delier onderzocht. Alle patiënten werden dagelijks gescreend op verwardheid aan de hand van de DSM-III-R-criteria. Ongeveer 15% van de patiënten maakte een delier door; bij 69% van hen waren de symptomen slechts een dag aanwezig. Bij de groep patiënten met een meerdere dagen durend delier bestond een hogere mate van comorbiditeit.

Rudberg MA, Pompei P, Foreman MD, et al. The natural history of delirium in older hospitalized patients: a syndrome of heterogeneity. Age-Ageing 1997;26:169-74.

Noot 21 Terug 

De werkgroep sluit zich aan bij de wijdverbreid geadviseerde psychosociale maatregelen bij de behandeling van een delier, die vooral gericht zijn op het ondersteunen van de oriëntatie in tijd, plaats en persoon.1-4

  1. Francis J, Martin D, Kapoor WN. A prospective study of delirium in hospitalized elderly. JAMA 1990:63:1097-101.
  2. Schuurmans M, Van der Woude J. Acuut optredende verwardheid. TVZ 1994;104:211-4.
  3. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with delirium. Am J Psychiatry 1999;156(5 Suppl):1-20.
  4. De Graeff A, et al. Oncologieboek IKMN 2002. Utrecht: Integraal Kankercentrum Midden-Nederland; 2002.

Noot 22 Terug 

Het gebruik van fysieke vrijheidsbeperkende maatregelen is een risicofactor voor het ontstaan van een delier en kan de toestand bij een bestaand delier verergeren.1-3

  1. McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, et al. Environmental risk factors for delirium in hospitalized older people. J Am Geriatr Soc 2001;49:1327-34.
  2. Inouye S, Charpentier P. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons. JAMA 1996;275:852-7.
  3. Brungardt GS. Patient restraints: new guidelines for a less restrictive approach. Geriatrics 1994;49:43-50.

Noot 23 Terug 

Er zijn geen gecontroleerde onderzoeken beschikbaar waarin is aangetoond of deze symptoombestrijding ook het beloop of de duur van het delier beïnvloedt.

Carter GL, Dawson AH, Lopert R. Drug-induced delirium. Incidence, management and prevention. Drug Saf 1996;15:291-301.

Noot 24 Terug 

Haloperidol is een snel werkzaam en sterk werkend antipsychoticum dat een antipsychotisch effect heeft bij een lage dosering, omdat het een grote affiniteit voor dopaminereceptoren heeft. Het heeft een lage anticholinerge activiteit en minimale hypotensieve effecten; de bijwerkingen zijn voornamelijk extrapiramidaal. Met haloperidol is wijdverbreid de meeste ervaring opgedaan en het wordt in de literatuur algemeen als eerste keus geadviseerd, zo ook in een recent verschenen richtlijn van de Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen.1 De werkgroep sluit zich aan bij dit advies. Voor het hypoactieve delier zijn ook psychostimulantia als mogelijke behandeling gesuggereerd, maar dit is onvoldoende onderzocht en wordt niet aanbevolen.2

  1. Ypma-Bakker MEM, Glas ER, Hagens JHAM, et al. NVVA-richtlijn Probleemgedrag. Tijdschr Verpleeghuisgeneeskd 2002;26:5-31.
  2. Carter GL, Dawson AH, Lopert R. Drug-induced delirium. Incidence, management and prevention. Drug Saf 1996;15:291-301.

Noot 25 Terug 

Bij hevige agitatie zal in de acute situatie, op grond van de werkingssnelheid, intramusculaire toediening de voorkeur genieten. Piekconcentraties van haloperidol treden op 2-6 uur na orale toediening en 10-20 minuten na intramusculaire toediening.

Johnson JC. Delirium in the elderly. Emerg Med Clin North Am 1990;8:255-65.

Noot 26 Terug 

Het beschikbare wetenschappelijke onderzoek suggereert dat bij delier, uitgezonderd het delier ten gevolge van alcohol- of benzodiazepineonttrekking en het delier ten gevolge van anticholinerge toxiciteit, monotherapie met een benzodiazepine niet effectief is of minder effectief dan monotherapie met een antipsychoticum. Het kan geïndiceerd zijn om aan het antipsychoticum een kortwerkende benzodiazepine toe te voegen bij angst, agitatie of slapeloosheid en als de patiënt alleen lage doses van het antipsychoticum kan verdragen.1,2

  1. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with delirium. Am J Psychiatry 1999;156(5 Suppl):1-20.
  2. Carter GL, Dawson AH, Lopert R. Drug-induced delirium. Incidence, management and prevention. Drug Saf 1996;15:291-301.

