• recent bloedverlies: onder andere overvloedig vaginaal bloedverlies, bloeddonaties;
• afwijkend voedingspatroon (veganisme, deficiënte voeding bij alcoholmisbruik);
• risicogroep voor thalassemie, erfelijke vormen van anemie bij eerste- of tweedegraads familieleden;
• kinderen: in de voorafgaande maand doorgemaakte infectieziekten;
• ouderen: maagklachten, algehele malaise, (bloedig) braken, gevoel dat het eten niet wil zakken, melaena, buikpijn, bloedverlies bij defecatie, onbedoeld gewichtsverlies, colorectale maligniteiten bij eerstegraads familieleden en zo ja leeftijd bij het ontstaan hiervan;
• aandoening die ‘anemie door een chronische ziekte’ tot gevolg kan hebben: reumatoïde artritis, osteomyelitis, endocarditis, maligne aandoeningen, recente acute luchtweg-, urineweg- of maagdarminfecties.

• Bij matig ernstige of ernstige anemie of algehele malaise: icterus, vergrote lymfeklieren (hals, oksels, liezen), vergrote lever of milt.
• Bij ouderen bovendien: inspectie, auscultatie en palpatie van de buik, rectaal toucher.

In eerste instantie geen aanvullend onderzoek nodig om oorzaak anemie te achterhalen bij:

• premenopauzale vrouw met overvloedig vaginaal bloedverlies;
• kind met milde anemie, niet uit risicogroep voor thalassemie, geen kans op ‘anemie door een chronische ziekte’;
• kind met milde anemie dat in voorafgaande maand infectieziekte doormaakte.

In alle andere gevallen, en als na 1 maand ijzersuppletie (in de eerste twee bovengenoemde gevallen) of na 1 maand afwachten (in het derde geval) het Hb nog te laag is: aanvullend bloedonderzoek (zie algoritme bij de standaard).

In geval van ijzergebreksanemie bij ouderen: sigmoïdoscopie, bij normale uitslag gevolgd door een X-colon, en, als de uitslag opnieuw normaal is, gastroscopie (bij maagklachten eerst gastroscopie, dan sigmoïdoscopie).

• Gebrekkige voeding is in Nederland in de regel niet de oorzaak van bloedarmoede.
• Bij dragerschap van thalassemie of sikkelcelanemie ontstaat soms lichte anemie, meestal zonder klachten; deze kan niet overgaan in een ernstige vorm; extra ijzer heeft geen zin. Adviseer bij een kinderwens bij de patiënt zelf of bij de ouders van de patiënt, screening op dragerschap van een hemoglobinopathie bij de partner van de patiënt of bij de beide ouders.

IJzergebreksanemie

• Eerste keus: ferrofumaraatVolwassenen: tablet 200 mg 3 dd 1/2, bij inname tijdens of na maaltijd 3 dd 1Kinderen: tablet 65 mg of suspensie 20 mg/ml:3 - 12 maanden: 0,5 - 2 ml 3dd1 - 3 jaar: 1 - 3 ml 3 dd3 - 10 jaar: 2 - 5 ml 3 dd10 - 15 jaar: 4 - 8 ml 3 dd of 1 tablet (65 mg) 3 dd
• Tweede keus: ferrogluconaatdrank 69,4 mg/mlVolwassenen: 6 ml 3 ddKinderen:3 - 12 maanden: 0,5 - 2 ml 3 dd1 - 3 jaar: 1 - 2 ml 3 dd3 - 10 jaar: 1 - 4 ml 3 dd10 - 15 jaar: 3 - 6 ml 3 dd

Controleer Hb 4 weken na start ijzersuppletie, en wanneer naar verwachting - uitgaande van gemiddelde stijging van tenminste 0,5 mmol/l per week - Hb weer normaal is.

Na normalisering Hb: ijzersuppletie nog 8-10 weken continueren.

Anemie door vitamine-B -deficiëntie

Hydroxocobalamine 1 mg intramusculair, 10 injecties met interval van tenminste 3 dagen; daarna 1 mg eens per 2 maanden. Controleer Hb na 4 weken (te verwachten stijging Hb tenminste 10%) en vervolgens nog eenmaal na 4 tot 6 weken. Als oorzaak deficiëntie onherstelbaar is, suppletie levenslang voortzetten.

Anemie door foliumzuurdeficiëntie

Foliumzuur 0,5 mg 1 dd. Controleer Hb na 4 weken (te verwachten stijging Hb tenminste 10%) en vervolgens nog eenmaal na 4 tot 6 weken. Continueer suppletie 6-12 weken nadat Hb is genormaliseerd, mits oorzaak deficiëntie is weggenomen.

Overleg met of verwijs naar kinderarts, internist of hematoloog bij:

• ernstige anemie, met het oog op bloedtransfusie; weeg bij een besluit hierover mee: leeftijd, comorbiditeit, aanwezigheid van klachten en (vermoedelijke) oorzaak van de anemie;
• vermoeden van hemolytische anemie (anders dan dragerschap voor thalassemie of sikkelcelanemie) of maligne aandoening;
• uitblijven van herstel van de anemie ondanks adequate suppletietherapie bij ijzergebreksanemie of anemie ten gevolge van vitamine B ₁₂- of foliumzuurdeficiëntie;
• ‘anemie door een chronische ziekte’.

Verwijs naar een klinisch genetisch centrum voor verder onderzoek en begeleiding:

• indien naast de patiënt ook zijn/haar partner drager blijkt te zijn van thalassemie of sikkelcelanemie en er sprake is van kinderwens;
• indien beide ouders van de patiënt ook drager blijken te zijn van thalassemie of sikkelcelanemie en meer kinderen willen hebben.

Verwijs naar internist of gastro-enteroloog als bij een oudere patiënt met ijzergebreksanemie endoscopie geïndiceerd is ter uitsluiting van een maligniteit van het maagdarmkanaal, en de huisarts dit onderzoek niet in eigen beheer kan of wil laten uitvoeren.