U bent nu hier:
M22

Virushepatitis en andere leveraandoeningen   M22   (oktober 2007)




RICHTLIJNEN DIAGNOSTIEKNHG Standaard

AnamneseNHG Standaard

  • Duur en beloop van eventuele klachten.
  • Risicogroep of (seksueel) risicocontact (tabel 1 en 2).
  • Doorgemaakte hepatitis A, B of C in het verleden, vaccinatie tegen hepatitis A of B.
  • Gebruik van alcohol of drugs; medicatie, kruiden, vitamine A.

Wees bedacht op virushepatitis bij icterus of algemene malaise bij patiënt uit risicogroep (tabel 1), met risicocontact (tabel 2), doorgemaakte hepatitis B of C in het verleden.

Tabel 1 Risicogroepen voor virushepatitis

  HAV HBV HCV
(Gezins)contacten met besmette personenJaJaNee
Kinderen in kinderopvangcentra en groep 1 en 2 JaNeeNee
Reizigers naar endemische gebieden Ja, vooral kinderenJaaNeea,b
Personen afkomstig uit hoogendemische gebiedenNeeJaaJaa
Personen met een positieve familieanamnese voor chronische hepatitis, hepatocellulair carcinoomNeeJaJa
Personen met een beroepsrisicoJacJadJad
Mensen met wisselende seksuele contactenJa (oro-anaal contacte)JaeNeef
(Ex-)druggebruikers (intraveneus) NeeJaJa
Niet-steriele ingrepenNeeJabJab
Verstandelijk gehandicaptenJaJaNee
Landenoverzicht HCV: www.hepatitis.nl
b. Tenzij een risicohandeling is ondergaan in middel- of hoogendemisch gebied: ingrepen die de huid doorboren.
c. Leidsters kindercentra, riool- en afvalwaterzuivering enzovoort.
d. Zorginstellingen, verwondingen, prikaccidenten enzovoort.
e. Met name bij mannen die seks hebben met mannen.
f. Overdracht via bloed-bloedcontact.
b. Tenzij een risicohandeling is ondergaan in middel- of hoogendemisch gebied: ingrepen die de huid doorboren.
c. Leidsters kindercentra, riool- en afvalwaterzuivering enzovoort.
d. Zorginstellingen, verwondingen, prikaccidenten enzovoort.
e. Met name bij mannen die seks hebben met mannen.
f. Overdracht via bloed-bloedcontact.
c. Leidsters kindercentra, riool- en afvalwaterzuivering enzovoort.
d. Zorginstellingen, verwondingen, prikaccidenten enzovoort.
e. Met name bij mannen die seks hebben met mannen.
f. Overdracht via bloed-bloedcontact.
d. Zorginstellingen, verwondingen, prikaccidenten enzovoort.
e. Met name bij mannen die seks hebben met mannen.
f. Overdracht via bloed-bloedcontact.
e. Met name bij mannen die seks hebben met mannen.
f. Overdracht via bloed-bloedcontact.
f. Overdracht via bloed-bloedcontact.

Tabel 2 Risicocontacten voor virushepatitis

  HAV HBV HCV
Besmet voedsel en drinkwater, ontlasting en urineJaNeeNee
Ejaculaat en vaginaal vochtNeeJaNee
Bloed; alle lichaamsvloeistoffen met bloedbijmengingNeeJaJa
Prik-, snij-, spat- en bijtaccidentenNeeJaJa
Niet-steriel uitgevoerde tatoeage, piercing, acupunctuurNeeJaJa
Geboorte kind van een moeder die virusdrager isNeeJaJa

Lichamelijk onderzoekNHG Standaard

  • Inspecteer sclerae; percuteer en palpeer lever-, galblaas- en miltregio.
  • Bij vermoeden van cirrose: spider naevi, erythema palmare, gynaecomastie, flapping tremor, testisatrofie, ascites, splenomegalie en veneuze collateralen in de buikwand.
  • Kijk op indicatie naar tekenen van leverfalen: icterus, ascites en encefalopathie.

Aanvullend onderzoekNHG Standaard

  • Bij verdenking op virushepatitis: ALAT én
    • bij verdenking op hepatitis A: IgM-anti-HAV (bij kind eerste keus, indien negatief serologie op hepatitis B en C);
    • bij verdenking op hepatitis B: HBsAg; indien negatief en recente icterus: IgM-anti-HBc;
    • bij verdenking op hepatitis C: anti-HCV; indien negatief, bij recent ontstane klachten: HCV-RNA (via specialist).
  • Bij verhoging ALAT/ASAT (1,5 tot 5 maal boven referentiewaarde) bij patiënt zonder klachten:
    • herhaal deze bepalingen na een maand. Indien nog verhoogd: serologie op hepatitis B en C.

