Vraag naar:

• lokalisatie, wijze van ontstaan, duur en beloop; pijn;
• incontinentie voor urine of feces;
• eerdere preventieve en therapeutische maatregelen;
• arteriële of veneuze insufficiëntie, diabetes mellitus;
• mate van ziekzijn, koorts, koude rillingen.

Ga na:

• bij roodheid: wegdrukbaarheid;
• bij roodheid, bullae of excoriaties: aanwezigheid van een palpabele subcutane zwelling;
• bij een ulcus: omvang, diepte, kleur (rood, geel, zwart of mengvorm), vochtigheid (droogte of exsudatie); aanwezigheid van pus, stank; omringende huid (rood en pijnlijk); maceratie van de wondrand;
• bij (zwarte of gele) necrose: de mate van loslating van de necrose van de wondrand; bij een zwarte korst: palpeer naar weke massa onder de korst;
• andere voorkeursplaatsen, droogte van de huid;
• bij lokalisatie op onderbeen of voet: arterieel of veneus vaatlijden, verminderde lymfeafvloed, neuropathie.

Beoordeel: lokaal inwerkende schuifkrachten of druk; immobiliteit; wijze van zitten en liggen; eerder genomen preventieve maatregelen.

• Decubitus: bij niet-wegdrukbare roodheid, bullae, excoriaties, of ulcus op voorkeursplaats voor decubitus bij (ten dele) immobiele patiënt.

Bij weke onderhuidse zwelling of paarsblauwe huidverkleuring: onderhuidse necrose.

Bij ulcus: met geel of zwart weefsel: necrose; bij ulcus met rood weefsel: granulatie.

• Arterieel of veneus ulcus: bij arteriële of veneuze insufficiëntie en als ulcus niet op voorkeursplaats voor decubitus is gelokaliseerd, maar op been of voet.
• Diabetisch voetulcus: elk ulcus op de voet van patiënt met diabetes mellitus.
• Wondinfectie: bij een pussend of stinkend ulcus.
• Cellulitis: bij een pijnlijke rode huid rond het ulcus en koorts.
• Sepsis: bij koude rillingen, koorts en (toename van) algemene malaise.

Adviseer bij patiënt die (ten dele) immobiel is (geworden) en bij patiënt met al bestaande decubitus:

• afwisselen van zit- en lighouding (bij voorkeur halve zijligging);
• voorkomen van oneffenheden in zit- of ligoppervlak;
• voorkomen van schuiven of trekken bij verplaatsing van de patiënt;
• gebruik van antidecubitusmatras en -kussen;
• voorkomen van onderuitzakken in bed of stoel;
• ondersteuning van minder beweeglijke lichaamsdelen;
• bescherming van ellebogen en hielen tegen wrijving met folie;
• vermindering van druk op de hiel (hielelevator, hoofdkussen onder been);
• voorkomen van druk op benen (dekenboog, dekens los laten afhangen aan voeteneind);
• zo snel mogelijk verschonen bij incontinentie;
• streven naar goede voedingstoestand.

Stadium I: lokale, niet-wegdrukbare roodheid 

Geen lokale therapie; bij subcutane necrotische massa: ontstaan ulcus afwachten.

Stadium II: blaarvorming en excoriaties

• bescherm intacte of zonodig leeggezogen blaar met hydrofiele gazen.
• bij kapotte blaar en excoriaties: als bij oppervlakkig rood ulcus (zie stadium III).

Stadium III en IV: ulcusAlgemeen:

• Week bij verbandwisseling zo nodig de oude gazen los.
• Spoel bij exsudaat of debris de wond schoon.
• Leg nieuwe gazen losjes in de wond.
• Pas zinkolie FNA toe op de wondrand.
• Bij pussende of stinkende wond: pas in hypochloriet gedrenkte gazen toe, daarop paraffinegazen, afdekken met hydrofielgazen, 2-4 dd wisselen.
• Bij wondinfectie met koorts of bij cellulitis: geef flucloxacilline 500 mg 3 dd, 7 dagen.
• Bij ulcus met meerdere kleuren: beleid bij zwarte of gele kleur heeft voorrang.

Stadium III: oppervlakkig ulcus, rood

• Paraffinegazen, afgedekt met hydrofielgazen, 2 dd, of hydrocolloïdverband 1x per 2-7 dagen.
• Bij exsudatie: natte uitgeknepen gazen 3-4 dd, of calciumalginaatcompressen of -tampons, afgedekt met hydrofielgazen (alginaten wisselen bij verzadiging) of sterk absorberende verbanden als hydrofiber of schuimverband. ¹⁾

Stadium III: oppervlakkig ulcus, geel of zwart

• Verwijder gele of zwarte necrose tot op gezond weefsel; wacht bij necrose aan hiel tot deze geheel losligt (zo nodig eerst laten indrogen); verweek evt rest necrose met een occlusief (hydrogel) verband* of met natte gazen 3-4 dd, daarop paraffinegazen en hydrofielgazen; overweeg enzympreparaat bij dunne vervloeiende voor mechanische verwijdering niet goed bereikbare necrotische lagen.

Stadium IV: diep ulcus, rood

• Losjes opvullen met paraffinegazen of schuimverband , daarop hydrofielgazen, 2 dd.
• Bij exsudatie: als bij een oppervlakkig rood ulcus.

Stadium IV: diep ulcus, geel of zwart: als bij een oppervlakkig geel of zwart ulcus.

• Maak met de wijkverpleegkundige afspraken over aard en frequentie van de wondbehandeling.
• Controleer ten minste 1x per week.
• Overweeg osteomyelitis bij stagneren van genezing >1 maand, ondanks adequate behandeling.
• Laat bij besluitvorming over verwijzing de wens van de patiënt en de verwachte levensduur de doorslag geven.
• Overweeg bij uitgebreide necrose of bij vermoeden van osteomyelitis of sepsis, verwijzing naar chirurg.
• Overweeg consultatie van verpleeghuisarts, chirurg of dermatoloog indien genezing ondanks adequate behandeling >1 maand stagneert en osteomyelitis waarschijnlijk niet de oorzaak is.