• Leeftijd < 2 of > 70 jaar: wees alert op dehydratie en ernstig beloop.
• Consistentie van de ontlasting (waterdun of brijig), frequentie en duur van de diarree.
• Koorts (hoe hoog, hoe lang).
• Braken (aanhoudend: houdt langer dan enkele uren niets binnen).
• Vochtopname (tijdens en vóór de diarreeperiode).
• Andere aanwijzingen voor een negatieve vochtbalans: opvallende dorst, sufheid of verwardheid bij kinderen en bejaarden, (neiging tot) flauwvallen bij bejaarden, diureticagebruik.
• Urineproductie (een normale hoeveelheid pleit tegen dehydratie).
• Ziekteverschijnselen wijzend op ernstiger of afwijkend beloop: bloed of slijm bij de ontlasting; buikpijn die tussen de buikkrampen aanhoudt.
• Risicofactoren voor een ernstiger beloop: comorbiditeit, verminderde weerstand.
• Mogelijk verband met: recent verblijf in de (sub)tropen, genuttigd voedsel of drinken, andere personen met acute diarree in de omgeving.
• Verhoogd besmettingsgevaar voor anderen.
• Medicatie: huidig gebruik, m.n. van diuretica en laxantia; recent gebruik van antimicrobiële middelen of maagzuursecretieremmers; gebruik van ORS en/of loperamide.

Overwegingen

• Geef bij ongecompliceerde acute diarree telefonisch voorlichting en advies.
• Zie de patiënt in elk geval dezelfde dag bij aanwijzingen voor (dreigende) dehydratie:

  • 3 dagen waterdunne, frequente diarree (bij leeftijd < 2 of > 70 jaar: 1 dag);
  • diarree en 3 dagen koorts (bij leeftijd < 2 of > 70 jaar: 1 dag);
  • waterdunne, frequente diarree met aanhoudend braken, minimale vochtopname, opvallende dorst of een andere aanwijzing voor een negatieve vochtbalans.

• Let op aanwijzingen voor ernstige dehydratie/ziekzijn: slechte algemene toestand, apathie, verwardheid of verminderd bewustzijn; meet zo nodig de temperatuur;
• Let met name bij leeftijd < 2 of > 70 jaar op vertraagde capillaire refill, verminderde turgor, snelle, diepe ademhaling (met het oog op dehydratie).
• Let op verdere aanwijzingen voor dehydratie: ingezonken ogen, afwezigheid van tranen, droge slijmvliezen, koude extremiteiten, zwakke pols, versnelde hartslag; ingezonken fontanel.
• Leeftijd > 70 jaar: let op duizeligheid bij opstaan, tachycardie in afwezigheid van koorts. Meet zo nodig de bloeddruk.

• Ongecompliceerde acute diarree: geen bijkomende ziekteverschijnselen (koorts, bloed, slijm) en geen anamnestische aanwijzingen voor verhoogd risico op dehydratie.
• Verhoogd risico op dehydratie: één of meer aanwijzingen voor een negatieve vochtbalans (zie Anamnese) zonder aanwijzing(en) voor dehydratie bij lichamelijk onderzoek.
• Dehydratie: één of meer aanwijzingen voor een negatieve vochtbalans plus aanwijzing(en) voor dehydratie bij lichamelijk onderzoek. De kans op dehydratie neemt toe naarmate meer parameters bij lichamelijk onderzoek positief zijn. Vochtige slijmvliezen en een goede algehele toestand pleiten voor een goede hydratietoestand.

• Feceskweek op Campylobacter en Salmonella bij ernstig zieke patiënten in verband met eventuele opname of behandeling; kweken op Shigella vooral na verblijf in de subtropen; overweeg een kweek bij patiënten met verhoogd besmettingsgevaar voor anderen.
• Microscopisch onderzoek op protozoa: bij diarreeduur > 10 dagen (met name bij kinderen, na een verblijf in de (sub)tropen of bij verminderde weerstand). Transporteer feces bij voorkeur in potjes met fixatievloeistof (informeer bij laboratorium). Neem monsters op 3 verschillende dagen.

• Het beloop is meestal ongecompliceerd; na 10 dagen is 90% klachtenvrij; dehydratie komt zelden voor.
• Geen vochtonthouding. Drink meer dan normaal, in kleine beetjes, juist ook bij braken. Zet (onverdunde) flesvoeding of borstvoeding voort.
• Dieet of carentie is niet zinvol. De patiënt mag eten wat goed valt en waar hij trek in heeft; bij buikkrampen kleine porties.
• Diarree langer dan 7 dagen of opnieuw diarree: beperk zoete dranken (zoals melk en appelsap).
• Extra aandacht voor hygiëne.
• Staak diuretica tijdelijk, let op resorptie van onder meer anti-epileptica, bij gebruik anticonceptiepil: zie de NHG-Standaard Hormonale anticonceptie.

Patiënten met verhoogd besmettingsgevaar voor anderen:

• weeg het besmettingsgevaar af tegen de consequenties van werkaanpassing;
• bij een verhoogd besmettingsgevaar vanwege het beroep: vermijd contact met voedsel en drinken van anderen; neem contact op met de bedrijfsarts voor eventuele aanpassing van de werkzaamheden.

• Slechts bij (verhoogd risico op) dehydratie is medicamenteuze behandeling (ORS, osmolariteit rond de 245 mmol/l) nodig.
• Adviseer kant en klare ORS-drank of -poeders; adviseer naast ORS ander voedsel en drinken, maar geef ORS apart.
• Geef duidelijke, schriftelijke voorlichting over het klaarmaken van ORS (zie tabel).
• Bij dehydratie: herstel de vochtbalans binnen 3 tot 4 uur; om de paar minuten een slokje ORS.
• Geef zo nodig symptomatisch loperamide maximaal 2 dagen: eerste dosis 4 mg; daarna elke 2 uur 2 mg (maximaal 16 mg/dag) tot eerste gevormde ontlasting. Bij leeftijd < 8 jaar wordt loperamide ontraden. Absolute contra-indicaties: < 2 jaar, koorts én bloederige diarree, aanhoudende diarree na gebruik van een breedspectrumantibioticum, zwangerschap of borstvoeding.
• Overweeg bij volwassen patiënten met algemene ziekteverschijnselen (aanhoudende of hoge koorts, veel bloed en slijm bij de ontlasting) of een gecompromitteerd immuunsysteem, indien de verwekker niet bekend is: azitromycine 500 mg 1 dd gedurende 3 dagen.
• Giardia lamblia: metronidazol 1 dd 2 g ged. 3 dagen of 3 dd 250 mg gedurende 5-7 dagen (< 2 jaar: oraal 15 mg/kg per dag in 2-3 doses, gedurende 7 dagen).
• Entamoeba histolytica: metronidazol 3 dd 750 mg gedurende 5-10 dagen (< 2 jaar: oraal 50 mg/kg per dag in 2-3 doses, maximaal de dosis voor volwassenen, gedurende 7 dagen, zo nodig langer). Overleg met microbioloog of internist-infectioloog over de altijd noodzakelijke nabehandeling.
• Andere protozoa: zie de NHG-Standaard Acute diarree.

• Geef mondelinge en schriftelijke voorlichting. ORS mee naar gebieden met verhoogd risico. Antibioticum mee bij hoge uitzondering (ciproxin 2 dd 500 mg gedurende 3 dagen of 1000 mg eenmalig, beide per os).