Diepe veneuze trombose

Inhoudsopgave

Denk aan diepe veneuze trombose (DVT) bij een pijnlijk, gezwollen en/of rood (onder)been.
Denk aan een longembolie bij onbegrepen dyspnoe, tachypnoe, pijn vastzittend aan de ademhaling, onbegrepen hoest, hemoptoë.
DD bij beenklachten: artritis, spierscheur/spierhematoom, lymfangitis, trauma, tromboflebitis, cellulitis/erysipelas, lymfoedeem, (geruptureerde) bakercyste, posttrombotisch syndroom.
Schat bij een vermoeden van DVT het risico in met behulp van de eerstelijnsbeslisregel.

* Tel de punten op.
* Bij een score ≤ 3: verricht een D-dimeertest zelf of in het laboratorium (cito).
* Bij een score ≥ 4: geen D-dimeertest nodig
Item	Punten
1. Man	1
2. Gebruik orale anticonceptie	1
3. Aanwezigheid maligniteit	1
4. Operatie in de laatste maand	1
5. Afwezigheid van trauma dat zwelling in kuit verklaart	1
6. Uitgezette venen van het been	1
7. Verschil maximale kuitomvang > 3 cm	2

Score ≤ 3 én D-dimeertest negatief: DVT onwaarschijnlijk.
Score ≥ 4 óf D-dimeertest positief: mogelijk DVT; verwijs dezelfde dag voor compressie-echografie.
Een niet-comprimeerbare vene (positieve echo) wijst op DVT.
Positieve D-dimeertest en een negatieve echo: herhaal compressie-echografie na vijf à zeven dagen. Is de echo wederom negatief, dan is er geen sprake van DVT.

Ga na of er exclusiecriteria zijn voor thuisbehandeling van DVT onder supervisie van de huisarts.

Bespreek de oorzaak van DVT en de aanwezige risicofactoren; bepaal of er sprake is van idiopathische of secundaire DVT.
Ontraad oestrogeengebruik; stop het gebruik van orale anticonceptie direct na behandeling met cumarinederivaten.
Bij symptomen of klachten die wijzen op een recidief-DVT, longembolie of complicaties van de antistolling moet de patiënt contact opnemen.
Tijdens behandeling met laagmoleculairgewichtheparine (LMWH) en compressieve zwachtels mobiliseren.

Start bij oedeem met compressief zwachtelen (met korterekzwachtels) van het been; verwissel het verband bij fors oedeem tweemaal per week, bij afname van het oedeem eenmaal per week. Laat het verband dag en nacht zitten.
Laat therapeutisch elastische onderbeenkousen (klasse III) aanmeten zodra geen oedeem (meer) aanwezig is. De behandelduur is doorgaans twee jaar.

Start dezelfde dag met laagmoleculairgewichtheparine-injecties (LMWH) s.c. (zie tabel) en een oplaaddosis cumarinederivaat. Meld de patiënt aan bij de trombosedienst.
Continueer de LMWH ten minste vijf dagen. Staak de LMWH als de INR stabiel is en gedurende twee dagen > 2,0. De INR-streefwaarde is 2,5, met een therapeutische breedte van 2,0-3,5.
Bepaal de duur van de behandeling met cumarinederivaten:
- DVT en een tijdelijk aanwezige riscofactor: behandelingsduur drie maanden;
- idiopathische DVT: behandelingsduur zes maanden.
Let op: patiënten met een maligniteit worden gedurende zes maanden behandeld met alleen LMWH.