EvaluatieNHG Standaard

Tabel 3 Interpretatie van hepatitisserologie (zie ook kaartje serumbepalingen)

IgM-anti-HAV pos. hep. A aangetoond IgM-anti-HAV neg hep. A uitgesloten
HBsAg pos. hep. B aangetoond HBsAg neg./IgM-anti-HBc neg. hep. B uitgesloten
HBsAg neg./IgM-anti-HBc pos. hep. B recent genezen   
anti-HCV pos. hep. C aangetoond anti-HCV neg./HCV-RNA neg hep. C uitgesloten
anti-HCV neg./HCV-RNA pos. hep. C recent ontstaan   
  • Bij icterus met normale ALAT én negatieve serologie:
    • overweeg hemolytische anemie of syndroom van Gilbert.
  • Bij negatieve serologie en ALAT en > 1,5-5 maal bovengrens referentiewaarde:
    • overweeg leverschade door geneesmiddelen of alcohol;
    • overweeg niet-alcoholische steatosis hepatis/steatohepatitis en verricht echoscopie van de lever. Is er steatosis hepatis, stel dan het cardiovasculair risicoprofiel vast en handel volgens de NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement.

RICHTLIJNEN BELEIDNHG Standaard

VoorlichtingNHG Standaard

  • Virushepatitis is besmettelijk; soms langdurige moeheid.
  • Hepatitis A heeft vrijwel altijd een goedaardig beloop, bij hepatitis B treedt soms en bij hepatitis C vaak blijvende leverschade op.
  • Neem in de acute fase geen medicamenten die door de lever worden afgebroken.
  • In elk geval geen alcohol bij hepatitis C.

Maatregelen ter preventie van besmettingNHG Standaard

  • Patiënt met hepatitis A: strikte hygiëne en thuisblijven tot 1 week na ontstaan icterus. Directe omgeving van patiënt met hepatitis A: strikte hygiëne tot 1 week na ontstaan icterus; bij voorkeur actieve immunisatie.
  • Patiënt met hepatitis B: geen onveilig seksueel contact. Omgeving van patiënt met hepatitis B: voorkom contact met bloed/lichaamsvloeistoffen van patiënt, adviseer vaccinatie aan partner(s).
  • (Omgeving van) patiënt met hepatitis C: voorkom contact met bloed van patiënt.

Bij aanwijzingen dat de hepatitis als soa is opgelopen: zie tevens de NHG-Standaard Het soa-consult.

CONTROLE EN VERWIJZINGNHG Standaard

  • Bij acute hepatitis A: vervolg klinisch beloop.
  • Bij acute hepatitis B:
    • verwijs direct of bepaal HBsAg na 6 maanden. Indien positief stel diagnose chronische hepatitis B en bepaal HBeAg en ALAT;
    • bij patiënt zonder klachten of symptomen en positief HBsAg: vrijwel altijd chronische hepatitis B, bepaal direct HBeAg en ALAT;
    • is het HBeAg negatief en het ALAT normaal, controleer jaarlijks gedurende 3 jaar HBsAg en ALAT. Is bij een negatief HBeAg het ALAT 3 jaar normaal: stel diagnose chronische inactieve hepatitis B en stop de controle.
  • Bij niet-alcoholische steatosis hepatis/steatohepatitis: er is onvoldoende evidence om richtlijnen te formuleren over het verdere beleid. Stel in elk geval het cardiovasculair risicoprofiel vast en schat het cardiovasculair risico.

VerwijzingNHG Standaard

  • Bij (zwangeren met) chronische actieve hepatitis B:
    • verwijs indien HBeAg positief en/of ALAT verhoogd;
    • verwijs indien HBeAg negatief en ALAT verhoogd.
  • Bij hepatitis C.
  • Bij acuut leverfalen, cirrose, acute leverschade door geneesmiddelen.
  • Patiënten met bij herhaling licht verhoogde transaminasewaarden zonder duidelijke diagnose als meer duidelijkheid is gewenst.

RICHTLIJNEN PREVENTIENHG Standaard

  • Voor preventie van verticale transmissie en preventie en beleid bij contact met mogelijk besmet bloed: zie tekst standaard.
  • Vaccinatie hepatitis A en B: zie tekst standaard.