• Denk aan astma bij dyspnoe, een piepende ademhaling of langer dan 3 weken bestaande hoestklachten.
• Besteed onder andere aandacht aan:

  • Aard en ernst van de luchtwegklachten;
  • Aanwijzingen voor allergische prikkels;
  • Aanwijzingen voor niet allergische prikkels;
  • Roken, aantal jaren roken, gemiddeld aantal sigaretten per dag (eventueel als ‘pakjaren’: een pakjaar is gelijk aan 20 sigaretten per dag gedurende een jaar).


• Let op de mate van dyspnoe, het gebruik van hulpademhalingsspieren en de inspiratiestand.
• Ausculteer de longen; let op verlengd exspirium en expiratoir piepen en bepaal bij ernstige dyspnoe de ademhalings- en hartfrequentie.


Spirometrie

• Voorafgaand aan test: 8 uur geen kortwerkende en 12 uur geen langwerkende bronchusverwijder.
• Meet FEV₁, FVC en flow-volumecurve.
• Bij een FEV₁/FVC-ratio < 0,7: herhaal meting na bronchusverwijding.
• Bij licht verlaagde waarden na bronchusverwijding of twijfel tussen astma en COPD: herhaal spirometrie na 3-6 weken.

Screeningstest op inhalatieallergenen.

• Stel diagnose astma bij patiënten met periodiek optreden van dyspnoe, piepen op de borst en/of (productief) hoesten. Reversibiliteit na bronchusverwijding (FEV1 toename ten opzichte van de waarde voor bronchusverwijding met ≥ 12% of bij een kleiner longvolume ≥ 200 ml) ondersteunt de diagnose en is obligaat voor de diagnose bij patiënten met periodiek hoesten zonder dyspnoe of piepen op de borst. Herhaal bij blijvend vermoeden spirometrie in een periode met klachten.
• Een allergische oorzaak is aannemelijk bij een positieve test op inhalatieallergenen.
• COPD naast astma is aannemelijk bij patiënten >40 jaar met een relevante rookgeschiedenis of een andere risicofactor voor COPD én anamnestisch vermoeden van astma gecombineerd met een herhaalde FEV1/FVC ratio < 0,7 plus reversibiliteit na bronchusverwijding. Deze patiënten worden behandeld volgens het behandelschema voor patiënten met astma.


• Adviseer met kracht te stoppen met roken (zie NHG-Standaard Stoppen met roken). Herhaal dit advies jaarlijks.
• Adviseer influenzavaccinatie.
• Adviseer voldoende te bewegen (bijvoorbeeld dagelijks een half uur matig intensief wandelen, fietsen, zwemmen, fitness). Saneren: zie tekst standaard.



Stap 1. Kortwerkend bèta-2-sympathicomimeticum ‘zo nodig’ bij intermitterend astma (symptomen ≤ 2 keer per week). >60 jaar of bij een hartaandoening lichte voorkeur voor ipratropium.

Stap 2. Lage dosis inhalatiecorticosteroïd (ICS) bij persisterend astma (symptomen >2 keer per week).

• Verhoog desgewenst naar een matige dosis ICS.
• Bij lokale bijwerkingen: dosisaerosol en inhalatiekamer, bij onvoldoende baat tijdelijk dosisverlaging of 1 dd doseren, of als dit niet helpt, een leukotrieenantagonist (LTRA, montelukast 1 dd 10 mg).
• Heroverweeg de diagnose en het beleid als maximale stap 2 medicatie na 3 maanden niet geminderd kan worden of behandeldoelen (zie tekst standaard) niet bereikt worden. Consulteer desgewenst de longarts.

Stap 3. Matige dosis ICS en langwerkend bèta-2-sympathicomimeticum (LWBM)

• Voeg bij niet bereiken van behandeldoelen LWBM toe.
• Bij bijwerkingen van LWBM of een relatieve contra-indicatie zoals een hartaandoening: verhoog dosis ICS of voeg eventueel LTRA toe.
• Bij verergering van astma symptomen: ‘zo nodig’ een kortwerkend bèta-2-sympathicomimeticum of bij onderhoudsbehandeling met budesonide/formoterol ‘zo nodig’ extra inhalaties daarvan - na adequate instructie en in geval van voldoende ziekte-inzicht.
• Bij het bereiken van de behandeldoelen gedurende 3 maanden: probeer medicatie te minderen tot de laagste effectieve dosis ICS al dan niet in combinatie met LWBM.

Stap 4. Verwijs naar de longarts bij het niet bereiken van de behandeldoelen met Stap 3 medicatie.


• Bij patiënten met intermitterend astma is jaarlijkse controle niet noodzakelijk.

• Controleer patiënten met persisterend astma regelmatig, bijvoorbeeld elke 2 tot 4 weken, tot de behandeldoelen of de optimale medicamenteuze behandeling bereikt is. Continueer de hiervoor noodzakelijke medicatie gedurende 3 maanden.

• Controleer patiënten bij wie de behandeldoelen of de optimale medicamenteuze behandeling bereikt is 1 of 2 maal per jaar.
• Halveer de dosis ICS of stop LWBM na het behalen van de behandeldoelen gedurende 3 maanden. Continueer bij bevredigend resultaat het beleid gedurende 3 maanden of maak bij verslechtering de medicatiewijziging ongedaan.
• Verricht jaarlijks spirometrie bij ICS gebruik en bij diegene die roken.

• Bij onvoldoende deskundigheid in het interpreteren van het spirogram.
• Ernstige luchtwegklachten en geringe longfunctieafwijkingen nadat een X-thorax is verricht.
• Bij ≥ 3 orale corticosteroïdkuren per jaar.

• Medicamenteuze behandeling:

  • salbutamol; dosisaerosol per inhalatiekamer (100 microg per keer in inhalatiekamer; 5 maal inademen; procedure 4-10 keer herhalen), eventueel per injectie (0,5 mg/ml 1 ml);
  • herhaal inhalaties na enkele minuten;
  • voeg bij onvoldoende verbetering ipratropium 2-4 puffs (1 puff per keer);
  • bij verbetering: prednisolon 1 dd 30 mg gedurende 7-14 dagen.
• Verwijs als:

  • er binnen een half uur geen verbetering optreedt;
  • er thuis onvoldoende zorgmogelijkheden zijn;
  • eerdere exacerbaties steeds noodzaakten tot een ziekenhuisopname;
  • de patiënt uitgeput raakt.