Tabel Eenmaal daags doseerbare LMWH bij de behandeling van DVT

* Bij gewicht >100 kg: raadpleeg het Farmacotherapeutisch Kompas.
Verwar niet de profylactische dosering met de therapeutische toediening.
Let op: zowel nadroparine als enoxaparine zijn leverbaar in twee verschillende sterkten.
Middel (sterkte)	Wegwerpspuit (IE)	Dosering/kg	Dosering per gewichtsklasse
nadroparine (19.000 IE/ml)	0,6 ml (11.400) 0,8 ml (15.200)	171 anti-Xa IE/kg		50-70 kg0,6 ml	> 70 kg0,8ml	*
nadroparine(9.500 IE/ml)	0,8 ml (7.600)	171 anti-Xa IE/kg	< 50 kg0,8ml
tinzaparine (20.000 IE/ml)	0,5 ml (10.000)0,7 ml (14.000)0,9 ml (18.000)	175 anti-Xa IE/kg	40-60 kg0,5 ml	60-80 kg0,7 ml	80-100 kg0,9 ml	*
enoxaparine (10.000 IE/ml)	0,6 ml (6.000)0,8 ml (8.000)1,0 ml (10.000)	150 anti-Xa IE/kg	< 50 kg0,6-0,8 ml	50-70 kg1,0 ml
enoxaparine (15.000 IE/ml)	0,6 ml (9.000)0,8 ml (12.000)1,0 ml (15.000)	150 anti-Xa IE/kg		50-70 kg0,6 ml	70-90 kg0,8 ml	> 90 kg1,0 ml*
dalteparine (25.000 IE/ml)	0,4 ml (10.000)0,5 ml (12.500)0,6 ml (15.000)0,72 ml (18.000)	200 anti- Xa IE/kg	< 55 kg0,4 ml	55-65 kg0,5 ml	65-85 kg0,6 ml	> 85 kg0,72 ml*

Controleer bij een patiënt na een week:

het been;
therapietrouw, complicaties van de antistolling, uitvoering van het zwachtelen en aanmeten van therapeutisch elastische kousen.

Instrueer de patiënt contact op te nemen bij symptomen of klachten die wijzen op een recidief-DVT, longembolie of complicaties van de antistolling.

Routineonderzoek naar trombofiliefactoren is niet geïndiceerd, behalve bij patiënten < 50 jaar met recidiverende idiopathische DVT en bij patiënten met verschillende familieleden in meer dan één generatie met DVT of longembolie.
Wees bij patiënten met DVT, vooral bij degenen zonder bekende risicofactor, in de eerste jaren daarna alert op aanwijzingen voor een onderliggende maligniteit.

Ontraad gebruik van de combinatiepil na behandeling van DVT of longembolie.
Geef reizigers (vooral bij vliegreizen) zonder bekende risicofactoren alleen preventieve adviezen: goed drinken, alcohol- en koffiegebruik beperken en elke twee à drie uur rekoefeningen van de kuitspieren doen en/of een stukje lopen.
Overweeg bij reizigers met een verhoogd risico op DVT of longembolie (zoals een doorgemaakte DVT of bij meer risicofactoren) die langer dan zes uur reizen tromboseprofylaxe in de vorm van een steunkous tot aan de knie (klasse II).
Overweeg tromboseprofylaxe bij bedlegerigheid in de thuissituatie.

Consulteer de internist of behandelend specialist bij:
- (sterk) vermoeden van DVT ondanks (herhaald) negatieve compressie-echografie;
- vermoeden van recidief-DVT in hetzelfde been (overleg over de diagnostiek;
- vermoeden van recidief-DVT onder adequaat ingestelde antistolling;
- eerste episode DVT bij bekende trombofilie (overleg over de duur van de behandeling);
- patiénten met een maligniteit en DVT (overleg over afstemming beleid).
Verwijs:
- patiënten met vermoeden van longembolie met spoed;
- zwangeren en patiënten in kraamperiode met DVT;
- patiënten met recidief-DVT (voor onderzoek naar onderliggende risicofactoren en vaststelling van de bahandelingsduur);
- jongeren en adolescenten met vermoeden van DVT of longembolie;
- patiënten met snel progressieve DVT, met sterke zwelling en bedreigde arteriële circulatie;
- patiënten met comorbiditeit waardoor risico op ernstige bloeding verhoogd is;
- patiënten met nierinsufficiëntie: creatinineklaring < 30 ml/min;
- patiënten met extreem overgewicht: BMI > 50 of gewicht > 150 kg;
- (psycho)sociale redenen waardoor thuisbehandeling niet mogelijk is.
Overweeg verwijzing voor nadere diagnostiek, waarbij de initiële therapie thuis is begonnen:
- bij patiënten < 50 jaar met recidiverende idiopathische logembolie/DVT;
- bij patiënten met verschillende familieleden in meer dan één generatie met DVT of longembolie.