• radiculaire uitstralende pijn in een been, pijn in been meer op de voorgrond dan de lagerugpijn, neurologische prikkelings- of uitvalsverschijnselen: lumbosacraal radiculair syndroom;
• begin van lagerugpijn na 50e levensjaar, continue pijn onafhankelijk van houding of bewegen, nachtelijke pijn, algehele malaise, maligniteit in de voorgeschiedenis, onverklaard gewichtsverlies, verhoogde BSE: maligniteit;
• leeftijd boven de 60 jaar, vrouw, laag lichaamsgewicht, langdurig corticosteroïdgebruik, lengtevermindering, versterkte thoracale kyfose: osteoporotische wervelfractuur;
• begin van lagerugpijn voor 20e levensjaar, man, iridocyclitis, onverklaarde perifere artritis of inflammatoire darmaandoening in voorgeschiedenis, vooral nachtelijke pijn, ochtendstijfheid >1 uur, minder pijn bij liggen/bewegen/oefenen, goede reactie op NSAID’s, verhoogde BSE: spondylitis ankylopoetica;
• ernstige lagerugpijn aansluitend aan een trauma: wervelfractuur;
• begin van lagerugpijn voor 20e levensjaar, palpabel trapje in verloop van processi spinosi ter hoogte van L4-L5: ernstige vorm van spondylolisthesis.

Vraag naar:

• lokalisatie, ernst, duur, wijze van ontstaan, beloop van de pijn;
• uitstralende pijn in een been;
• invloed van rust, bewegen en houding op de klachten, en beloop over het etmaal;
• beperkingen bij de dagelijkse activiteiten; ziekteverzuim; oorzaken in, of gevolgen voor de arbeidssituatie;
• eerdere episodes van lagerugpijn, hun beloop en behandeling;
• zelfzorg en behandeling tot nu toe.

Wees bij enkele weken aanhoudende en onvoldoende verbeterende of frequent recidiverende lagerugpijn en bij ontbreken van alarmsignalen alert op de aanwezigheid van psychosociale risicofactoren (zoals inadequaat ziektegedrag) voor een chronisch beloop. Ga met het oog daarop ook na of er sprake is van:

• vele behandelingen met ongewenste neveneffecten (bijvoorbeeld bijwerkingen bij elk type pijnmedicatie);
• in toenemende mate ervaren van functionele beperkingen;
• diverse andere lichamelijke klachten;
• toenemend sociaal isolement; werkeloosheid;
• verlies van vertrouwen in of conflicten met behandelaars, werkgever of anderen;
• beschrijving van de klachten in superlatieven;
• angst voor pijn en letsel bij bewegen of voor ernstige oorzaak;
• gevoel van hulpeloosheid, machteloosheid (‘ik kan niets’; ‘ik kan er niets aan doen’);
• steeds vragen om meer (specialistisch) onderzoek;
• een angststoornis of depressie.

Dit is in de eerste drie weken bij afwezigheid (anamnestisch) van alarmsignalen niet strikt noodzakelijk.

Ga bij lichamelijk onderzoek de lokalisatie van de pijn en de mate van bewegingsbeperking na.

Stel de diagnose aspecifieke lagerugpijn indien er geen aanwijzingen zijn voor een specifieke oorzaak.

Beeldvormende diagnostiek en laboratoriumonderzoek zijn bij aspecifieke lagerugpijn niet zinvol.

• Het gaat om onschuldige rugpijn; precieze oorzaak is niet aan te geven.
• Heftigste pijn duurt slechts enkele dagen en neemt dan af.
• Bewegen bevordert het herstel; bewegen met pijn veroorzaakt geen schade.
• Ga zoveel mogelijk door met dagelijkse activiteiten; is dat niet haalbaar, neem dan enige dagen af en toe rust.

Geef bij blijvend disfunctioneren 2-3 weken na begin van de klachten vaste termijnen aan voor uitbreiding van activiteiten en innemen van pijnmedicatie (tijdcontingente aanpak).

Overweeg bij blijvend disfunctioneren ondanks tijdcontingente aanpak verwijzing naar fysiotherapeut voor intensievere begeleiding van deze activerende aanpak.Besteed aandacht aan psychosociale problemen als deze een rol spelen.

Voor de acute fase worden oefentherapie en manipulatie niet geadviseerd.

Schrijf zo nodig pijnstillers voor, volgens onderstaand stappenplan; evalueer bij blijvende klachten steeds het resultaat na afgesproken periode.

Instrueer de patiënt om terug te komen bij sterke toename van het disfunctioneren, bij aanhoudende ernstige pijn (na 1 week) en bij niet of niet meer verbeteren van het disfunctioneren (na 3 weken).

Ga bij controles opnieuw de aanwezigheid van alarmsignalen voor specifieke oorzaken na en herhaal anamnese en onderzoek. Ga herstelbelemmerende factoren na (in [werk-]omstandigheden, in gedrag van patiënt).

• Ook in deze fase neemt hinder geleidelijk af, maar sterk wisselend beloop is mogelijk.
• Nadruk bij behandeling ligt op omgaan met de klachten, accepteren status-quo, niet op verdwijnen pijn.
• Intensief trainingsprogramma bevordert herstel naar normaal functioneren.

Overweeg verwijzing voor cognitieve gedragstherapie bij sterke aanwijzingen dat psychische factoren (angst voor bewegen, pijn, ziekte) de klachten instandhouden, en naar centrum voor werkgerelateerde rugklachten bij sterke aanwijzingen dat werksituatie daarbij een rol speelt.

• Stimuleer (tijdelijke) tijdcontingente inname van pijnmedicatie.
• Besteed ook aandacht aan stapsgewijs afbouwen medicatie om blijvend chronisch gebruik te voorkomen.

• Bij het vermoeden van een specifieke oorzaak: naar een orthopeed, neuroloog of reumatoloog.
• Bij blijvend disfunctioneren: naar multidisciplinair team of behandelcentrum.