Noot 27 Terug 

Neuropsychiatrische verschijnselen bij patiënten met de ziekte van Parkinson kunnen berusten op een combinatie van: delier ten gevolge van antiparkinsonmedicatie, geassocieerde comorbiditeit zoals dementie en depressie, een psychiatrische stoornis die niet gerelateerd is aan de ziekte van Parkinson of medicatie en een delier op basis van een bijkomende somatische aandoening. Risicofactoren voor door medicatie geïnduceerde verwardheid zijn: hoge leeftijd, dementie en hoge doses anti-parkinsonmiddelen. Alle anti-parkinsonmiddelen (anticholinergica, amantadine, levodopa, dopaminereceptoragonisten, monoamine-oxidaseremmers) kunnen een delier (mede) veroorzaken. Het gebruik van aanvullende anti-parkinsonmiddelen naast levodopa veroorzaakt een groter risico op hallucinaties dan het gebruik van levodopa alleen.1,2

  1. Gray SL, Lai KV, Larson EB. Drug-induced cognition disorders in the elderly: incidence, prevention and management. Drug Saf 1999;21:101-22.
  2. Young BK, Camicioli R, Ganzini L. Neuropsychiatric adverse effects of antiparkinsonian drugs. Characteristics, evaluation and treatment. Drugs Aging 1997;10:367-83.

Noot 28 Terug 

Het is van belang een delier te herkennen als een ernstig psychiatrisch syndroom ten gevolge van een lichamelijke aandoening. Een belangrijke valkuil is dat de gedragsstoornis die bij het delier hoort als een primair psychiatrische aandoening wordt beschouwd, waarna lichamelijk onderzoek achterwege blijft en de patiënt wordt verwezen naar een psychiatrische instelling, die veelal onvoldoende is toegerust voor goede somatische diagnostiek en behandeling.

Van Waarde JA, Van der Mast RC. Een delirium? Opname in het algemene ziekenhuis, niet in het psychiatrische. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:913-5.

Noot 29 Terug 

Bij patiënten met een verhoogd risico op delier is winst te behalen uit een kritische evaluatie van het medicatiegebruik, het bewaken van de hydratietoestand, het corrigeren van anemie, hypotensie en van andere factoren die het cerebrale metabolisme kunnen bedreigen. De psychosociale maatregelen die zijn aangewezen bij de behandeling van een delier kunnen ook worden toegepast bij de preventie: rust, regelmaat, bewaking van het dag-nachtritme, uitleg en hulp bij oriëntatie.1

In een gecontroleerd onderzoek onder 825 in een ziekenhuis opgenomen patiënten van 70 jaar en ouder werd het effect bestudeerd van een risicointerventiestrategie. De interventie bestond uit een gestandaardiseerde aanpak ten aanzien van zes risicofactoren: cognitieve stoornis, slaapdeprivatie, immobiliteit, visusstoornis, gehoorstoornis en dehydratie. In de interventiegroep ontstond bij 9,9% van de patiënten een delier, in de controlegroep (die werd behandeld volgens de gebruikelijke zorg) bij 15%. Het totaal aantal dagen waarin sprake was van een delirant beeld en het totaal aantal delierepisoden was in de interventiegroep significant lager dan in de controlegroep. De interventie had geen effect op de ernst van het delier en de mate van recidivering tijdens diezelfde opname.2

In een gecontroleerd cohortonderzoek onder patiënten van 65 jaar en ouder die vanuit de thuissituatie met een delier waren opgenomen in een algemeen ziekenhuis, kregen 51 patiënten na ontslag gedurende drie jaar intensieve nazorg (een individueel afgestemd rehabilitatieprogramma met onder andere fysiotherapie, aanpassing van noodzakelijke hulpmiddelen, activerende therapie) gecoördineerd door een gespecialiseerde verpleegkundige; de 51 controlepatiënten kregen geen speciale nazorg. Hoewel het aantal kortdurende opnamen tijdens de follow-up in beide groepen gelijk was, werden de patiënten uit de controlegroep aanzienlijk vaker langdurig in een verpleeghuis opgenomen. Na drie jaar verbleven nog 18 patiënten (35%) uit de interventiegroep in de algemene populatie, tegenover 9 patiënten (18%) uit de controlegroep.3

  1. Hertogh CM, Eikelenboom P. Delirium bij ouderen en DSM IV: is er nu helderheid over verwardheid? Tijdschr Gerontol Geriatr 1995;26:51-6.
  2. Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. NEJM 1999;340:669-76.
  3. Rahkonen T, Eloniemi-Sulkava U, Paanila S, et al. Systematic intervention for supporting community care of elderly people after a delirium episode. Int Psychogeriatr 2001;13:37-49.

Noot 30 Terug 

De herinneringen aan een delier kunnen per patiënt sterk verschillen; sommige patiënten kunnen zich de episode niet herinneren, terwijl anderen er levendige en angstige herinneringen aan hebben. Het kan nodig zijn de patiënt bij de verwerking hiervan te begeleiden. Uitleg aan patiënt en familie over het delier en de oorzaak (indien die vastgesteld kon worden) kan hen onder meer bewust maken van risicofactoren die kunnen leiden tot een recidief.

American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with delirium. Am J Psychiatry 1999;156(5 Suppl):1-20.