• Bij klachten als dorst, polyurie, vermagering, pruritus vulvae op oudere leeftijd, mononeuropathie, neurogene pijnen en sensibiliteitsstoornissen.
• Driejaarlijks bij spreekuurbezoekers >45 jaar met een verhoogd risico op DM (bij personen van Hindoestaanse afkomst >35 jaar).
• Driejaarlijks bij vrouwen die zwangerschapsdiabetes doormaakten.

Bij een waarde die wijst op DM: verricht enkele dagen later een controlebepaling bij nuchtere patiënt. Stel de diagnose DM bij twee glucosewaarden boven de afkapwaarden voor DM op twee verschillende dagen of bij een willekeurige glucosewaarde >11,0 mmol/l in combinatie met hyperglykemische klachten.

• Vraag naar HVZ bij patiënt en/of bij ouders, broers of zussen voor het 60e levensjaar.
• Vraag naar roken, lichaamsbeweging, voedingsgewoonten en alcoholgebruik.
• Bepaal BMI en bloeddruk.
• Bepaal HbA1c, totaal cholesterol (TC), HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, triglyceriden (nuchter), creatinine; bij een levensverwachting ≥10 jaar de albumine/creatinine-ratio of albumineconcentratie in eerste ochtendurine.
• Bereken de creatinineklaring (met de formule van Cockroft en Gault).
• Laat binnen drie maanden de oogfundus beoordelen op de aanwezigheid van diabetische retinopathie.
• Verricht voetonderzoek (inspectie, sensibiliteitsonderzoek, palpatie voetarteriën).

• Start met een lage dosering. Verhoog de dosering per 2-4 weken; bij pioglitazon per 4-6 weken tot streefwaarde bloedglucose is bereikt. Geef bij contra-indicaties of bijwerkingen een ander middel.
• Ga naar de volgende stap als dosisophoging niet meer mogelijk is (bijwerkingen, maximale dagdosis) en het HbA1c >7% is. Combinatie van drie soorten orale medicatie wordt niet aanbevolen.

Eenmaal daags insuline plus orale bloedglucoseverlagende middelen (stap 3):

• Leer patiënt vooraf zelfcontroles, geef instructies over beleid bij hypoglykemie, verwijs zo nodig naar diëtist.
• Continueer orale medicatie, met uitzondering van pioglitazon; staak dit vóóraf.
• Start met 10 IE NPH-insuline tussen avondeten en bedtijd.
• Wijzig de dosering zo nodig elke 2-3 dagen als volgt: nuchtere bloedglucose >10 mmol/l: 4 IE erbij; nuchtere bloedglucose 7-10 mmol/l: 2-4 IE erbij; nuchtere bloedglucose 4-7 mmol/l: continueer dezelfde dosering; nuchtere bloedglucose <4 mmol/l of nachtelijke hypo: 2-4 IE eraf.

Tweemaal daags NPH-insuline of mix-insuline (stap 4a)

• Continueer metformine; staak pioglitazon; overweeg stoppen of afbouwen van de sulfonylureumderivaten.
• Neem 80% van de totale dagdosis insuline tijdens het eenmaal daags regime: geef twee derde van het aantal eenheden vóór het ontbijt en een derde van het aantal eenheden vóór het avondeten.
• Pas de dosering aan tot nuchtere bloedglucose 4-7 mmol/l en postprandiale glucose <10 mmol/l.

• Streef naar systolische bloeddruk <140 mmHg. Stap 1 bij hypertensie zonder microalbuminurie: thiazidediureticum in een lage dosis, zoals hydrochloorthiazide of chloortalidon 12,5 mg. Stap 2: voeg zo nodig een ACE-remmer (bijv. enalapril 10-20 mg 1 dd) toe of, als die niet wordt verdragen, een angiotensine-II-antagonist (bijv. losartan 50 mg-100 mg 1 dd). Is het effect onvoldoende, hoog dan eerst de dosis van de RAS-remmer op tot de maximale dosering is bereikt alvorens over te gaan naar de volgende stap. Stap 3: voeg een bètablokker of calciumantagonist toe. Bij patiënten met microalbuminurie wisselt de volgorde van stap 1 en 2.
• Schrijf een statine voor: simvastatine of pravastatine 1 dd 40 mg. Streefwaarde LDL-cholesterol <2,5 mmol/l; TC <4,5 mmol/l.
• Geef patiënten zonder hypertensie maar met (micro- of macro)albuminurie en met een levensverwachting van minimaal tien jaar een ACE-remmer, bijv. enalapril eenmaal daags 10-20 mg.

• Driemaandelijkse controle: vraag naar welbevinden, eventuele hypo- of hyperglykemie, problemen met voedings- en bewegingsadvies en medicatie.
• Beoordeel lichaamsgewicht, nuchtere bloedglucose. Beoordeel bij patiënten die 2-4 dd insuline gebruiken de 4-puntsdagcurve en het HbA1c (elke 3-6 maanden). Meet de bloeddruk bij gebruik van antihypertensiva. Verricht voetonderzoek bij een hoog risico op een ulcus.
• Jaarlijkse controle: zoals bij driemaandelijkse controle. Bovendien:

  • vraag naar visusproblemen, cardiovasculaire klachten, neuropathie en seksuele problemen;
  • meet bloeddruk en gewicht; inspecteer bij insulinegebruikers de spuitplaatsen; verricht voetonderzoek;
  • bepaal nuchter glucose, HbA1c, creatinine en bij diuretica- of RAS-remmergebruik het kaliumgehalte; nuchter lipidenspectrum; bij patiënten met een levensverwachting van minimaal tien jaar de albumine/creatinine-ratio of de albumineconcentratie in de eerste ochtendurine;
  • bereken de creatinineklaring;
  • verricht fundusonderzoek, bij voorkeur via digitale fundusfotografie.

Beleid bij intercurrente ziekten: bij koorts, braken of diarree extra vochtinname (bouillon), tijdelijke verhoging van de bloedglucoseverlagende medicatie op basis van bloedglucose. Staak metformine bij dreigende dehydratie. Staak insuline nooit, ook niet bij minder eten.

Beleid bij hypoglykemisch coma: 20-40 ml 50%-glucoseoplossing i.v. of 1 mg glucagon s.c. of i.m. Bij terugkeer van het bewustzijn koolhydraatrijke voeding; ga oorzaak hypoglykemie na.

Verwijs:

• eventueel voor instelling op insuline of bij te hoge postprandiale waarden ondanks 2 dd insuline;
• bij creatinineklaring <30 ml/min naar nefroloog, overweeg overleg bij een creatinineklaring <60 ml/min, zeker indien tevens macroalbuminurie bestaat vanwege de ongunstige prognose;
• bij ernstige hyperglykemie (sufheid of coma, snelle en/of diepe ademhaling, dehydratie of braken): opname;
• bij onvoldoende herstel uit hypoglykemisch coma;
• bij afwijkingen oogfundus naar oogarts;
• bij diabetisch ulcus naar voetenteam (spoed);
• bij vrouwen met zwangerschap(swens) naar internist.

Verwijs bij voetproblemen naar pedicure met diabetesaantekening, podotherapeut of voetenteam.